“筋出槽,骨錯縫”理論在推拿治療膝骨關節炎中的應用進展

金光一,李放,張彥龍,劉丹,王世軒

(遼寧中醫藥大學附屬第二醫院,遼寧 沈陽 110034)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是骨科常見病、多發病,屬于中醫學“痹證”“痿證”范疇。KOA具有“筋骨共病,痿痹共存”的特點,推拿療法是KOA相關指南中強推薦的療法[1]。推拿治療KOA的理論基礎是“筋出槽,骨錯縫”理論,治療目的是調整“筋骨”異常;但“筋出槽,骨錯縫”理論易被臨床忽視,且如何將該理論應用于臨床目前仍未有定論。本文就“筋出槽,骨錯縫”理論在推拿治療KOA中的應用進展綜述如下。

1 筋和骨的概念

筋是中醫學的特有概念[2],筋的形態與竹類似,《說文解字》載“筋,肉之力也……從竹”,因竹多筋,故“從竹”。《素問·痿論》載:“陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而利機關也。”《素問·六節藏象論》載:“肝者,罷極之本……其充在筋。”筋與肝關系密切,筋可分為“宗筋”和“經筋”,其中“宗筋”一般指陰囊、陰莖等組織,“宗筋”以外的筋類組織則統稱“經筋”[3-6]。

骨是中醫五體之一,屬于奇恒之腑,具有形態中空和藏精而不瀉的特點,且能夠支撐人體、維持人體的運動功能[7-8]。有關骨與臟腑和經絡關系的研究較多,目前主要有“腎主骨”和“少陽主骨”兩種觀點[9]。《素問·宣明五氣》載“五臟所主……腎主骨”,提示腎氣的充盈與否與骨的生長和發育有密切的關系。《素問·熱論》載“傷寒……三日,少陽受之,少陽主骨”,提示足少陽膽經與骨的關系密切。我們認為,“少陽主骨”中的“骨”接近于“筋”和“骨”的結合體,且“腎主骨”和“少陽主骨”這兩種觀點并不矛盾,其中“腎主骨”傾向于“骨”本身,而“少陽主骨”則含有“筋”的功能。

2 “筋出槽,骨錯縫”理論概述

2.1 “筋出槽,骨錯縫”理論的古代認識《傷科大成》首載“筋傷”概念,書中有關筋傷病理狀態的描述有“弛縱”“卷攣”“翻轉”“離合”等。《傷科匯纂》提出了“傷筋”和“筋出槽”的概念,并對兩者加以區分。《醫宗金鑒·正骨心法要旨》對“筋傷”和“筋出槽”的不同表現形態也有記載,如“筋強”“筋柔”“筋歪”“筋斷”“筋走”“筋粗”“筋翻”“筋寒”“筋熱”等。

《仙授理傷續斷秘方》首載“骨縫”概念,如“凡左右損處,只相度骨縫,仔細捻捺,忖度便見大概”,其中“骨縫”即兩骨之間的正常縫隙。《醫宗金鑒·正骨心法要旨》對“骨錯縫”的原因等也有記載,如“因跌撲閃失,以致骨縫開錯”“若脊筋隴起,骨縫必錯,則成傴僂之形”。《醫宗金鑒·正骨心法要旨》系統地總結了“筋出槽,骨錯縫”的相關理論,認為 “筋出槽,骨錯縫”的主要原因是外傷及勞損,主要臨床表現是局部腫痛、姿勢異常及運動功能障礙,并認為可采用推拿療法治療“筋出槽,骨錯縫”。

2.2 “筋出槽,骨錯縫”理論的現代認識“筋出槽,骨錯縫”屬于中醫學的特有名詞,前人已從病因、癥狀、體征、治療等方面系統總結了“筋出槽,骨錯縫”理論,近年來現代醫家根據前人經驗結合現代醫學技術驗證并發展了該理論。張英杰等[10-12]認為,“筋出槽”是指筋的形態結構、空間位置發生了細微的異常改變,并引起相應關節活動受限的一種病理狀態。有學者[3,13]認為,對于“筋出槽”中“槽”的認識,不應局限于筋的具體解剖位置,因為筋的形態學改變比其解剖位置的改變更能反映出“筋出槽”理論的實質內涵。肌絲滑行理論是描述肌肉收縮機制的一種理論,該理論可用于解釋“筋出槽”后出現的“條索樣”或“結節樣”改變[3]。劉駿逸等[14-16]利用超聲彈性成像技術對髂脛束綜合征和臀中肌綜合征患者進行了觀察,發現患側肌肉較健側增厚或緊張;而在采用“筋滯骨錯”手法[14]治療后,患側的肌肉緊張度及疼痛程度均降低。

1958年魏指薪提出脫位的4種類型“扭、脫、滑、錯”,其中“扭”指關節輕微移位、“錯”指骨錯縫。我們認為,可將“扭”和“錯”歸類為“骨錯縫”。1962年葉衍慶通過現代醫學知識解釋及論證了“骨錯縫”的客觀存在,并指出對于臨床癥狀與影像學表現不符的患者,可采用推拿療法治療,能夠明顯改善臨床癥狀。孔令軍等[17-18]認為,“骨錯縫”是因外傷或勞損破壞了關節的穩定性,使關節發生偏移、旋轉,或使關節的內部結構發生微小異常改變,這種情況雖然有時并無影像學改變,但也屬于“骨錯縫”。

3 “筋出槽,骨錯縫”理論在推拿治療KOA中的應用

3.1 “筋出槽”與KOAKOA屬于中醫學“痹證”“筋痹”“骨痹”“筋痿”“骨痿”等范疇,其發生與風寒外襲和肝腎不足密切相關。我們認為,病名如“痹證”“筋痹”“骨痹”“筋痿”“骨痿”均根據疾病的輕重或階段特點等命名,因此推斷KOA是因風寒外襲和肝腎不足導致膝關節的“筋骨”異常,進而引發疾病。KOA的相關指南[1,19]指出,KOA的早中期癥狀主要包括膝關節疼痛、活動受限、關節摩擦感(音)等,我們認為這些癥狀即膝關節“筋出槽”的表現。

3.2 “骨錯縫”與KOA我們認為,“筋出槽”是KOA的一個必經階段,而“骨錯縫”是“筋出槽”的延伸,“筋出槽”與“骨錯縫”相互影響,最終導致筋骨失衡。對于病情較輕的KOA患者,“可觀察的位移”可能不明顯,但是其已有“位移趨勢”。KOA在初始階段主要表現為關節軟骨的增生和磨損,隨著病情發展可能出現關節間隙及結構的變化。我們認為,除了膝關節本身的問題,腰椎、髖關節、踝關節等出現的“骨錯縫”也與膝關節的病變相互關聯,這些關聯共同導致了下肢筋骨失衡,從而引發膝關節的病變。因此,對于KOA的治療,不應局限于膝關節本身,還應綜合考慮腰、骨盆及踝部的筋骨情況,以達到整體恢復下肢筋骨平衡的目的。

3.3 以“筋出槽”為主的推拿治療當膝關節處于過勞狀態或遭受創傷,以及外感風寒邪氣時,膝關節局部可能會因“筋滯”而出現相應癥狀。有學者[20-22]認為,KOA的病位在筋骨,且以筋為主,而“筋出槽”對膝關節的影響較大。王亮等[23]研究發現,多數KOA患者以膝關節冷痛或關節彈響為首發癥狀,且晨僵是診斷的重要線索,而這些表現均可歸為“筋出槽”。我們在前期研究[24]中發現,腰髖膝踝等整體治療KOA的療效優于僅針對膝關節局部的治療。李遠棟等[25]研究發現,采用推髕伸膝手法調整下肢力線,能夠使下肢恢復“筋柔”的狀態,從而在KOA的早期治療方面取得良好療效。張永旺等[26]研究發現,與單純膝關節正骨手法相比,采用腰-膝共治法治療KOA的效果更好。上述這些研究表明,綜合調整下肢力線對KOA的治療至關重要,因此臨床治療KOA時不應局限于膝關節本身,還應綜合考慮腰、骨盆和踝等部位的筋骨狀態,以達到整體治療的目的。

3.4 以“骨錯縫”為主的推拿治療“骨錯縫”的推拿治療可大致分為2種類型:第1種,側重于強化筋的作用,其目的是通過增強筋的支撐力來調整和維持骨的位置;第2種,側重于骨的治療,主要包括正骨治療、下肢牽引及應用支具等。以強筋為主導的治療方法,主要著眼于調整股四頭肌。股四頭肌主要由L2～L4神經支配,當腰椎發生退行性改變時,可能會對股神經產生不同程度的壓迫,從而導致股四頭肌力量減弱,而這會影響膝關節的穩定性,并可能引發相關的疾病[27]。李小宏等[28]研究發現,與單純藥物治療相比,采用膝關節屈伸肌力訓練、抗阻訓練、關節活動度訓練等方法治療早期KOA的療效更好。吳立紅等[29]研究發現,不同的膝關節訓練方法都能提高膝關節病變的治療效果,特別是將水中運動訓練與針灸治療相結合,可以獲得更好的治療效果,這可能與該療法能夠達到“強筋”和“骨正”的目的有關。此外,采用提膝旋膝極度屈膝法推拿、牽引聯合關節松動術、膝關節牽引器及支具等治療KOA,均可獲得良好的療效[30-32]。我們認為,調整股四頭肌、正骨治療、下肢牽引及應用支具等治療KOA的短期療效與傳統藥物治療的療效相當,但前者在長期療效方面更有優勢。

4 小 結

根據“筋出槽,骨錯縫”理論,當膝關節出現骨性標志(髕骨上下緣、腓骨頭)兩側不等高、肌肉肌腱(股四頭肌、股二頭肌、縫匠肌)軟硬度不等時,提示膝關節可能出現了“筋滯骨錯”,而推拿治療可以通過調整“筋滯骨錯”達到“筋柔骨正”的目的。KOA的治療不應僅局限于膝關節本身,而應將腰、髖、膝等視為一個整體,以調整下肢的力線。在治療前,通過痛點周圍的超聲檢查,可以發現異常的組織,從而準確判斷筋病的位置。目前在臨床治療KOA的過程中,對“筋出槽,骨錯縫”理論的重視程度不足,多數研究對“筋出槽”的關注度也不夠充分;目前關于KOA“筋出槽,骨錯縫”的研究主要依賴于各醫家的經驗,缺乏統一且系統的診斷和愈后評估標準。此外,雖然近年來相關文獻的數量日益增多,但多數研究的樣本量較小,且治療方法復雜多樣,療效也存在不確定性。因此我們認為,以膝關節或下肢肌肉超聲檢查及生物電檢查為主,早期發現異常的“筋骨”,以實現KOA“筋出槽,骨錯縫”的診斷及治療客觀化,或許是未來的研究方向。