重癥病人ICU后綜合征的概念分析

李 真,霍曉鵬,李尊柱,羅紅波,孫建華,劉金榜,楊承武,畢昊宇

中國醫學科學院北京協和醫院,北京 100730

近年來,隨著全球人口老齡化和生命支持技術的不斷發展進步,越來越多的危重癥病人在重癥監護室(intensive care unit,ICU)接受治療并存活。雖然病人從重癥疾病中幸存下來,但在數周、數月甚至數年內仍存在不同程度的功能障礙[1-2]。ICU后綜合征(post-intensive care syndrome,PICS)是病人在ICU后出院后持續存在的生理、認知和/或心理方面的意外新發或惡化功能障礙。由于研究人群、隨訪期和評估損傷方法的差異,PICS的發病率在不同文獻中差異很大[3-4],估計超過50%的病人在轉出ICU后1年內存在PICS的某一種或多種癥狀[5-6]。PICS明顯影響病人的生活質量、生存率等預后結局,并消耗大量醫療資源。PICS的有效防控成為健康和公共衛生領域的新興話題,并成為醫護人員關注的焦點。概念是人類思維最基本的組成單位,是進行學術研究的必要前提,模糊不清的概念容易造成認知偏差,阻礙護理實踐和學術研究的發展。目前,國內外學者對于重癥病人PICS的概念尚未達成共識,限制了進一步深入研究。本研究旨在對成人重癥病人PICS進行概念分析,明確其屬性及前因后果,區分與之相近的概念,以期為全面理解重癥病人PICS及制定針對性評估工具和干預提供借鑒。

1 研究方法

1.1 文獻檢索策略

檢索數據庫包括中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻服務系統、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL等數據庫,檢索詞為:“ICU后綜合征”“重癥監護后綜合征”“post-ICU syndrome”“post intensive care syndrome”“PICS”,采用主題詞與自由詞結合的方式進行檢索。為防止遺漏,本研究同時手工檢索了相關的參考引文和中英文書籍。檢索時限為建庫至2023年5月1日。

1.2 文獻篩選標準

納入標準:1)研究對象為成人重癥病人;2)以PICS為主要研究內容(關注PICS的2個或多個要素);3)涉及PICS的定義、測量工具、前因后果、影響因素、結局指標、干預措施等內容;4)語言為中文和英文。排除標準:1)僅關注PICS的某個要素(如認知障礙);2)重復發表或無法獲取全文者。共檢索文獻782篇,經篩選后最終獲得63篇文獻,包括15篇中文文獻和48篇英文文獻。

1.3 文獻分析

采用Rodgers[7]的演化概念分析法檢查概念的結構和功能,該方法是目前國際上最常用、最簡便、最易理解的概念分析方法之一,包括:1)確定感興趣的概念并進行命名,即重癥病人PICS;2)識別替代術語和PICS的相關用法;3)確定并選擇適當的領域進行數據收集;4)確定PICS的屬性;5)確定PICS的前因和后果;6)識別與PICS相關的概念;7)構建PICS的典型范例。概念分析過程中詳細閱讀文獻,不斷標記短語,反思、提煉、修正和精煉,直到概念特征清晰。本研究資料收集與分析工作由2名研究人員獨立完成,意見不一致時由第3名研究人員進行綜合判定。

2 結果

2.1 PICS概念的起源與演化

為了提高危重疾病對病人功能障礙的認識,2010年,美國重癥監護醫學學會(Society of Critical Care Medicine,SCCM)召開了利益相關者會議,建議使用術語“重癥監護后綜合征”來描述這些功能障礙[8]。2012年,美國SCCM舉行了第2次利益相關者會議,邀請了專業組織、衛生系統、病人權益倡導者以及在ICU病人照護方面富有經驗的專業人員的代表,與會者提出PICS是危重疾病后出現的身體、認知或心理健康狀況新的或惡化的損害,并在急性護理住院后持續存在。為了改善長期結局,與會者指出在危重疾病和康復連續體的護理環境過渡期間,需要系統地識別與PICS相關的心理健康、認知和/或身體損傷[9]。2019年5月21日,SCCM再次召開共識會議,明確了PICS的篩查對象、篩查工具和篩查時機,便于為臨床醫務工作者提供可操作的建議[10]。2021年,Yuan等[11]對PICS的概念進行了分析,指出在PICS的概念中,除了病人的生理、心理和認知功能障礙之外,還應包括病人的社會功能障礙,進一步拓寬了研究者對PICS的認知。

2.2 PICS的概念屬性

2.2.1 生理功能障礙

生理功能障礙表現為ICU獲得性肌肉無力、疲乏、肺功能受損、疼痛、睡眠障礙、日常生活能力減弱等不同方面[12-13]。在PICS涉及的不同功能障礙中,生理功能障礙往往最早出現且發生率相對較高[14]。

2.2.2 心理功能障礙

PICS病人最常見的心理障礙包括焦慮、抑郁、創傷后應激障礙、沮喪、失望等,心理功能障礙的發病率為13%～60%[11],病人對ICU經歷的消極印象以及日常生活能力受損等均可能會給病人心理帶來諸多不利影響[12]。

2.2.3 認知功能障礙

認知障礙包括記憶、執行功能、語言、注意力和視覺空間能力受損。相關研究發現, ICU轉出病人認知障礙的發生率較高。許多病人報告難以回憶起他們的ICU經歷,難以表達自己的感受并專注于日常任務[12,15]。

2.2.4 社會功能障礙

社會功能障礙主要是指病人社會重建失敗,包括人際關系障礙、個人身份和觀點改變以及其他社會問題,如失業等[11,16]。西班牙一項對入住ICU的新型冠狀病毒感染病人的調查顯示,出院后3個月仍有37%的病人未能返回正常的工作崗位[17]。

2.2.5 新發或加重的多維功能障礙

PICS的另一個屬性是新發或惡化的多維功能障礙。這些功能障礙與入住ICU相關,研究顯示,多數危重疾病幸存者都存在神經心理或生理功能障礙,并且這些障礙是新出現或在之前存在的功能障礙基礎上進一步惡化[18-19]。

2.2.6 轉出ICU后持續存在

PICS的癥狀在病人危重癥后開始,從ICU轉出后持續存在,可持續數周、數月甚至數年[19]。國外一系列縱向隊列研究均提示證明了PICS癥狀隨著時間的推移而持續存在[20-21]。

2.3 PICS前因

2.3.1 ICU相關因素

ICU特異性治療是PICS發生的關鍵因素。既往研究顯示,機械通氣、鎮靜鎮痛、臥床制動、肢體約束、應用神經肌肉阻斷劑和糖皮質激素等ICU相關的治療因素與PICS的形成和發展密切相關[22]。留置尿管、胃管、動脈和中心導管等侵入性治療可能會加重病人的生理和心理應激反應,增加病人焦慮、抑郁等負面情緒[23]。ICU病房的噪聲和光線刺激、病人無法表達和交流等,均可加重病人的壓力體驗,增加PICS的發生風險。

2.3.2 個體特征

與PICS相關的個體特征主要是病人在此次入院前即存在的因素,如病人的人口統計學特征、社會經濟地位和生活方式等。研究識別的個體特征包括病人性別、年齡、文化程度、酗酒和人格特征等因素[4,24]。有研究報道,與年輕人相比,老年人的PICS發病率更高,并且擁有更高的教育水平可能是PICS的保護性因素[20]。

2.3.3 疾病因素

病人自身的疾病因素(包括疾病類型、疾病數量、疾病嚴重程度、是否接受手術干預等)是PICS的重要危險因素。研究顯示,病人自身的重癥疾病狀況(如膿毒癥、呼吸衰竭)及預先存在的認知障礙、焦慮、衰弱等均與PICS發生率增高相關[20]。此外,病人住院期間存在的譫妄、疼痛、低氧血癥、低血糖/高血糖、急性呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭等,也已被確定為危重疾病后持續性生理和認知功能障礙的可能危險因素[18]。

2.4 PICS后果

2.4.1 對病人的影響

PICS可對病人產生積極和消極影響,一項綜合研究結果顯示,PICS的積極后果是病人應對過程有助于病人盡快恢復正常狀況。部分病人還可充當倡導者,以幫助和支持其他轉出ICU的病人[25]。另一方面,由于健康相關問題出現,病人的日常生活能力也受到極大影響。在存在PICS的病人中,與健康相關的生活質量通常下降[26]。此外,PICS病人的死亡率往往更高[27],尤其是存在生理和認知功能障礙的病人。

2.4.2 對照顧者的影響

PICS同樣會對病人照顧者產生一系列負面影響,病人的照顧者可能會出現家庭ICU后綜合征(post-intensive care syndrome family,PICS-F)[28]。PICS病人的照顧者不僅會承受過重的壓力和負擔,同樣也會對病人照顧者產生長期巨大的社會經濟影響,病人及其家庭成員往往無法恢復充分就業。一項針對英國ICU幸存者的研究發現,ICU住院和康復對家庭收入產生了較大的負面影響[29]。

2.5 相關概念辨析

在相關研究中,需要注意區別的類似易混淆的概念包括ICU綜合征、PICS家庭和兒童PICS,區別如下:1)ICU綜合征是指病人在ICU監護過程中出現的一類以精神障礙為主要表現的異常情況[30],而PICS是病人轉出ICU后出現。兩者出現的時機以及主要表現存在差異。2)除了重癥病人可能出現PICS外,提供所需護理和支持的家人和親人(照顧者)也可能出現一些與PICS相同的功能障礙,這些癥狀稱之為PICS-F[28]。3)兒童重癥病人也可能出現PICS,稱之為兒童PICS(post intensive care syndrome in pediatrics,PICS-P)[31],除了生理、心理、認知和社會功能障礙以外,更加強調病人基線狀態、器官系統成熟、心理社會發展、家庭相互依賴和健康恢復軌跡的重要性。

2.6 PICS測量工具

及早發現并對PICS進行干預尤為重要,而有效、可靠、便于使用的評估工具是早期發現和評價干預效果的基礎。對PICS的測量包括2種不同方式,即多個普適性工具分別對每個功能障礙進行評估和使用特異性測量工具進行評估[32]。

2.6.1 普適性測量工具

美國SCCM推薦了一系列測量工具在病人轉出ICU后2～4周內開始進行連續評估[10]。1)生理領域:6 min步行試驗、歐洲5維5級健康量表(EuroQol-5D-5L)量表;2)心理領域:醫院焦慮和抑郁量表,事件量表的影響修訂版(創傷后應激障礙);3)認知領域:蒙特利爾認知評估測試。上述測量工具存在的不足可能給病人和臨床醫生帶來了沉重的負擔,管理、完成和評分非常耗時,并且沒有研究顯示何種工具更為適宜PICS的不同領域[33]。針對這一問題,Chu等[32]還提出了一套PICS的評估工具和流程,包括2步篩查,第1步相對較為簡單,容易被不同行業的醫療保健專業人員所掌握和應用。如果顯示有異常,可由專業的醫務人員進行擴展第2步評估。

2.6.2 特異性測量工具

為了解決多個工具評估的問題,國內外學者也研發了一系列評估PICS的綜合評估。2014年,國外學者研發的健康老齡化腦保健監測問卷[34],相關研究顯示該工具能夠較好地評價ICU病人的PICS相關癥狀[35]。Jeong等[36]開發了PICS測量問卷,孫婷婷等[37]將其漢化,結果顯示,該量表在我國文化背景下具有良好的信效度。敖漫[38]也編制了符合我國國情的PICS評估量表。

2.7 典型案例分析

通過對典型案例的分析,以便更好地理解、識別重癥病人PICS的概念內涵。

案例:張某,男,67歲,既往體健,因重癥肺炎合并呼吸衰竭收入ICU病房,接受鎮靜鎮痛、機械通氣和抗感染治療。感染控制好轉后停止使用鎮靜鎮痛劑,病人逐漸恢復意識,通過自主呼吸試驗后,病人停止機械通氣,拔除氣管插管,隨后接受高流量、面罩和鼻導管吸氧。2周后從ICU轉出至普通病房。在病房中,護士觀察到病人主訴疲乏無力,無法獨立進食和穿衣,晚上難以入睡,并頻繁早醒。交班時與病人交談,病人無法準確回答當前的日期和地點。如果見不到家人,病人就變得焦慮和煩躁不安。在普通病房入住2周后,張某出院回家,在出院后,張某仍然難以獨自行走和如廁,通常需要家人協助完成。并且主訴疲倦、輕微咳嗽,注意力難以集中,并變得十分健忘,住院前還定期與退休后的朋友見面及打乒乓球,自從住院后,他很少出來看朋友,并不愿意繼續回憶自己此次住院治療的負面感受,這些經歷會讓他感到更加焦慮和不安。

案例分析:張某的表現符合PICS的典型特征,即存在日常生活能力受損、疲乏、睡眠障礙等生理功能障礙,記憶障礙、注意力不集中等認知功能障礙,焦慮、煩躁等心理功能障礙,社會重建失敗等社會功能障礙,上述障礙是在ICU入住后新發生,并且在轉出ICU甚至出院后持續存在。

3 小結

PICS可能給病人、照顧者和社會帶來一系列影響,是目前重癥護理和康復領域關注的熱點問題。本研究以Rodgers的演化概念分析法為研究框架,通過系統的檢索、分析和總結證據,對PICS的概念進行了深入分析,以厘清概念內涵,促進相關的護理研究和護理實踐,為進一步發展適用于我國重癥病人的PICS干預方案提供參考和借鑒。同時,未來要構建并驗證適合我國重癥病人PICS的評價工具,并深入挖掘相關的風險因素,以評價我國重癥病人PICS發生的現狀水平,并進一步建立和驗證針對性干預策略的有效性,從而幫助ICU病人盡快康復,提升病人生活質量并改善健康結局。