基于“筋柔骨正”理論探討腰椎間盤突出癥的辨治思路

梅勝錦,余偉杰,陳繼鑫,劉愛峰

(天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300381)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是由于椎間盤變性、纖維環破裂、髓核突出,刺激或壓迫神經根、馬尾神經所導致的一種臨床綜合征[1]。目前LDH的發病機制尚不明確。現代醫學認為該病的發生多與化學炎癥、機械力學及自身免疫反應等有關[2]。LDH屬中醫學“痹證”“腰痛”等范疇。中醫學認為,該病的病機為肝腎不足,筋骨不健,復受扭挫,或感風寒濕邪,經絡痹阻,氣滯血瘀,不通則痛。在LDH的發病過程中,筋與骨相互影響[3],“筋”傷則繼發關節紊亂、脊柱序列失衡等“骨”病,“骨”損又反過來加重椎間盤退變、椎旁肌萎縮等“筋”傷。本文以“筋柔骨正”理論為基礎對LDH的辨治思路進行了探討,以期為LDH的治療提供參考。

1 “筋柔骨正”理論概述

“骨正筋柔”最早見于《黃帝內經·素問》。《素問·生氣通天論》曰:“謹和五味,骨正筋柔,氣血以流,腠理以密,如是則骨氣以精,謹道如法,長有天命。”飲食五味正常而無特殊偏嗜,五臟藏精而不外泄,則骨骼強健,筋脈柔和,氣血通暢,全身得以充養,病邪也易祛除。“筋柔骨正”理論是結合LDH的發病特點對“骨正筋柔”理論的延伸[4]。“筋”包括現代醫學中的肌肉、韌帶、筋膜、關節囊等諸多結構,椎間盤及神經根也屬于“筋”的范疇。

《素問·痿論》曰:“宗筋主束骨而利機關也。”生理狀態下“筋”的主要功能:一是約束并固定骨骼,使骨骼能夠維持在正常的生理位置與狀態,二是附著于骨與關節并通過肌肉的伸縮帶動關節活動,為肢體活動提供動力[5]。筋傷失柔則束骨能力下降,骨骼正常生理活動失控而呈病理狀態,引起骨或關節損傷。“筋柔骨正”中的“骨”與現代醫學中的“骨”類似,在腰部主要指腰椎及關節突關節等結構。對于LDH而言,“筋柔”有多層含義,如椎間盤內穩定、椎旁肌肉協調、神經根功能正常等。“骨正”則代表骨性結構的正常生理關系,椎體關節突關節穩定、腰椎各種生理參數正常以及腰椎應力分布平衡等。“筋柔骨正”是一種筋骨平衡的狀態,筋束骨,則骨正,骨正則氣血暢通,濡養筋脈,使筋脈得養而柔。若筋失其柔,骨失其正,則可出現“筋出槽,骨錯縫”等筋骨失衡的狀態。

2 “筋柔骨正”理論指導下辨析LDH的病機

2.1 筋失其柔椎間盤、神經根、椎旁肌均屬于“筋”的范疇。椎間盤連接上下椎骨,緩沖、分散脊柱縱向的應力;神經根傳導神經沖動,支配軀體的運動及感覺功能;椎旁肌包裹椎體,維持脊柱穩定。椎間盤、神經根及椎旁肌等“筋”的功能失調,則“筋失其柔”,將會引起腰痛及下肢放射痛等一系列臨床癥狀。可見,“筋失其柔”是臨床癥狀的根源,恢復“筋”的功能是臨床診治的重點[6]。

椎旁軟組織是脊柱外源性穩定的來源,維持脊柱動力性平衡,可為椎間盤提供保護與支撐。腰椎鄰近肌群可分為椎前肌群(髂腰肌、腰方肌、腰大肌)和椎后肌群(多裂肌、豎脊肌等)。研究發現,LDH患者的椎旁肌均有不同程度的痙攣、萎縮和脂肪浸潤[7],中醫將其稱為“筋痹”“筋痿”,而“筋痹”“筋痿”均由“筋失其柔”所導致。椎旁肌痙攣、萎縮和脂肪浸潤的機制為:①椎間盤組織退變會引起炎癥反應的發生,而參與炎癥反應的細胞因子會刺激椎旁肌肉,使肌肉張力增加甚至痙攣,長此以往導致椎旁肌萎縮或病變。Shi等[8]研究發現,椎間盤退變與多裂肌、豎脊肌和腰大肌脂肪浸潤有關,其機制可能是退變的椎間盤釋放腫瘤壞死因子而引起局部炎癥反應,最終加速椎旁肌的脂肪浸潤。②椎間盤突出后壓迫并損傷神經根,使受累神經根所支配的肌肉去神經性萎縮。Yaltirik等[9]認為,突出椎間盤壓迫脊神經后支超過6周就會導致多裂肌和豎脊肌的萎縮和退化。③椎間盤破裂或神經受壓等產生的疼痛會使機體處于一種保護性體位而減少活動,椎旁肌活動量也相應減少,最終引起椎旁肌退變。Wu等[10]認為,疼痛會導致椎旁肌肉長時間處于收縮狀態,在此狀態下肌肉活動能力降低,椎旁肌肉張力和僵硬程度異常升高,導致肌肉纖維橫橋的改變和肌節的消除,最終發展為廢用性萎縮或代償性肥大。

2.2 骨失其正“筋失其柔”是“骨失其正”的先決條件,“骨失其正”必然伴隨著“筋失其柔”。《難經》曰:“四傷于筋,五傷于骨。”傷筋及骨,傷骨損筋,可以看出筋與骨相互為用,不可單獨而論。椎間盤變性或退變后其收縮擴張程度下降,導致椎旁韌帶松弛,椎旁肌肉萎縮及協調性失衡。肌肉、韌帶等“筋失其柔”后對骨骼系統的約束作用減弱,腰椎正常生理活動失常、穩定性降低,從而出現腰椎滑脫、脊柱側凸、關節突關節紊亂等“骨失其正”的病理表現。腰椎骨性結構紊亂后,腰椎生物力學失衡,椎間盤受力不均,椎間盤內流體靜力學異常分布[11],從而加速椎間盤退化,導致椎間盤突出甚至脫出。

椎間盤及椎旁肌肉的變化可以影響脊柱-骨盆參數。腰椎間盤突出后,在多種因素作用下會出現腰部左右肌力失衡、髂腰韌帶痙攣等“筋失柔”的表現,椎體及骨盆在病變之“筋”的影響下,久之會出現腰椎側彎、旋轉、骨盆傾斜等。相關研究[12-14]發現,椎旁肌肉的退變、萎縮及脂肪化能導致脊柱畸形。腰椎三關節復合體由椎間盤及雙側關節突關節組成,可以使脊柱扭轉、承載負荷、運動等,此為“骨正”的生理狀態。相關研究[15-16]發現,椎間盤退變與關節突關節退變呈正相關,關節突關節骨關節炎隨椎間盤退變的加重而加重,表明骨的病變隨“筋失柔”程度的加重而加重[17-18]。腰椎滑脫癥患者多伴有節段性肌萎縮癥及椎間盤損傷,“筋失其柔”后脊柱穩定性下降,椎體受剪切力的影響易發生前后位移。同時研究[19-20]也指出,椎旁肌的脂肪浸潤率及肌肉橫截面積與退行性腰椎滑脫有顯著相關性,椎旁肌肉萎縮可能是退行性腰椎滑脫的危險因素,可見“筋病及骨”的病理變化。

3 “筋柔骨正”理論指導下的LDH的治療方法

3.1 中藥內服采用具有活血化瘀、行氣止痛之功的中藥來調理全身氣血,使筋脈通暢,氣血運轉流利,水谷精微運化全身,肌肉及關節得以濡養,則筋骨勁強,筋柔骨正。中藥單體及復方治療LDH的機制主要是通過調節相應通路中相關基因或蛋白的表達,促進椎間盤細胞增殖與自噬,抑制炎癥介質和因子的釋放以及細胞外基質的降解,從而減緩椎間盤退變速度,促進椎間盤突出髓核重吸收[21],最終恢復腰椎“筋柔骨正”的生理狀態。

3.2 中藥外用《理瀹駢文》曰:“外治之理,即內治之理;外治之藥,即內治之藥。所異者法耳。”治療LDH的中藥外用方法主要有中藥熱敷、薰蒸、穴位貼敷等。中藥外用可改善局部淋巴及血液循環,加速免疫復合物的代謝,減少炎癥因子的產生與堆積,減輕對神經的刺激,緩解肌肉痙攣,恢復“筋柔”的生理狀態,從而緩解腰腿痛癥狀。鄒先福等[22]認為,采用中藥穴位貼敷結合腰椎牽引治療LDH急性疼痛,可降低機體炎癥反應、改善患者腰椎功能。梁世晅等[23]研究認為,采用中藥薰蒸聯合牽引治療LDH氣滯血瘀證,能降低炎癥因子水平、減輕疼痛、改善患者腰椎功能、提高患者生活質量。

3.3 推拿手法《醫宗金鑒·正骨心法要旨》曰:“若脊筋隴起,骨縫必錯,則成傴僂之形。當先揉筋,令其和軟;再按其骨,徐徐合縫,脊膂始直。”推拿手法可分為理筋手法與正骨手法,治療上理筋與正骨并用,重在理筋。理筋手法能緩解肌肉痙攣,松解粘連,恢復肌肉、韌帶的正常生理功能,使筋柔軟而不剛,恢復筋“主束骨”的功能,從而使“不正”之骨自行恢復至正常生理位置。薛彬等[24]研究認為,魏氏二步七法手法采用背部點揉、彈撥按揉、提腿點揉等一系列理筋手法治療LDH,能有效緩解腰背部疼痛及肢體功能障礙;此手法較常規推拿手法可更好地促進脊柱-骨盆生物力學平衡。可見,此手法在充分理筋的狀態下,骨的狀態也得到改善,筋柔則骨正。正骨手法是在理筋手法的基礎上施之“巧力寸勁”,運用微調手法調整紊亂的關節突關節,糾正脊柱矢狀位力線及側凸,通過調理“骨失正”來改善突出物與神經根的位置關系,緩解神經根的機械壓迫。腰椎斜扳法可以調整LDH患者脊柱-骨盆相關參數,從而糾正因脊柱失衡引起的脊柱的側彎和骨盆的傾斜,減輕疼痛等臨床癥狀[25-26]。

3.4 針刺療法筋骨失衡后,人體氣、血、津、液的正常運行會受到影響,出現氣滯、痰濁、血瘀等病理產物,這些病理產物相互聚集可形成條索、結節狀筋結,即“筋”之痙攣。現代醫學將此現象解釋為炎性滲出、代謝產物堆積于筋膜、肌肉間隙,導致筋膜腔內壓力與筋膜表面張力增高,從而形成“筋結”。對于急性期LDH患者,采用針刺或針刀對筋結進行點刺、切割、松解、剝離,可減輕筋膜張力,降低肌肉壓力,調整脊柱兩側的不對稱應力,從而改善因痙攣肌肉牽拉引起的“骨失正”,調筋即正骨。而對于慢性LDH患者,采用針刺或針刀對筋結進行點刺、切割、松解、剝離,可以刺激肌肉收縮,延緩肌肉萎縮,達到“筋柔骨正、筋骨平衡”的作用。宋翔等[27]分別于腰骶部及臀部壓痛點、椎間孔外口點、椎體關節突關節點對LDH患者進行針刀治療,結果顯示3種不同針刀進針點均能改善LDH患者的臨床癥狀,但在患者主觀癥狀、腰椎功能、疼痛程度、遠期療效方面,壓痛點綜合效果更優。可見,解除“筋結”,恢復筋柔,能更好地改善LDH患者的臨床癥狀。

3.5 手術治療《腰椎間盤突出癥中西醫結合診療專家共識》指出[28],LDH患者經系統非手術治療3個月以上無效或癥狀反復發作且符合手術指征者,可采用手術對神經通道充分減壓,恢復神經根生理功能,達到“筋柔”的理想狀態;術后再配合腰背肌功能鍛煉,增強肌肉耐力與強度,維持脊柱穩定性(骨正)。本課題組前期研究[29]已證實,椎間孔鏡技術不僅能充分地對神經進行減壓,還能最大限度保護椎旁肌、黃韌帶和后縱韌帶等軟組織,保留除椎間盤之外“筋”的功能,營造“筋柔”微環境,而且無需破壞骨性結構,有利于維持椎間隙高度與椎間孔大小,間接保持“骨正”,維持腰椎穩定性。Song等[30]研究發現,相較于顯微內鏡下椎間盤切除,經皮椎間孔鏡椎間盤切除術后患者腿痛視覺模擬量表評分更低,術后腰椎前凸角、骶骨傾斜度改善更為顯著,明顯優于顯微內鏡組。另有研究[31]認為,椎間孔鏡技術治療巨大中央型LDH,可有效改善患者腰腿疼痛,并能很好地保持椎間隙高度,對正常解剖結構的破壞最小。

4 小 結

“筋柔骨正”理論是在筋骨理論的基礎上提出的,是結合LDH的發病特點對“骨正筋柔”理論的延伸。“筋柔骨正”高度順應了腰椎的生理解剖特點,而“筋失其柔”與“骨失其正”全面概括了LDH的發病機制。LDH的發病及臨床表現與腰椎間盤、椎旁肌、腰椎骨性結構及脊柱力線息息相關,因此臨床治療LDH時,應遵循“筋柔骨正”的思想,內外兼治、調筋正骨,最終達到筋骨平衡的理想狀態。