宮頸癌根治術(shù)后病人下肢淋巴水腫的預(yù)防與管理的最佳證據(jù)總結(jié)

陳 果,李 展,江佩雯,洪旖旎

廣州市第一人民醫(yī)院,廣東 510180

宮頸癌根治術(shù)適用于ⅠA1期伴淋巴血管間隙受侵、ⅠA2期到ⅡA1期、部分復(fù)發(fā)的宮頸癌病人。經(jīng)典的宮頸癌根治術(shù)要求切除病人整個(gè)子宮,并靠近盆側(cè)壁切斷主韌帶、宮骶韌帶、宮旁及陰道旁組織,于中外1/3處切斷圓韌帶,切除陰道上1/2,保留遠(yuǎn)端輸尿管的外側(cè)附著組織,清掃雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)[1]。由于手術(shù)會(huì)導(dǎo)致病人下肢淋巴回流受阻,有研究顯示宮頸癌根治術(shù)后5年內(nèi)病人出現(xiàn)中度以上淋巴水腫的比例高達(dá)25%,且難以隨時(shí)間改善,影響病人的日常生活能力。在聯(lián)合使用放化療等其他治療后,下肢淋巴水腫的癥狀可能會(huì)更嚴(yán)重[2-5]。下肢淋巴水腫是宮頸癌根治術(shù)后病人值得關(guān)注的、常見的、難治愈的并發(fā)癥,但至今淋巴水腫的相關(guān)研究仍主要局限在上肢淋巴水腫上。本研究旨在通過(guò)循證的方法總結(jié)宮頸癌根治術(shù)后病人下肢淋巴水腫預(yù)防與管理的最佳證據(jù),為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

按照證據(jù)金字塔“6S”模型,系統(tǒng)地檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、the Cochrane Library、MedLine、PubMed、EMbase、Web of Science、OVID、UpToDate、醫(yī)脈通、丁香園、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)、美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)(American Society of Clinical Oncology,ASCO)、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(European Society for Medical Oncology,ESMO)、淋巴水腫支持網(wǎng)絡(luò)(Lymphedema Support Network,LSN)、國(guó)際淋巴水腫網(wǎng)絡(luò)(National Lymphedema Network,NLN)、國(guó)際淋巴學(xué)會(huì)(International Society of Lymphology,ISL)。中文檢索詞為:宮頸癌根治術(shù)/根治性子宮切除術(shù)/廣泛性子宮切除術(shù)、淋巴功能障礙/淋巴水腫/下肢淋巴水腫/下肢腫脹/下肢橡皮腫/下肢水腫,英文檢索詞為:radical hysterectomy、lymphatic dysfunction/lymphedema/lower limb lymphedema/lower limb swelling/lower limb eraser/lower limb edema,檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年12月31日。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)內(nèi)容涉及下肢淋巴水腫的預(yù)防與管理;2)文獻(xiàn)類型為系統(tǒng)決策、指南及近5年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析/專家共識(shí);3)中英文文獻(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)無(wú)參考文獻(xiàn)的指南;2)由個(gè)人論著發(fā)表的指南;3)指南的臨床實(shí)踐與應(yīng)用;4)同一指南的舊版本;5)手稿、會(huì)議報(bào)告、報(bào)紙文章;6)無(wú)法獲取原文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究人員單獨(dú)完成,出現(xiàn)分歧意見時(shí),由第3名研究組成員共同參與討論。指南采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ》(AGREE Ⅱ)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、專家共識(shí)分別采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)論文真實(shí)性評(píng)價(jià)工具(2016)、JBI對(duì)意見和共識(shí)類文章的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具(2016)。臨床決策默認(rèn)為高級(jí)別證據(jù)。

1.4 證據(jù)提取及分級(jí)

提取納入文獻(xiàn)中與本研究相關(guān)的證據(jù),按JBI循證中心證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)提取后證據(jù)進(jìn)行分級(jí),并根據(jù)FAME結(jié)構(gòu)及JBI證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)劃分提取證據(jù)的推薦意見。證據(jù)提取及等級(jí)劃分由2名研究人員單獨(dú)完成后相互核對(duì),出現(xiàn)分歧意見時(shí),由研究組成員共同投票決定。

1.5 證據(jù)匯總

歸納提取出的證據(jù),當(dāng)證據(jù)結(jié)論相近時(shí),選用簡(jiǎn)潔、清晰的語(yǔ)言表達(dá);證據(jù)結(jié)論不一致時(shí),遵循高等級(jí)、高質(zhì)量、新發(fā)表的優(yōu)先原則處理。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征

初步檢索文獻(xiàn)共376篇,通過(guò)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),初篩標(biāo)題及摘要、復(fù)篩全文、追蹤相關(guān)文獻(xiàn)的步驟,最終納入符合條件的文獻(xiàn)8篇,其中臨床決策2篇[6-7]、指南2篇[8-9]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇[10]、專家共識(shí)3篇[11-13]。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 納入指南的評(píng)價(jià)結(jié)果

納入2篇指南,其中1篇[8]為A級(jí)推薦,1篇[9]為B級(jí)推薦,評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)結(jié)果

納入1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[10],根據(jù)JBI對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)工具(2016)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),除了條目11“提出的進(jìn)一步研究方向是否恰當(dāng)?”為“不適用”,其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,整體質(zhì)量較高,予以納入。

2.2.3 納入專家共識(shí)的評(píng)價(jià)結(jié)果

納入3篇專家共識(shí),其中2篇國(guó)內(nèi)專家共識(shí)[11,13],1篇來(lái)自ISL的專家共識(shí)[12],評(píng)價(jià)結(jié)果見表3,整體質(zhì)量較高,均予以納入。

表3 納入專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)提取及匯總

共提取宮頸癌根治術(shù)后下肢淋巴水腫的預(yù)防與管理的最佳證據(jù)23條,將其歸納為定義與分期、預(yù)防與監(jiān)測(cè)、評(píng)估、病人教育、保守治療、手術(shù)治療、隨訪7個(gè)方面,見表4。

表4 宮頸癌根治術(shù)后病人下肢淋巴水腫的預(yù)防與管理的最佳證據(jù)

3 討論

3.1 定義與分期

宮頸癌根治術(shù)后病人因手術(shù)原因會(huì)導(dǎo)致淋巴系統(tǒng)完整性受損,進(jìn)而易發(fā)生下肢淋巴水腫。病人在淋巴水腫初期可能僅有下肢腫脹感、沉重感,之后患肢逐步水腫、纖維化、脂肪沉積,皮膚感染可能反復(fù)發(fā)作,病人下肢行動(dòng)開始受限,機(jī)體功能下降[7,14]。正確的分期是確定淋巴水腫程度和治療方式的基礎(chǔ),通常習(xí)慣按ISL分期系統(tǒng),根據(jù)水腫患肢的柔軟度或硬度以及肢體抬高后的變化情況,將淋巴水腫分為0～Ⅲ期[6]。

3.2 預(yù)防與監(jiān)測(cè)

淋巴水腫一旦進(jìn)入晚期,保守治療將難以根治,對(duì)于宮頸癌根治術(shù)后病人而言,預(yù)防下肢淋巴水腫的發(fā)生、監(jiān)測(cè)與識(shí)別下肢淋巴水腫非常關(guān)鍵[11,15]。公認(rèn)的淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)因素有淋巴結(jié)清掃的數(shù)量、肥胖、感染等[16],因此,在預(yù)防淋巴水腫發(fā)生上,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)病人通過(guò)運(yùn)動(dòng)、合理飲食來(lái)控制體重;同時(shí),有研究開始探索通過(guò)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)來(lái)減少不必要的淋巴清掃,但該法在國(guó)內(nèi)尚未獲得實(shí)際的臨床應(yīng)用[17]。在淋巴水腫癥狀的監(jiān)測(cè)上,腿圍的基線測(cè)量及持續(xù)監(jiān)測(cè)有利于宮頸癌根治術(shù)后病人在低診斷閾值下(即非體重變化的情況下,肢體體積腫脹超過(guò)3%～5%)發(fā)現(xiàn)亞臨床水腫[12],因此,除了教會(huì)病人關(guān)注有無(wú)腫脹、麻木、疼痛等癥狀外,還應(yīng)教會(huì)病人簡(jiǎn)易的腿圍測(cè)量法。由于大部分病人并不重視淋巴水腫相關(guān)問(wèn)題[18],在圍術(shù)期醫(yī)護(hù)應(yīng)共同強(qiáng)調(diào)淋巴水腫癥狀監(jiān)測(cè)與及時(shí)就診的重要性。

3.3 評(píng)估

淋巴水腫的評(píng)估主要通過(guò)肢體體積和/或周徑的測(cè)量。容量置換法是測(cè)量肢體體積的金標(biāo)準(zhǔn),但測(cè)量過(guò)程相對(duì)復(fù)雜;目前使用最廣泛的方法是通過(guò)非彈性卷尺定點(diǎn)測(cè)量腿圍,簡(jiǎn)單的評(píng)估或根據(jù)截錐公式來(lái)計(jì)算下肢體積[19]。與基線對(duì)比,通常認(rèn)為體積增加5%～20%為輕度水腫,增加20%～40%為中度水腫,增加>40%為重度水腫[12]。若雙側(cè)肢體對(duì)比,一側(cè)肢體比對(duì)側(cè)體積大10%,或周徑大2 cm,提示有水腫發(fā)生[15,20]。還有一些方法可以在不進(jìn)行體積測(cè)量的情況下顯示水腫的存在,如組織介電常數(shù)、三維掃描和生物阻抗譜[9,12]。術(shù)后病人下肢腫脹還可能與下肢靜脈血栓、低蛋白血癥等有關(guān),影像學(xué)檢查有利于區(qū)分淋巴水腫和非淋巴水腫,可用的影像學(xué)檢查有超聲檢查、同位素淋巴顯像、淋巴管造影、紅外線熒光成像等[11-12]。

3.4 病人教育

良好的自我管理是預(yù)防和控制淋巴水腫的重要環(huán)節(jié)[21]。應(yīng)指導(dǎo)病人保持皮膚完整性,避免泡溫泉、洗桑拿、盆浴,避免暴露于過(guò)高或過(guò)低的溫度中。做好皮膚、指甲護(hù)理,每日用中性潔膚皂清潔皮膚,常規(guī)涂抹無(wú)香料的潤(rùn)膚霜或含水量少的保濕軟膏(避免在穿戴壓縮服前涂抹),外出時(shí)擦防曬霜、防蚊液等,避免蚊蟲叮咬、避免使用有香味的產(chǎn)品。及時(shí)修剪指甲,但不宜過(guò)短,進(jìn)行可能引起皮膚損傷的活動(dòng)時(shí)佩戴手套。避免對(duì)患肢實(shí)施可能造成感染的醫(yī)療操作,如靜脈穿刺。皮膚出現(xiàn)小傷口后,如紙張割傷或擦傷、刺傷、昆蟲叮咬或?qū)櫸镒斐傻膫?鼓勵(lì)病人使用潤(rùn)膚劑和局部用抗生素溶液。腿部腫脹時(shí),外出穿舒適與有支撐力的鞋。避免肢體受壓,如穿著緊身衣褲、蹺二郎腿。預(yù)防感染,積極處理皮膚問(wèn)題,如毛囊炎等[20]。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng),有研究認(rèn)為宮頸癌病人在術(shù)后積極開展下肢肢體的局部運(yùn)動(dòng)有益于預(yù)防下肢淋巴水腫[22],但運(yùn)動(dòng)形式和時(shí)間目前卻尚未統(tǒng)一[23],運(yùn)動(dòng)應(yīng)保持規(guī)律、循序漸進(jìn),爭(zhēng)取每周活動(dòng)150 min以上,日常的生活活動(dòng)(如步行、上樓梯等)可以作為基本的鍛煉,再考慮有氧、柔韌、抗阻力等運(yùn)動(dòng)。在進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)或患肢運(yùn)動(dòng)前,需經(jīng)淋巴水腫專業(yè)人士評(píng)估,評(píng)估因素包括3個(gè)月內(nèi)有無(wú)進(jìn)行淋巴水腫治療、近期有無(wú)明顯的肢體感染、四肢周長(zhǎng)變化、日常生活活動(dòng)能力[8]。

3.5 保守治療

淋巴水腫的治療方式以保守治療為主。CDT是綜合了皮膚護(hù)理、功能鍛煉、手法淋巴引流和壓力治療為一體的治療方式,被認(rèn)為是治療淋巴水腫的最佳實(shí)踐,分為治療階段和維持階段[20]。手法淋巴引流是一種淺表的按摩,可以教會(huì)病人或家屬自行開展。手法淋巴引流理想的壓力應(yīng)控制在30～45 mmHg,以促使淋巴管頻繁收縮,將淋巴液從充血區(qū)域吸出,流向附近功能正常的淋巴池[8,24]。壓力治療適用于輕度淋巴水腫或CDT后維持階段,需要專業(yè)人士評(píng)估病人的血管情況及耐受壓力后,選擇合適的加壓裝置并給予穿戴指導(dǎo)[20]。加壓裝置包括繃帶、彈力襪、非壓力性緊身彈力褲、間歇充氣氣壓泵[8-9],其中間歇充氣氣壓泵(intermittent pneumatic compression,IPC)是通過(guò)充氣和放氣向患肢施加壓力模擬手動(dòng)淋巴引流的。由于存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),在IPC治療后病人仍需穿著加壓服維持效果,同時(shí)IPC不適用于近端或局部腫瘤、心功能衰竭者[24]。

3.6 手術(shù)治療

手術(shù)干預(yù)對(duì)具有適應(yīng)證的下肢淋巴水腫病人是低風(fēng)險(xiǎn)且有效的。手術(shù)能改善病人的肢體體積、身體機(jī)能、日常活動(dòng)能力以及生活質(zhì)量,降低感染率。手術(shù)治療后,建議繼續(xù)保守治療,以獲得最佳結(jié)果[7]。

3.7 隨訪

確診的淋巴水腫被認(rèn)為是不可痊愈的,需要終身護(hù)理[12,21],持續(xù)隨訪和強(qiáng)化病人的護(hù)理理念十分重要[18]。淋巴水腫可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)心理問(wèn)題和生活質(zhì)量下降[6],而病人的生活質(zhì)量、心理狀態(tài)及得到的社會(huì)支持等又會(huì)反向影響其接受和維持淋巴水腫治療、護(hù)理及自我管理的依從性[12]。隨訪時(shí),除了常規(guī)對(duì)病人進(jìn)行功能狀態(tài)評(píng)估外,還應(yīng)篩查宮頸癌術(shù)后淋巴水腫病人是否存在焦慮、抑郁,同時(shí)可通過(guò)量表評(píng)估病人的生活質(zhì)量、自我效能感等,監(jiān)督和指導(dǎo)病人做好自我護(hù)理,提醒家屬給予病人多方面的支持,這不僅有助于判斷病人淋巴水腫的治療效果,還能早期識(shí)別和處理病人的消極狀態(tài)[12,25]。目前,電話隨訪、輕癥病人自主隨訪等便捷的隨訪模式變得越來(lái)越普遍[26],隨訪多模式化增加了為淋巴水腫病人提供頻繁的監(jiān)督和指導(dǎo)的可操作性,但目前在隨訪頻率和隨訪時(shí)長(zhǎng)上還沒(méi)有統(tǒng)一的意見[9]。

4 小結(jié)

本研究采用循證方法學(xué)總結(jié)了宮頸癌根治術(shù)后病人下肢淋巴水腫的預(yù)防與管理的最佳證據(jù)。由于缺少宮頸癌根治術(shù)后病人下肢淋巴水腫的原始研究,本研究所提取的最佳證據(jù)大部分來(lái)源于專家共識(shí),缺乏高質(zhì)量證據(jù)。臨床醫(yī)務(wù)人員可結(jié)合實(shí)際的臨床情景,從定義與分期、預(yù)防與監(jiān)測(cè)、評(píng)估、病人教育、保守治療、手術(shù)治療、隨訪等方面探索宮頸癌根治術(shù)后病人下肢淋巴水腫的管理方案。