定點照護服務機構運行效率及其影響因素研究

劉 昊 李 強 畢紅霞 張 楊

（1山東農業大學公共管理學院 泰安 271018；2山東農業大學經濟管理學院 泰安 271018）

中國人口老齡化逐漸加劇，失能老年人數量隨之快速增長，預計到2050年突破9700萬[1]。為應對日益上漲的失能老年人長期照護風險，2016年我國啟動長期照護保險（以下簡稱“長護險”）試點，并在2020年擴大試點范圍，截至2022年末，全國共有49個國家級長護險試點城市。目前各試點城市的長期照護服務主要通過公辦照護機構和公私合作模式（public-private partnership,PPP）照護機構來提供。不同的機構性質代表不同的服務供給模式，即可將長期照護服務供給模式劃分為政府包辦供給模式和PPP供給模式兩類。高效的長期照護服務供給能促進各類社會資源有效整合，提升定點照護服務機構運行效率；而低效的供給將造成巨大的財政資源浪費，不利于定點照護服務機構良性運轉?！笆奈濉比襻t保規劃明確提出，要“穩步建立長期護理保險制度”，在試點工作持續推進之際，對不同供給模式的定點照護服務機構運行效率進行科學評價尤其必要且緊迫。目前，關于機構運行效率的研究主要圍繞養老機構和醫療機構展開[2-4]，鮮有研究將運行效率評估應用于我國長期照護服務領域。本研究以青島市數據為例，采取三階段DEA+Tobit的方法分析不同供給模式的定點照護服務機構運行效率及影響因素，為盡快建成適應我國老齡社會形態與經濟發展水平的長護險體系架構提供科學借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2019年7月至8月對青島市采取整群抽樣調查，選定市本級、市南區、市北區、黃島區、嶗山區、李滄區、城陽區、即墨區共32家定點照護服務機構的機構管理人員作為調查對象。有6家政府包辦供給模式機構，26家PPP供給模式機構，數據具有較強代表性。調查內容包含服務供給模式、硬件設施、服務內容、人員配備、被照護者情況、長護險運用情況等。為保證調查有序開展，對調查員進行統一培訓，并由專人負責問卷回收及審核，不符合要求的問卷予以退回并補缺修正，數據錄入形式為雙人雙錄。

1.2 研究方法

數據包絡分析（data envelopment analysis,DEA）模型是一種運用線性優化的方法對同一類型決策單元的多個投入產出指標的相對有效性進行評價的數學規劃分析方法。Fried等在傳統DEA模型的基礎上，進一步提出了優化后的三階段DEA模型，以克服環境因素和隨機噪聲對決策單元效率評價的影響[5]。本研究應用三階段DEA模型測量定點照護服務機構運行效率，具體步驟如下：第一階段，采用基礎DEA模型，使用原始投入產出數據評價初始效率。不同定點照護服務機構的規模具備可變性，因此本文適用DEA-BC2模型。第二階段，借助隨機前沿分析模型（stochastic frontier analysis,SFA），得到調整后的投入量。SFA模型考慮環境因素對投入效率的影響，使決策單元剔除環境因素、隨機因素對效率值的干擾。第三階段，將第一階段的投入指標替換為調整后的投入指標，重新衡量定點照護服務機構運行效率，在與第一階段結果進行比較后呈現剔除隨機因素和環境因素的管理無效率情況。

將三階段DEA模型計算的定點照護服務機構運行效率評價值作為因變量，應用Tobit模型，對其影響因素進行分析。該模型可以左右結尾不會出現超閾值，并且通過一個鏈接函數轉換成線性處理，可視為廣義線性模型。

本研究中三階段DEA 效率測算的第一階段和第三階段通過DEAP 2.1軟件實現，第二階段通過Frontier4.1軟件實現。Tobit模型分析通過STATA 14.0實現。

1.3 變量選擇和檢驗

根據定點照護服務機構運行實際情況，遵循可得性和全面性原則，并按照DMU個數大于投入產出指標總個數2倍—3倍的數量關系標準［6］，本研究將投入指標分為人力資本和固定資產兩部分，人力資本由醫務人員（執業醫師、藥劑師、注冊護士等）、護理人員和輔助人員（行政人員、后勤人員、管理人員等）構成[7,8]；固定資產由床位數表征[9,10]。產出指標為入住老年人數，包括享受長護險人員、半自理人員（中度失能老人和中度失智老人）、完全不能自理人員（重度失能老人和重度失智老人）[11,12]。從經濟因素、政策因素、人口因素和社會因素四個維度選取環境變量，包括所在地區生產總值、社會保障和就業預算開支、老年人口數、實際經營年限等變量。借鑒前人研究成果[13,14]，選擇與定點照護服務機構相關指標，構成影響因素評價指標體系（見表1）。

表1 變量描述性統計

經分析，所選投入產出指標的信度系數Cronbach α為0.87，并參照15名專家的評分意見，7個指標的內容效度值(content validity index,CVI)均大于0.80，平均CVI為0.83，問卷的信效度情況良好［15］。同時，采用Pearson相關系數進行投入產出指標的相關性檢驗，所得系數均為正，且均在1%顯著水平下通過雙側檢驗，指標選取合理。

2 研究結果

2.1 第一階段DEA分析

利用DEAP2.1軟件測算得出32家定點照護服務機構的初始效率評價值。9家定點照護服務機構綜合技術效率為1，即28.13%的定點照護服務機構為DEA完全有效；7家定點照護服務機構純技術效率或規模效率為1，即21.88%的定點照護服務機構為DEA弱有效；16家定點照護服務機構綜合技術效率、純技術效率和規模效率均不為1，即50.00%的定點照護服務機構為DEA無效。

綜合技術效率層面，全樣本定點照護服務機構綜合技術效率均值為0.655，17家機構綜合技術效率低于該均值，占比達53.13%。規模效率層面，在全部樣本機構中有9家定點照護服務機構處于規模報酬不變狀態，即28.13%為規模效率最優；16家處于規模報酬遞增狀態，即50.00%的機構投入增加的比例小于產出增加的比例；7家機構處于規模報酬遞減狀態，需適度壓縮投入規模。規模報酬是指在其他條件不變的情況下,機構內部各種生產要素按相同比例變化時所帶來的產量變化。純技術效率層面，整體純技術效率均值為0.816，有21家定點照護服務機構純技術效率高于該均值，占比達65.63%，其中，有16家純技術效率為1。

按服務供給模式考察，26家PPP供給模式機構綜合技術效率均值為0.664，其中8家機構綜合技術效率值為1，即DEA有效率為30.77%；6家政府包辦供給模式機構綜合技術效率均值為0.609，僅1家機構綜合技術效率值為1，即DEA有效率為16.67%。在整體效率值及DEA有效率方面，PPP供給模式機構領先于政府包辦供給模式機構。在政府包辦供給模式機構中，效率值的差異程度較大，最低值僅為0.318，標準差為0.257；而PPP供給模式機構的數據離散程度較低，最低值為0.322，標準差為0.255（見表2）。

表2 不同供給模式定點照護服務機構綜合效率值比較

2.2 第二階段DEA分析

以第一階段各決策單元投入指標的松弛變量作為被解釋變量，以地區生產總值、社會保障和就業預算開支、老年人口數和實際經營年限4個環境變量作為解釋變量，利用Frontier4.1軟件分別進行SFA回歸分析。如表3所示，LR統計值均大于1%顯著水平的單邊廣義似然比檢驗的臨界值（12.483），拒絕“不存在無效率項的原假設”，4個松弛變量回歸方程的系數也大部分至少通過了5%的顯著性檢驗，這說明測量定點照護服務機構運行效率時剝離環境變量的影響是合理且必要的。此外，全部松弛變量的γ值均約等于1，說明管理無效率是各投入變量產生冗余的致因。

就地區生產總值而言，床位數松弛變量的回歸系數在1%水平上顯著為負，說明提高轄區經濟發展水平會改善床位投入相對過剩問題。護理人員和輔助人員松弛變量的回歸系數均為正，且至少通過5%顯著性檢驗，表明地區生產總值的提升對護理人員和輔助人員投入冗余量的減少具有負面效應。社會保障和就業預算開支對醫務人員、護理人員和輔助人員松弛變量的回歸系數均顯著為負，說明提高社會保障和就業預算開支會減少人力資本投入的浪費。床位數松弛變量的回歸系數顯著為正，表明社會保障和就業預算開支是床位數的不利因素。老年人口數的系數與地區生產總值影響方向一致，即醫務人員和床位數松弛變量的回歸系數顯著為負，而護理人員松弛變量的回歸系數顯著為正。就實際經營年限而言，四個投入指標的松弛變量回歸系數均為負。除了輔助人員松弛量對實際經營年限不顯著外，其余松弛變量回歸結果均顯著且至少通過5%的顯著性檢驗。

2.3 第三階段DEA分析

第三階段效率值剔除了外部環境因素、隨機擾動項和統計噪聲的影響，結果能更真實地反映定點照護服務機構運行效率。第三階段效率值相較于第一階段變化較大，DEA完全有效機構、DEA弱有效機構和DEA無效機構分別由9家、7家和16家變為7家、4家和21家，三類機構所占比例相應變為21.69%、12.50%和65.60%。從效率值類型上看，與第一階段結果相比，綜合技術效率均值由0.655降至0.647，降幅1.22%，這表明調整后的定點照護服務機構運行效率整體改善空間增大。18家定點照護服務機構的綜合技術效率低于平均水平，占比為56.25%，略高于第一階段DEA結果，這表明應持續增加投入規模，追求管理技術水平的最佳狀態。純技術最佳狀態的機構由16家降至11家，占比由50.00%降至34.38%，雖然整體數量有所下降，但調整后大部分機構的純技術效率有所提高，使純技術效率均值從0.816上升到0.839，說明調整前的整體純技術效率被低估（見表4）。此外，調整前后的純技術效率均值均大于規模效率均值，絕大多數定點照護服務機構呈現規模報酬遞增狀態，這表明規模效率不足和純技術效率低導致的資源利用率不高是綜合技術效率低的主要原因。調整后定點照護服務機構運行效率具體數據如表5所示。

按服務供給模式考察，PPP供給模式機構和政府包辦供給模式機構綜合技術效率均值分別為0.651和0.628，雖然PPP供給模式機構綜合技術效率值相較于第一階段有所下降，但在剔除政策傾斜和財政補貼等環境因素的影響后，PPP供給模式機構的綜合技術效率依然高于政府包辦供給模式機構，這體現了PPP供給模式在政策等外部環境平等的情況下其高度市場適應性。而政府包辦供給模式機構效率值雖有所上升，但無論在DEA有效數、占比及數據離散程度等方面仍與PPP供給模式機構有所差距，這也在一定程度上反映了政府包辦供給模式機構運行效率不佳（見表6）。

表6 不同供給模式定點照護服務機構第三階段綜合效率值比較

2.4 定點照護服務機構運行效率影響因素分析

為進一步分析定點照護服務機構運行效率的影響因素，在第三階段DEA模型測算的基礎上使用Tobit模型，采用STATA14.0軟件進行數據分析。由表7可知，供給模式與定點照護服務機構運行效率呈顯著正相關。地理位置與定點照護服務機構運行效率呈顯著正相關，這反映了城市定點照護服務機構的人力和物質資源利用率高于鄉鎮地區。長護險費用結算是否及時與定點照護服務機構運行效率呈顯著正相關。是否醫養融合與定點照護服務機構運行效率呈顯著正相關。同未實現醫養融合的定點照護服務機構相比，實現醫養融合的定點照護服務機構效率值明顯更高，原因可能在于醫養融合機構整合起醫院與養老機構兩方面資源，在滿足老年人基本生活照料服務需求基礎之上，還為老年人看病就醫提供了綠色通道，更容易滿足老年人醫療需求，從而吸引更多的客戶入住，提升床位利用率。

表7 Tobit回歸結果分析

3 討論

本文以青島市為例，基于三階段DEA-Tobit模型對定點照護服務機構運行效率及其影響因素加以分析，得出以下結論。

3.1 定點照護服務機構運行效率提升空間較大

經過SFA調整后，定點照護服務機構的純技術效率提高幅度低于規模效率下降幅度，不同方向的影響效應綜合疊加致使定點照護服務機構綜合技術效率有所降低。具體而言，環境因素所致的規模冗余主要表現是經濟越發達或老齡化程度越高的地區，照護人員和輔助人員越易過剩；財政投入越多，床位數越易閑置。定點照護服務機構涉及醫療護理、生活照料等多元領域，資源整合難度大，部門協同障礙多，投資回報周期長，其運行效率仍有較大提升空間。

3.2 PPP供給模式機構運行效率高于政府包辦供給模式機構

不同供給模式的定點照護服務機構在運行效率方面存在明顯差距，PPP供給模式的定點照護服務機構運行效率要高于政府包辦供給模式的定點照護服務機構。福利多元主義倡導公共服務供給應以共同參與的多元供給格局替代政府大包大攬的單一供給格局，長期照護服務PPP供給模式顯然更符合福利多元主義思想[16]。在調研過程中，筆者發現政府包辦供給模式機構通常因政府相關部門的前期投入等原因，基礎設施較為完善，整體專業化水平較高，但又因其公營屬性往往存在資源浪費、管理水平低等問題，且享受較大幅度的財政支持導致其對市場變動的敏感性不足，易顯現運行效率不高的弊病。而BOT、TOT等形式的PPP供給模式機構既可以享受到政府在土地和房產等方面的財政支持，也能遵循市場規律充分發揮自身“善治”特點，符合政府與市場雙方的建設與管理需求，在社會長期照護服務需求愈發強烈的背景下倒逼自身經營能力的提升，更有助于定點照護服務機構的有效運行。

3.3 地理位置、長護險費用結算是否及時、是否醫養融合對機構運行效率具有顯著正向影響

有研究顯示，養老機構的入住率越高，其服務效率也越高[13]。鄉鎮地區定點照護服務機構入住率偏低可能是造成其運行效率低下的重要因素。由于我國長期照護服務市場盈利空間有限，并且部分堅持政府包辦的機構還需維持其公益屬性，因此及時足額的費用結算對于大部分定點照護服務機構而言都是不可或缺的，可對其起到激勵運行效率提升的政策杠桿作用。醫養融合可提升機構服務供給的精準性和專業性，更有利于滿足老年人的多樣化照護需求，增加機構入住率從而促進定點照護服務機構運行效率的提升。

4 建議

4.1 用好政府宏觀調控工具包

政府宏觀調控職能的充分發揮對提高定點照護服務機構運行效率至關重要。一方面，政府謀劃長期照護服務相關制度安排時，建議充分考慮不同區域間的基本公共服務、人口老齡化程度等差異，均衡配置長期照護服務資源，避免出現同一區域內長期照護服務供給短缺與過剩共存的局面。另一方面，政府支持政策要與效率提升充分匹配，引導定點照護服務機構高質量發展，遵循市場規律有序擴張，而非依賴政策支持盲目擴張。

4.2 堅持長期照護服務PPP供給模式改革方向

PPP供給模式有助于緩解長期照護服務領域供需錯配的矛盾，更為精準地匹配失能老年人的長期照護服務需求，進而提升定點照護服務機構運行效率。建議理順政府與市場的關系定位，加大對社會資本的引導與支持，激發投資主體參與長期照護服務供給的內生動力，優化公私合作鏈，充分發揮PPP模式對定點照護服務機構運行效率的促進作用，保障長期照護服務的高質量供給。

4.3 重點加強鄉鎮地區定點照護服務機構建設

在PPP供給改革的同時，也要利用財政資源充分發揮政府包辦供給模式機構的社會保障兜底功能，重點扶持鄉鎮地區，特別是農村低收入、“三無”和重度失能老年人入住定點照護服務機構，滿足弱勢失能老年人的照護需求。同時，提高居民長護險政策知曉率，通過盤活閑置資產、培育社會力量等方式增加機構床位和人員配備的有效供給量，進而提升鄉鎮地區定點照護服務機構運行效率。

4.4 穩步提升長護險經辦能力

可通過科學引入商業保險公司參與長護險經辦，構建社商協作的長護險經辦模式。該模式促使社會保險與商業保險互相銜接、政企緊密協作，既能夠發揮商業保險的靈活性、專業化優勢，同時可有效緩解政府部門財政、人力壓力，且能較好規避“逆向選擇”問題，從而助力長護險經辦能力的提高，確保長護險費用申請、審批、撥付等關鍵環節的高效有序進行。

4.5 推進醫養結合政策落地

政府部門需要進一步加大優惠政策力度，完善相關政策制度，鼓勵符合標準尤其是高質量的醫療和養老機構提供醫養結合的長期照護服務項目，擴大醫養結合機構覆蓋面。同時，為解決醫養結合人才短缺問題，可建立老年護理員職業資質補貼、特殊崗位補助等激勵制度，并開展免費技能培訓，通過擴大服務隊伍，提升醫養結合定點照護服務機構的供給能力。