社區輕度認知功能障礙病人運動干預的最佳證據總結

張洪霞,趙 越,喻行莉,游彤陽,程 捷,鄒玉婷,張代英*

1.西南醫科大學護理學院,四川 646000;2.西南醫科大學附屬醫院

癡呆已成為繼心腦血管疾病和惡性腫瘤之后威脅人類生命健康的第三大因素[1]。輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)是大腦正常衰老和癡呆之間的過渡階段,研究認為此階段是預防癡呆的最佳干預期[2]。我國MCI呈現出患病率高、就診率低、篩查率低、知曉率低的特點,常常導致病人病情延誤,錯過最佳干預時機[3]。MCI病人以家庭及社區作為主要生活場所,運動干預是延緩認知衰退、預防癡呆發生的重要措施[4]。目前關于MCI病人的運動干預研究多側重于運動方式對認知結局的改善[5],缺乏面向社區MCI病人規范、系統、可操作的運動指導方案。本研究基于循證總結社區MCI病人運動干預方案,為社區衛生工作者開展以運動干預作為延緩社區MCI病人認知衰退的輔助治療措施提供理論依據和方法指導。

1 資料與方法

1.1 問題確立

根據PIPOST模型[6],確定循證實踐問題。目標人群(population,P)為社區MCI病人;干預措施(intervention,I)為與MCI有關的運動干預方案;實施者(professional,P)為社區衛生工作者、家庭照顧者;結局(outcome,O)包括認知功能(整體認知、執行功能、記憶力)、身體情況、生活質量、跌倒、癡呆或阿爾茲海默病的發病率;應用場所(setting,S)為社區或居家;證據類型(type of evidence,T)包括指南、專家共識、證據總結、系統評價/Meta分析。

1.2 文獻檢索策略

根據“6S”金字塔證據模型,自上而下進行證據檢索。檢索的計算機決策系統包括BMJ Best Practice、UpToDate;指南網站包括蘇格蘭校際指南網(SIGN)、全球指南協作網(GIN)、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、美國臨床指南網(AHRQ)、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)、新西蘭指南協作組網站(NZGG)、醫脈通;循證數據庫包括the Cochrane Library、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joana Briggs Institute,JBI)循證衛生保健中心數據庫;原始研究數據庫包括PubMed、EMbase、Web of Science、中國知網(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed);專業數據庫包括國際阿爾茨海默病協會網站。中文檢索詞為輕度認知功能障礙、運動、運動干預,英文檢索詞為:mild cognitive impairment、exercise、exercise intervention,檢索時限為建庫至2023年4月30日,中英文檢索策略如下。

以CNKI為例,中文檢索策略為:

#1 輕度認知功能障礙 OR MCI OR 認知障礙 OR 癡呆 OR 阿爾海默病 OR 阿爾茨海默病OR 認知癥 OR 認知減退 OR 認知衰退 OR 認知下降

#2 運動 OR 運動干預 OR 有氧運動 OR 抗阻運動 OR 非藥物干預 OR 八段錦 OR 舞蹈 OR 氣功

#3 指南OR 臨床實踐指南 OR 指引 OR 專家共識 OR 常規OR 推薦 OR 證據總結 OR系統評價 OR Meta 分析

#4 #1 AND #2 AND #3

以PubMed為例,英文檢索策略為:

#1 mild cognitive impairment OR MCI OR dementia OR Alzheimer′s disease OR cognitive disorder OR cognitive impairment OR cognitive decline

#2 exercise OR exercise intervention OR aerobic exercise OR resistance exercise OR non-drug intervention OR Ba Duan Jin OR dance OR Qigong

#3 guideline OR clinical practice guideline OR expert consensus OR routine OR recommendation OR evidence summary OR systematic review OR Meta-analysis

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文獻納入和排除標準

納入標準:1)研究對象為社區MCI病人;2)研究內容涉及MCI病人運動干預相關內容;3)研究類型為指南、專家共識、證據總結、系統評價/Meta分析。排除標準:1)干預方式含有非運動干預的混雜因素(如認知干預、音樂治療、物理療法、心理干預、藥物治療等);2)未報道具體的干預方式、時間、頻率、強度;3)住院病人、急危重癥病人;4)無法獲取全文。

1.4 文獻質量評價標準

指南采用臨床指南研究與評價系統 Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ)[7]進行質量評價。AGREE Ⅱ包含范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性、獨立性6個維度,共23個條目,每個條目賦1～7分(完全不符合～完全符合),各維度得分用標準化百分比表示,標準化百分比得分越高指南質量越高。專家共識采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家共識評價標準(2016)[8]進行質量評價;證據總結追溯納入原始文獻類型,選取相應的評價標準進行評價;系統評價采用AMSTAR 2(A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews,AMSTAR 2)[9]進行質量評價。

1.5 文獻質量評價過程

文獻質量評價在高級別循證證據優先、高質量文獻優先、最新發表文獻優先的原則下,由2名經過循證護理學培訓的研究人員獨立完成,若評價意見出現分歧時,由循證專業人員進行裁定。

1.6 證據匯總與分級

2名研究人員獨立提取納入文獻信息,內容包括作者、發表年份、文獻來源、文獻性質、文獻主題、研究對象、對照、結局指標、運動原則、開展形式、運動風險評估、運動方式、運動時間、運動頻率、運動強度、運動總量、運動進階、效果評價與監測、注意事項。采用澳大利亞JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)[10]對納入的證據進行級別劃分和強度推薦,根據研究設計類型的不同,將證據等級從最高級別到最低級別依次劃分為1～5級。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻1 651篇,去除重復文獻后獲得871篇,閱讀題目和摘要后獲得132篇,閱讀全文后最終納入文獻18篇,包括2篇指南[11-12],4篇專家共識[13-16],1篇證據總結[17],11篇系統評價[18-28],文獻檢索流程及結果見圖1。

圖1 文獻檢索流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

表1 納入文獻的基本特征

2.3 文獻質量評價結果

2.3.1 指南的質量評價結果

本研究共納入2篇指南[11-12],1篇來源于萬方數據庫[11],1篇來源于GIN[12]。指南質量評價結果見表2。

2.3.2 專家共識的質量評價結果

本研究共納入4篇專家共識[13-16],2篇來源于CNKI[13-14],1篇來源于萬方數據庫[15],1篇來源于PubMed[16]。中國老年保健醫學研究會老齡健康服務與標準化分會[14]1篇專家共識條目2“觀點是否來源于該領域中有影響力的專家”評價結果為“不清楚”,其余條目評價結果均為“是”;剩余3篇專家共識各條目評價結果均為“是”,整體質量較高,準予納入。

2.3.3 證據總結的質量評價結果

本研究共納入證據總結1篇[17],來源于SinoMed,質量評價等級較高,準予納入。

2.3.4 系統評價的質量評價結果

本研究共納入系統評價11篇[18-28],2篇來源于CNKI[18-19]、9篇來源于PubMed[20-28]。其中4篇證據質量等級為高級,7篇證據質量等級為中級,予以納入。

2.4 最佳證據總結

通過提取與匯總,最終從運動原則、開展形式、運動風險評估、運動方式、運動時間頻率及強度、運動總量、運動進階、效果評價與監測、注意事項9個方面形成23條證據,見表3。

表3 社區MCI病人運動干預的最佳證據總結

3 討論

3.1 證據匯總過程科學、嚴謹

本研究嚴格按照循證方法學步驟,通過PIPOST模型構建循證問題,根據“6S”金字塔證據模型,自上而下檢索計算機決策系統、指南網站、循證數據庫、原始研究數據庫、專業數據庫中相關文獻,確保證據檢索科學全面。文獻篩選遵循PICO原則所確立的納入和排除標準,使用文獻檢索流程圖詳細記錄篩選過程,納入文獻均為近5年發表。文獻質量評價由2名經過循證護理學培訓的研究人員采取AGREE Ⅱ[7]、澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家共識評價標準(2016)[8]、AMSTAR 2[9]分別對指南、專家共識、系統評價進行獨立評價,證據總結追溯其原始文獻類型并進行相應的方法學質量評價,當評價意見出現分歧時,由循證專業人員進行裁定,質量評價方法科學,過程嚴謹。證據匯總采用列表法呈現出每條證據內容、出處、源頭、等級,由2名研究者共同提取主題匯總證據,匯總內容詳盡透明。

本證據總結尚存一定局限性。Lamb等[29]的研究表明中度到高強度的運動訓練甚至可能加劇社區癡呆病人認知能力下降;但李平平等[18]的研究認為中等強度的有氧運動可改善MCI病人認知功能。明確適宜運動的病人類型是開展運動干預的先決條件,而認知功能是一個動態變化的過程,界定認知損害發生發展程度,目前尚缺乏統一的判定標準。

3.2 運動是改善社區MCI病人認知功能的有效方式

運動對認知功能和大腦的整體可塑性具有積極影響,在預防認知功能下降和改善日常生活能力方面的作用尤為明顯[30]。運動主要通過調節胰島素樣生長因子-1(IGF-1)和腦源性神經營養因子(BDNF)介導認知改善,涉及整體認知、執行功能、記憶力等認知領域[31]。有氧運動和中國傳統運動可提升海馬體和外周血中BDNF水平,誘導神經發生,增加突觸可塑性,改善依賴于海馬的空間學習和記憶力[28]。抗阻運動可增加血液中IGF-1的水平,調節白介素-6(IL-6)、白介素-1β(IL-1β)等炎癥細胞因子的釋放,對認知功能產生有益影響。此外,抗阻運動可通過改善肌肉力量促進鳶尾素的釋放,從而提高IGF-1和BDNF的水平,緩解氧化應激,促進神經發生,對整體認知、執行功能、記憶力和認知相關結局(日常生活能力、精神癥狀)具有明顯益處[31]。多成分運動可產生多個運動成分互補的神經心理學機制預防整體認知和執行功能下降,被作為MCI病人最有效的運動干預方案[25]。

3.3 選取個性化的運動方式,提升社區MCI病人的運動依從性

運動鍛煉簡單易學、經濟實用,適合在社區或家庭推廣與運用,但MCI病人運動程度降低、運動自我效能低下的現狀嚴重阻礙社區運動干預工作的開展[32]。多成分運動可通過增強心肺耐力、關節柔韌性、肌肉力量、運動協調能力等全面提升MCI病人的運動程度[33]。本研究證據總結建議社區MCI病人采取以有氧運動為主,聯合抗阻運動、平衡運動、柔韌訓練的多成分運動方案,改善MCI病人整體健康的同時逐步提升認知水平。然而,多成分運動或可增加干預實施的復雜程度,削減單個成分運動干預的效應大小[28]。MCI病人運動自我效能降低,運動參與度不高,更傾向于集體運動[34]。因此,建議選取大眾所接受的團體步行、廣場舞等集體運動方式,既提升MCI病人運動的內源性動力,又滿足運動的社交屬性,促進病人積極有序的參與運動。但集體運動對社區體育資源配置、運動環境安全、病人身體素質有一定要求[19]。相比較而言,室內運動、居家運動安全性高,可接受性強,更適用于認知功能較低、缺乏信心的病人[27]。研究表明,中等強度的運動更有利于堅持,選取具有認知吸引力的運動方式,積極進行運動效果評估,讓病人切身感受到運動益處,都有助于提升社區MCI病人的運動依從性[23]。

3.4 證據實施應立足于社區現況,綜合考量城鄉發展、經濟差異、教育背景

社區是MCI病人的高頻生活圈,且病人的身體素質、經濟狀況、教育背景等具有差異性[35],因此,在證據實施過程中,應立足于社區現況,從社區體育資源配置、MCI病人體育消費觀念等實際情況出發,選取易于大眾接受、經濟便捷的運動方式,在經濟水平較高的社區可采取虛擬現實技術、可穿戴設備,結合計算機、新媒體等跨學科融合手段輔助運動干預[21]。未來研究應重點關注MCI病人體育需求、認知水平在城鎮社區和農村社區之間的差異,因地制宜開展運動鍛煉計劃,逐步改善社區MCI病人認知功能;社區MCI病人教育水平與參與運動鍛煉的積極性直接相關[26],進一步對不同教育水平的MCI病人采取針對性的運動干預方式,按需開展整體、分級、分段的運動訓練,循序漸進發揮運動作用。

4 小結

本研究遵循運動處方制定的基本原則,聚焦于社區MCI病人運動干預,立足于社區體育資源配置,兼顧病人身體素質、興趣愛好,從運動原則、開展形式、運動風險評估、運動方式、運動時間頻率及強度、運動總量、運動進階、效果評價與監測、注意事項9個方面匯總了社區MCI病人運動干預的最佳證據,為社區工作者指導病人進行規范化運動鍛煉提供循證依據。在證據轉化實施過程中,應立足于社區現況,考慮證據的可行性、適宜性,綜合考量城鄉發展、經濟差異、教育背景,動態調整運動方案,達到運動風險最小化及認知受益最大化。