耳穴貼壓聯合中藥內服治療失眠的Meta分析

邵 帥,謝 薇,向毅明,趙玲玲,周藝涵,羅麗媛,陳 麗,劉 興

1.貴州中醫藥大學護理學院,貴州 550002;2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院

失眠是最常見的精神障礙,其主要特征為難以入睡與維持睡眠困難,其發病原因復雜[1]。據報道,全球有27%～30%的人群遭受失眠的困擾,且其發病率呈明顯上升趨勢[2],因此,治療失眠以及改善睡眠質量已經成為人們需要重視的問題[3]。目前西醫治療失眠癥主要以藥物治療為主,其中臨床最常見的治療失眠的藥物有阿普唑侖、艾司唑侖等,雖然短期效果顯著,但易產生藥物依賴性及次日頭暈目眩、疲倦乏力、精神不振等副作用[4]。近年來,中醫藥治療失眠逐漸成為熱點,其中耳穴貼壓外治法聯合中藥內服臨床應用廣泛,耳穴貼壓療法治療失眠具有臨床療效明顯、安全性高、無副作用且深受病人喜愛等優勢[5]。隨著中藥治療失眠機制的深入研究,現中藥內服療法治療失眠臨床效果明顯,且與西醫藥物治療比較起到減毒增效的作用[6]。目前國內外雖有很多關于耳穴貼壓聯合中藥治療失眠療效的臨床研究報道,但多是單個研究,且沒有相關Meta分析類的文獻總結。因此,本研究旨在綜合多個臨床研究進行系統文獻回顧,明確耳穴貼壓聯合中藥與西醫藥物療法相比治療失眠的療效,從而為治療失眠提供指導。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)、維普數據庫(VIP)、MedLine、PubMed、the Cochrane Library關于耳穴貼壓聯合中藥治療失眠效果的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT),檢索時限為各數據庫建庫至2023年3月,并根據各數據庫調整檢索策略。采用自由詞、主題詞與全文檢索相結合的方式,中文關鍵詞為:耳穴/耳穴貼壓/耳穴壓豆/耳針/失眠/不寐/入睡困難/中藥/方劑/湯藥/RCT/隨機/隨機對照。英文關鍵詞為:ear acupuncture point/ear acupressure/ear acupressure bean/ear acupuncture/insomnia/difficulty sleeping/herbal medicine/formulas/talks/RCT/randomized/randomized controlled trial。以CNKI為例,檢索式為:(((((((主題%=“耳穴”OR題名%=“耳穴”)OR(主題%=“耳針”OR題名%=“耳針”))OR(主題%=“耳穴貼壓”OR題名%=“耳穴貼壓”))OR(主題%=“耳穴壓豆”OR題名%=“耳穴壓豆”))AND(((主題%=“失眠”OR題名%=“失眠”)OR(主題%=“不寐”OR題名%=“不寐”))OR(主題%=“入睡困難”OR題名%=“入睡困難”)))AND((全文=“RCT”)OR(全文=“隨機對照”))OR(全文=“隨機”)))AND(((全文=“中藥”)OR(全文=“方劑”))OR(全文=“湯藥”)))。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1)文獻為關于耳穴貼壓聯合中藥治療失眠相關的RCT。2)文獻的發表時間、語種、地區不作限定。3)研究對象為各類失眠病人,且要求文獻有明確報告的診斷標準。4)觀察組的干預措施為耳穴貼壓聯合中藥,對照組為單一西醫藥物治療或安慰劑治療。5)結局指標為治療有效率與匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)總分。

1.2.2 排除標準

1)不可獲取全文的文獻,重復發表的文獻,綜述類、個案報道或經驗總結類文獻。2)研究中缺乏對照組,非RCT。3)沒有準確提出失眠診斷的文獻。4)耳穴壓豆聯合中藥不是主要干預措施的文獻。5)對照組干預措施不是單一的西藥治療。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者獨立對文獻進行檢索并進行交叉審核,運用NoteExpress 3.5軟件篩選排除重復文獻,閱讀標題及摘要對文獻進行初步篩選,排除不符合要求文獻。提取最終符合標準的文獻,并將相關資料錄入Excel內。資料內容包括:一般資料(第一作者、發表年份、分組方式、樣本量、干預措施、療程)、觀察指標(總有效率及PSQI評分)、其他資料(有無不良反應、病例收集來源)。

1.4 結局指標

1)總有效率=(總例數-無效例數)/總例數,無效例數指在接受治療1個療程后,失眠沒有好轉的病人,即睡眠總時長低于6 h,睡眠質量低。2)PSQI[7]:用來評定病人的睡眠質量。量表內容分為19個自評條目和5個他評條目,總分為0～21分,得分越高,表明睡眠質量越差;得分越低,表明睡眠問題越少。

1.5 質量評價

根據Cochrane Handbook 5.1.0[8]質量評價標準對納入文獻進行質量評價。評價內容共包含7個條目。每個條目以“低風險”“不清楚”“高風險”進行評價。由2名研究者分別對每篇文獻每個條目進行評價,如果評價結果出現分歧,則與第3人商議解決。

1.6 統計學方法

采用RevMan 5.4進行統計分析。通過χ2檢驗和I2統計量判斷異質性,如納入研究間異質性可接受(I2<50%,P>0.1),則采用固定效應模型;如納入研究間異質性較大(I2≥50%,P<0.1),則采用隨機效應模型,并進行亞組分析或敏感性分析以確認異質性來源,計算各組、各亞組的合并效應量和95%置信區間(confidence interval,CI)。使用漏斗圖評價納入文獻的發表偏倚情況[9]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻2 646篇,經剔重、閱讀標題與摘要初篩、閱讀全文復篩,排除失眠診斷不明確、觀察組與對照組不符合標準、評價指標不符合標準文獻,最終納入10篇文獻[10-19],文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

病例來源包括醫院門診或住院部,共涉及797例研究對象,其中觀察組399例,對照組398例;納入研究的療程為20～30 d。觀察組采用耳穴貼壓聯合中藥,對照組采用西醫藥物或安慰劑療法,其中使用阿普唑侖5篇[10,12-13,18-19],艾司唑侖2篇[11,14],安慰劑、必要時用阿普唑侖2篇[16-17],地西泮1篇[15]。結局指標為總有效率與PSQI評分。10項研究中失眠診斷標準依據《中國成人失眠診斷與治療指南》[20]。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學質量評價

納入的10項研究中有7項研究[13-19]使用了隨機分組,3項研究[10-12]使用了隨機數字表法分組。有4項研究[10-13]設置了分配隱藏,評價為低風險,其余文獻均未報道。有3項研究[10-12]對參與人員和工作人員進行盲法,評價為不清楚,其余評價為高風險。對結果選擇性盲法的評價中均為不清楚;文獻中結果部分報道的結局指標與文獻方法部分擬定的結局指標完全一致,評價為低風險的8項研究,僅有2項研究[14-15]文獻方法部分未明確報道結果部分結局指標的計算方法,評價為不清楚,選擇性報道偏倚與其他偏倚評價為低風險。統計共納入10項研究,總評價60個條目,評價為低風險總計35個,不清楚28個,高風險7個。納入研究的方法學質量評價偏倚風險圖見圖2。

圖2 風險偏倚匯總

2.4 Meta分析結果

2.4.1 治療失眠有效率

10項研究[10-19]報道了耳穴貼壓聯合中藥治療失眠。異質性分析結果表明,各研究間異質性可接受(P=0.36,I2=9%),選擇固定效應模型進行合并Meta分析,結果顯示,觀察組較對照組治療失眠有效率更高[OR=4.36,95%CI(2.84,6.71),P<0.000 01]。見圖3。

圖3 兩組治療失眠有效率比較的Meta分析森林圖

2.4.2 PSQI評分

7項研究[10-13,16-17,19]報道了PSQI評分,異質性分析結果表明,各研究間異質性可接受(P=0.30,I2=18%),選擇固定效應模型進行合并。Meta分析結果顯示,觀察組PSQI評分低于對照組[MD=-2.02,95%CI(-2.39,-1.65),P<0.000 01],提示觀察組治療失眠的效果更好,見圖4。對PSQI評分進行亞組分型,依據對照組使用藥物不同分為安慰劑組與西醫藥物組進行比較。安慰劑組PSQI評分高于西醫藥物組,表明可能安慰劑組治療失眠的療效不如西醫藥物組[MD=-2.09,95%CI(-3.31,-0.87),P=0.000 8],見圖5。

圖4 兩組PSQI評分比較的Meta分析森林圖

圖5 兩組PSQI評分比較的Meta分析森林圖(亞組分析)

2.5 發表偏倚分析

本研究納入研究中全部采用了治療失眠有效率結局的指標,故用該指標繪制漏斗圖,結果顯示所納入的文獻總體在漏斗圖內,有1篇在漏斗圖線上,經檢查,風險偏倚為陳瑜[12]的研究。文獻總體分布在對稱線兩側較為對稱,文獻總體集中于漏斗圖上方,提示與文獻內樣本量大有關。總體考慮本研究納入的文獻發表性偏倚較小[21],見圖6。

圖6 失眠有效率漏斗圖

3 討論

西醫藥物治療失眠雖然有療效但是副作用大、長期服用依從性差、不易被病人和醫生接受,與之相比傳統中醫耳穴貼壓外治法聯合中藥內服法臨床應用廣泛,效果明顯,且無毒副作用[22]。但研究者大多局限于單個臨床研究,因此,本研究目的在于總結多個相關臨床研究,進行綜合匯總基于系統的文獻回顧。研究結果顯示:1)觀察組治療失眠的有效率高于對照組;2)觀察組PSQI評分低于對照組;3)在PSQI評分的亞組Meta分析中,安慰劑組PSQI評分高于耳穴貼壓聯合中藥內服組,但此結果可能受納入研究數量及質量的限制。

3.1 納入文獻的質量評價

本研究共納入10項病例對照研究總樣本量為797例(觀察組399例,對照組398例),發表年限為2012—2020年,3項研究[10-12]采用隨機數字表法分組,7項研究[13-19]采用隨機分組。根據Cochrane Handbook 5.1.0質量評價標準對納入的文獻進行質量評價,結果顯示,統計總評價60個條目,評價為低風險條目35個,不清楚28個,高風險7個,表明納入文獻總體質量一般,希望研究人員對病例分組情況描述更加詳細、明確。

3.2 耳穴貼壓聯合中藥治療失眠效果分析

圖3表明觀察組治療失眠有效率優于對照組[OR=4.36,95%CI(2.84,6.71)]。PSQI評分越低,表明失眠病人癥狀越輕;圖4表明觀察組治療失眠PSQI評分低于對照組[MD=-2.02,95%CI(-2.39,-1.65)]。

綜上所述,Meta分析結果表明,觀察組治療失眠效果優于對照組,中醫認為失眠的病因是由于思慮勞倦、陽不交陰導致的,因此,要調和陰陽,緩解疲勞來達到治療失眠的作用[23]。耳穴貼壓對失眠病人進行治療,是將王不留行籽貼壓于病人耳部穴位上,達到對穴位的刺激作用,起到疏通經絡、調節臟腑功能、運行氣血、緩解疲勞、調節陰陽的作用[24]。服用中藥作為治療手段,對提高睡眠質量療效明顯,較西藥具有安全、毒副作用小、療效理想、治標同治本的優勢[25]。故結合耳穴貼壓外治法及中藥內服法治療失眠為中醫學的優勢,值得在臨床上推廣應用。

4 小結

本研究結果顯示,與西醫藥物治療失眠相比,耳穴貼壓聯合中藥治療失眠是安全有效的,治療失眠有效率高、PSQI評分降低明顯,值得臨床進一步推廣,但受限于納入研究的數量及質量,上述結論可能存在一定的偏倚風險,因此,本研究結論需要更多高質量研究證據作為支撐。后期建議開展大樣本、多中心、高質量的耳穴貼壓聯合中藥的RCT來驗證有效性。