撳針治療腦卒中后吞咽障礙效果的Meta分析

王錦蘋,劉詩穎,郭 薇,吳碧玉,2*

1.福建中醫藥大學護理學院,福建 361001;2.廈門市中醫院

腦卒中具有高發病率、高病死率、高致殘率的特征[1],國內外研究顯示,作為腦卒中病人最常見并發癥之一,吞咽障礙的發生率高達80%[2-3],其容易導致營養不良、吸入性肺炎、脫水等一系列并發癥,嚴重影響病人生活質量,增加腦卒中病人死亡率[4]。中醫撳針療法是將能長時間留針的特定針具固定于腧穴,產生持續刺激作用以治療疾病的方法[5],應用于腦卒中吞咽障礙病人,可擴張血管,改善腦部能量代謝,促進中樞神經系統功能恢復,進而促進病人吞咽功能的恢復[6]。目前,采用撳針療法治療腦卒中后吞咽障礙的研究頗多,但無相關系統評價,因此,本研究采用Meta分析來評價撳針治療腦卒中后吞咽障礙的臨床效果,旨在為臨床提供可靠的證據。

1 資料及方法

1.1 文獻篩選標準

1.1.1 納入標準

1)研究類型:撳針治療腦卒中后吞咽障礙的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)。2)研究對象:符合腦卒中診斷要點,或經CT/MRI證實為腦卒中,且存在吞咽障礙的病人。3)干預措施:對照組采用常規康復訓練等其他非撳針療法;試驗組在對照組的基礎上給予撳針治療。4)結局指標:總有效率、洼田飲水試驗(Water Swallowing Test,WST)分級、標準吞咽功能評估表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)分級、吞咽障礙特異性生活質量量表(Swallow Quality of Life Questionnaire,SWAL-QOL)評分。

1.1.2 排除標準

1)會議總結、動物實驗和綜述;2)重復出現的文獻;3)研究數據不全;4)低質量文獻。

1.2 檢索策略

采用主題詞和自由詞相結合的方式檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、萬方數據庫(WanFang Database)、中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)。檢索時限為各數據庫建庫至2023年3月31日。英文檢索詞為:intradermal needle、imbedding needle、intradermal acupuncture、dysphagia、swallowing disorders、deglutition disorders、oropharyngeal dysphagia、esophageal dysphagia、cerebral infarction、cerebrovascular accident、cerebrovascular disease、stroke、apoplexy、cerebral hemorrhage等;中文檢索詞為撳針、埋針、皮內針、吞咽、吞咽障礙、吞咽困難、中風、卒中、腦血管意外、腦血管疾病、腦出血、腦梗死等。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究者獨立完成文獻篩選,若遇到分歧則咨詢第3名研究者。納入研究的數據提取內容包括作者、發表時間、樣本量、療程、干預措施、結局指標等。

1.4 文獻質量評價

根據Cochrane系統評價手冊對納入的研究進行偏倚風險評估,并將納入文獻逐一進行“高風險”“不清楚”“低風險”的判定。完全符合上述標準其質量為A級;部分滿足的為B級;完全不滿足的為C級,予以排除。

1.5 統計學方法

使用RevMan 5.3軟件完成Meta分析。二分類變量使用比值比(odd ratio,OR)及其95%置信區間(confidence interval,CI)表示。連續性變量使用均方差(mean difference,MD)及95%CI表示。通過χ2檢驗和I2判斷異質性,若P>0.1,且I2≤50%,表示異質性可接受,選擇固定效應模型;反之,則表明存在明顯異質性,選擇隨機效應模型,并通過敏感性分析查找異質性來源。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

初步檢索獲得120篇文獻,通過NoteExpress軟件去重、閱讀標題和摘要初篩、閱讀全文復篩后,最終納入12篇文獻[7-18]。文獻篩選流程及結果見圖1。

經氧化處理后的廢水流入沉淀池B，加氫氧化鈉溶液使廢水的pH保持在11 ～ 12的范圍內，加氯化鈣溶液令磷酸根沉淀。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征(見表1)

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻質量評價

本研究納入的12項研究[7-18]質量等級均為B級,其中1項研究[9]按入院編號奇偶數分組(評為高風險),2項研究[10,16]采用了信封法,5項研究[8,11,13-14,18]采用隨機數字表法,其余僅描述“隨機”而未交代具體隨機方法;所有研究結果數據完整且均無報道盲法和其他偏倚。納入研究的方法學質量評價見圖2。

圖2 納入研究偏倚風險比例圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 總有效率

9項研究[8-10,12-15,17-18]報道了總有效率的情況,異質性分析結果表明,各研究間異質性可接受(P=0.98,I2=0%),故選擇固定效應模型進行Meta分析,試驗組總有效率明顯高于對照組[OR=4.29,95%CI(2.70,6.82),P<0.000 01],見圖3。

圖3 撳針治療腦卒中后吞咽障礙的總有效率比較的Meta分析森林圖

2.4.2 WST分級

6項研究[7-9,11,13,16]報道了WST分級情況,異質性分析結果表明,各研究間異質性較大(P<0.000 1,I2=82%),故選擇隨機效應模型進行Meta分析,試驗組WST分級情況優于對照組[MD=-0.63,95%CI(-0.84,-0.42),P<0.000 01],見圖4。

圖4 撳針治療腦卒中后吞咽障礙的WST分級比較的Meta分析森林圖

2.4.3 SSA評分

圖5 撳針治療腦卒中后吞咽障礙的SSA評分比較的Meta分析森林圖

2.4.4 SWAL-QOL評分

3項研究[8,10,16]報道了SWAL-QOL評分情況,異質性分析結果表明,各研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=94%),故選擇隨機效應模型進行Meta分析,試驗組SWAL-QOL評分情況優于對照組[MD=22.07,95%CI(2.93,41.20),P=0.02]。

2.4.5 敏感性分析

WST分級、SSA評分和SWAL-QOL評分3個結局指標的Meta分析存在較大異質性,因此進行敏感性分析。結果:1)WST分級,在剔除郭娜娜等[7]、陳曉旭等[13]研究后,4項研究間的異質性較低(P=0.67,I2=0%),故選擇固定效應模型分析,結果仍與原結論一致[MD=-0.59,95%CI(-0.72,-0.46),P<0.000 01],分析其異質性來源可能與療程、留針時間及評分具有主觀性有關;2)SSA評分,在剔除郭娜娜等[7]、孫云飛[8]研究后,2項研究間異質性可接受(P=0.63,I2=0%),選擇固定效應模型分析,結果仍與原結論一致[MD=-4.31,95%CI(-4.88,-3.75),P<0.000 01],其異質性原因不明;3)SWAL-QOL評分,在剔除王茸等[16]研究后,2項研究間異質性可接受(P=0.91,I2=0%),選擇固定效應模型分析,結果仍與原結論一致[MD=30.68,95%CI(22.37,38.98),P<0.000 01],異質性分析發現王茸等[16]研究評分標準明顯不同。以上敏感性分析結果提示Meta分析結果較穩定。

3 討論

3.1 撳針治療能有效改善腦卒中吞咽障礙病人的吞咽功能

吞咽障礙是指食物從口腔運送到胃的過程中出現的功能障礙,在腦卒中發病后,病人的皮質吞咽中樞被破壞,引起吞咽相關的中樞部位或神經損傷,因此,不能調節吞咽相關肌群,繼而發生吞咽障礙[19]。現有研究表明,針刺具有改善腦卒中吞咽障礙病人病變部位腦組織和神經纖維的營養、調節神經遞質紊亂和改善微循環等重要作用[20]。而撳針埋針是古代針刺法的現代發展,多個研究表明其能有效促進吞咽障礙病人吞咽功能的恢復[16,21]。本研究采用的總有效率、WST分級和SSA評分3個結局指標結果顯示,撳針治療能夠有效改善腦卒中吞咽障礙病人的吞咽功能。原因可能是:撳針治療能夠加強腦部血液循環,促進中樞神經系統功能恢復,進而促進吞咽反射的重建和吞咽功能的恢復[22-23],而局部撳針埋針治療,通過持續地刺激吞咽肌群的收縮,可有效改善咽喉及局部其他器官的血液循環[24],最終促進病人吞咽功能的恢復。

本Meta分析納入的文獻中穴位選擇上主要包括廉泉、旁廉泉、風池、合谷、頰車等穴位,這與龔筱茜[25]研究總結出的穴位結果類似。所納入研究在穴位選擇上以舌三針出現頻率最高,舌三針是靳瑞教授創立的靳三針,由廉泉穴和左右旁廉泉穴3穴組成,其周圍分布舌咽、迷走、舌下等神經,都與喉部肌肉運動關系密切。研究表明,刺激此穴位可促使大腦皮層或延髓吞咽中樞發出沖動,從而促進吞咽有關反射的再建立,最終使吞咽功能得以改善[26]。

3.2 撳針治療可提高腦卒中吞咽障礙病人的生活質量

吞咽障礙對病人生活質量的影響主要體現在喂養持續時間和進食恐懼等方面[27]。本研究的SWAL-QOL評分結果顯示,撳針治療在提高腦卒中吞咽障礙病人的生活質量方面效果更佳。張慧[15]對吞咽障礙病人實施撳針治療,與常規吞咽功能訓練相比,撳針治療不僅可以明顯地改善病人的吞咽障礙,還可以降低營養不良、肺部感染等不良反應的發生率。原因可能是:撳針操作簡便,可收獲良好的康復療效,而隨著吞咽功能的逐漸恢復促進了病人生理、心理和社會功能的康復,且撳針治療能長時間留針,既能增強療效也不會影響病人的日常生活,從而提高吞咽障礙病人的生活質量。同時,撳針刺激吞咽相關穴位,可有效調控膽堿能抗炎通路,促進抗炎活性物質釋放,進而抑制炎癥反應的發生,降低肺炎感染發生率[7]。因本研究所納入文獻有限,今后還需更多大樣本、高質量研究數據來進行驗證。

3.3 局限性

1)本研究所納入的研究缺乏外文文獻和大樣本研究。2)各研究的穴位選擇、留針時間、療程都不盡相同,且病人的病程或病情等可能也存在一定的差異。3)未繪制漏斗圖,無法判斷是否存在其他偏倚。4)病人吞咽功能的評估受主觀因素影響較大,結局指標所用的量表不盡相同可能導致數據間存在偏差。

4 小結

綜上所述,撳針治療可以有效改善腦卒中吞咽障礙病人的吞咽功能,提高病人的生活質量,且簡單易行、價格低廉、臨床實用性較強,適合推廣應用。鑒于本研究的局限性,今后可在規范化的療效評定標準和設計方案基礎上,開展高質量、大樣本、多中心的臨床RCT進一步驗證此結論。