逆損傷機制復位鋼板內固定治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折

陳金飛,吳黎明,俞鵬飛,戴鋒,俞振翰

(南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院,江蘇 蘇州 215009)

脛骨平臺骨折是臨床上常見的骨折之一[1],其中SchatzkerⅣ型較多見[2]。SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折多為膝關節屈曲內旋內翻狀態下受到高能量暴力損傷所致,表現為脛骨內側平臺劈裂、塌陷,且常合并膝關節脫位。損傷后若未能及時進行脫水、消腫、制動處理,未把握正確的手術時機,或未恢復關節面的平整,易出現切口感染、關節疼痛及創傷性關節炎等嚴重并發癥[3]。因此,早期積極有效的干預及術中對骨折的良好復位固定對SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折的預后具有重要意義。對膝關節脫位和脛骨平臺后內側骨折塊的復位,一直是治療此類損傷的手術操作中的難點。臨床上常用的復位方法是由助手牽引,術者推擠或鉗夾后內側骨折塊進行復位,但常出現復位不良、脛骨平臺增寬等情況,甚至無法復位脫位的膝關節。為探索治療SchatzkerⅣ脛骨平臺骨折的更好的方法,2019年1月至2021年6月,我們采用逆損傷機制復位鋼板內固定治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折患者36例,并對其臨床療效和安全性進行了觀察,現報告如下。

1 臨床資料

脛骨平臺骨折患者36例,均為南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院住院患者。男11例,女25例;年齡30～69歲,中位數54歲;左膝22例,右膝14例;均為閉合性骨折;均符合SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折分型標準[4]。均未合并神經、血管損傷,無張力性水皰。致傷原因:交通事故傷27例,摔傷9例。受傷至手術時間2～10 d,中位數4 d。

2 方 法

2.1 術前處理方法行膝關節CT平掃和三維重建檢查,明確損傷類型。跟骨結節牽引,冰硝散(芒硝1000 g、冰片10 g)中藥封包持續外敷。常規消腫止痛藥物治療:甘油果糖氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注,每日1次;塞來昔布膠囊(西樂葆)0.2 g口服,每日2次;邁之靈片300 mg口服,每日2次。待患肢腫脹明顯消除,局部皮膚出現輕度褶皺時進行手術。

2.2 手術方法采用椎管內麻醉,患者仰臥位,常規消毒鋪巾,切口周圍貼碘薄膜,患肢大腿根部上充氣止血帶,壓力值為45 kPa,持續時間90 min。先取膝關節前外側斜弧形切口,沿脛骨棘外側約1 cm處向近端經過Gerdy結節切向股骨外側髁。顯露脛骨平臺外側髁,打開冠狀韌帶,顯露、清理膝關節外側間隙,在持續牽引下用大血管鉗撬撥、復位嵌入骨折斷端的股骨外側髁,掏出嵌入骨折斷端的外側半月板。然后逆損傷機制復位脫位的膝關節和脛骨平臺后內側骨折塊:第一步,拔伸牽引、欲合先離。一名助手握住患肢股骨髁處,一名助手握住患肢小腿,膝關節伸直位持續牽引1～3 min。第二步,外旋外翻、以子求母。將脛骨后內側骨折塊與股骨髁作為一個整體,即“母”;將脛骨作為“子”。握住患肢小腿的助手在維持膝關節伸直位牽引狀態下外旋外翻小腿,即逆著SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折屈曲內旋內翻的損傷機制完成膝關節和脛骨平臺后內側骨折塊的復位。觸摸脛骨外側髁與股骨外側髁,確認二者基本齊平后,用1～2枚直徑2.0 mm的克氏針自脛骨外側髁穿過股骨外側髁臨時固定。再于距脛骨后內側緣約 1.0 cm 處取膝關節內側直切口,內外側切口間皮橋寬度>7 cm。保護大隱靜脈和隱神經,切開鵝足并縫線標記。于腓腸肌內側頭內側剝離顯露脛骨平臺后內側骨折塊,用克氏針稍加撬撥進一步復位后,用后內側鎖定支撐鋼板固定。后內側骨折塊較大或骨折累及內側柱者,于內側再用1塊鋼板加強固定。脛骨髁間有塌陷者,復位塌陷的關節面后進行植骨。用強生1號縫合線縫合撕裂的半月板,拔除臨時固定的克氏針,鎖定支撐鋼板脛骨外側固定。C形臂X線機透視下見骨折復位、固定滿意后,徹底止血,內外側分別放置1根引流管,充分沖洗后逐層縫合關閉切口,無菌紗布覆蓋。

2.3 術后處理方法術后石膏托固定患肢于功能位,常規應用抗生素預防感染,進行脫水、消腫、止痛、抗凝等對癥處理。切口換藥,每日1次,直至切口干燥無滲出。術后24～48 h,引流量<50 mL時,拔除引流管。術后患者肢體感覺恢復后即進行踝泵運動;引流管拔除后,被動屈伸膝關節1次(屈膝盡可能達到90°),開始床上無負重功能鍛煉;術后8～10周,根據復查情況拄雙拐患肢部分負重;術后12～16周,完全負重。

2.4 療效和安全性評價方法記錄手術時間和術中出血量;隨訪觀察骨折愈合及并發癥發生情況;采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分[5]評價膝關節疼痛情況;采用Rasmussen膝關節功能評分[6]評價膝關節功能,總分為30分。

3 結 果

本組手術時間58～203 min,中位數130 min;術中出血量100～300 mL,中位數180 mL。36例患者均獲隨訪,隨訪時間9～18個月,中位數14個月;骨折均愈合,愈合時間10～18周,中位數12周。膝關節疼痛VAS評分,術前4～6分,中位數4分;術后3 d 3～4分,中位數3分;術后2周0～3分,中位數1分。Rasmussen膝關節功能評分,術后3個月16～21分,中位數19分;術后6個月22～25分,中位數24分;末次隨訪時26～29分,中位數27分。術后發生張力性水皰3例,挑破水皰、加強清潔換藥后切口均愈合;切口出現線結反應1例,挑除線結換藥后切口愈合。典型病例圖片見圖1。

4 討 論

SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折又稱骨折脫位型脛骨平臺骨折,膝關節脫位多是由于脛骨后內側骨折塊的移位造成股骨髁失去支撐并隨之移位所致[7]。張彬彬[8]運用“新三柱理論”對脛骨平臺骨折的損傷機制進行分析,認為SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折為屈膝內翻損傷。潘鑠[9]對伴后髁骨折的脛骨平臺骨折的損傷機制進行了研究,認為此類骨折共存在6種損傷機制,即伸直外翻、伸直內翻、屈曲內旋外翻、屈曲內旋內翻、屈曲外旋外翻、屈曲外旋內翻,SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折除了屈曲內翻損傷機制外還存在內旋,為膝關節屈曲內旋內翻損傷。

骨折復位一直是SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折治療的難點,常規頂推擠等方法很難使骨折達到滿意復位。逆損傷機制復位SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折,即把脛骨后內側髁骨折塊和股骨骨折近端部分作為“母”,脛骨作為“子”,“以子求母”,逆膝關節屈曲內旋內翻的損傷機制在維持膝關節伸直位牽引狀態下外旋外翻小腿,完成膝關節和脛骨平臺后內側骨塊的復位。復位成功的標志是脛骨平臺后內側骨塊間隙縮小或消失,脛骨平臺前內側骨塊重疊糾正。

SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折不僅累及脛骨內側髁,還常累及脛骨外側髁,內側骨塊位置相對穩定,而后外側骨塊塌陷后位置多變。術中應重視骨折塊的處理順序,先處理后外側骨折塊,再處理后內側骨折塊[10-11]。Zhang等[12]發現采用經髕旁外側入路聯合后內側入路治療累及后內側關節面的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折療效滿意,且認為此手術入路有利于半月板損傷的修復。陳曉斌等[13]認為對于復雜的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折,外側平臺骨折情況是選擇手術入路的重要參考。對于膝關節脫位嚴重且半月板和股骨外側髁嵌頓于骨折斷端的SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折,術中須先清理出嵌入骨折斷端的半月板和股骨外側髁,再進行骨折復位。另外,此類骨折往往伴隨嚴重的軟組織損傷,及時有效地消腫、改善軟組織條件,對于選擇恰當的手術時機、減輕患者痛苦、縮短住院周期、取得良好的預后具有積極意義[14-16]。

本組患者治療結果表明,采用逆損傷機制復位鋼板內固定治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折,手術時間短、術中出血少、骨折愈合好,有利于膝關節疼痛的緩解和功能的恢復,且并發癥少。但由于本組病例觀察樣本量少、隨訪時間短、未進行隨機分組對照,尚需進一步開展大樣本、多中心、長期隨訪的臨床隨機對照研究。