基于欺詐菱形理論模型的參保人違規行為傾向及其影響因素甄別
2023-12-09 02:25:22覃英華梁珊珊楊鐘會李嘉程石武祥
中國醫療保險 2023年11期
關鍵詞：模型
覃英華 梁珊珊 楊鐘會 楊 風 李嘉程 石武祥
（1桂林醫學院 桂林 541009；2桂林醫學院第二附屬醫院 桂林 541009；3中國醫學科學院血液病醫院 天津 300020）
2023年5月，國務院辦公廳發布《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號），要求加大醫?；鸨O管執法力度，以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫?；鸬倪`法行為，堅決守住醫?；鸢踩拙€。根據《2022年全國醫療保障事業發展統計公報》數據，2022年全國醫保系統共處理參保人員3.93萬人，其中，暫停社?？ńY算5489人，移交司法機關2025人。由此可知，參保人員是醫保違規行為的潛在主體之一。
梳理國內外文獻發現，以往醫保違規行為相關研究傾向于從醫療機構角度進行歸因，如信息不對稱、醫療機構逐利行為、醫院管理不當以及基金安全意識薄弱等，鮮有從參保人視角探討醫保違法違規行為的實證研究[1-3]。因此，有必要對參保人的醫保違法違規行為傾向（以下簡稱醫保違規傾向）及其原因進行探究，為醫保基金監管和治理提供借鑒。
2004年，Wolfe和Hermanson提出欺詐菱形理論（fraud diamond theory），認為個體的壓力（pressure）、機會（opportunity）、合理化（rationalization）和能力（capability）是驅動個體實施失范行為的重要因素[4]。壓力是指行動者面臨的不可分享的壓力（如經濟壓力），機會是指制度中存在可利用的漏洞或管理疏忽，合理化是指對違規行為辯護的非理性認知，能力是指行動者具備實施行動的必要能力或條件。該模型已廣泛用于欺詐、舞弊和腐敗等行為的解釋，但目前關于醫保違法違規行為的研究仍處于理論初探階段[5-7]。鑒于此，本研究基于欺詐菱形理論模型探究參保人的醫保違規傾向及其影響因素，為各地加強醫?；鸨O管和治理提供實證依據。
1 資料與方法
1.1 資料來源
本研究通過目的抽樣與分層抽樣相結合的方式，于2022年1月—3月向黑龍江、廣東、廣西、北京和湖南等多個省份的參保人隨機發放調查問卷。共回收問卷834份，由4名研究人員進行質量控制，剔除數據缺失樣本，最終確定有效樣本733份，有效率為87.89%。
1.2 研究方法
在參考相關文獻的基礎上，本研究根據研究目的設計初始問卷，經小范圍目標人群的預調查、專家論證和修訂后，最終確定調查問卷內容包括三個方面：調查對象基本情況、醫保違規傾向水平和影響因素。
被解釋變量為參保人醫保違規傾向(Y)。通過設置五種常見的醫保違規情境，由被調查者進行不同情境下的行為選擇，每個情境初始分值設置均為：1=會，0=不會。通過得分加總，醫保違規傾向水平（Y1）分值范圍為0分—5分。此外，對醫保違規傾向進行程度賦值（Y2）：無傾向=0分，傾向較低=1分，傾向一般=2分，傾向較高=3分，傾向很高=4分—5分（見圖1、圖2）。
圖1 參保人醫保違規傾向水平
圖2 參保人醫保違規傾向程度
根據欺詐菱形理論模型的四個維度，本研究設置11個潛在解釋變量和相應的問卷題項，各維度根據其英文首字母符號標記為O、P、R、C。采用Likert5級評分量表，賦值1分—5分，分數越大意味著對該題項內容陳述的認同度越大。問卷的克朗巴赫系數為0.800，信度較高。本研究還考慮了所在地類別、性別、年齡、文化程度、黨派性質、就業狀態、參保情況和月收入等社會人口學特征因素，符號標記為K（見表1）。
表1 主要變量說明及樣本描述性統計（N=733）
1.3 統計分析方法
本研究采用Stata 17.0對數據進行整理和分析，使用Origin 21.0進行圖像繪制。統計方法包括描述性分析、單因素分析、多元線性回歸和基于Oprobit回歸的穩健性檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 樣本基本情況
733名受訪者中，居住在鄉鎮、農村地區的占62.35%，男性占38.61%，女性占61.39%，平均年齡為36.72歲±13.05歲。文化程度為高中及以下的占60.85%，參加城鄉居民醫保的占67.39%，月收入3000元及以下的占42.16%。變量的具體賦值與一般統計描述見表1。
2.2 參保人醫保違規傾向水平與單因素分析
圖1呈現了733名受訪者在醫保違規情境下的行為傾向。在五種醫保違規情境中，49.11%的受訪者表示會用社?？ㄙ徺I日用品和保健品，32.33%的受訪者表示會將社?？ń杞o需要的親友使用。總體上，66.98%的受訪者存在不同程度的醫保違規傾向，醫保違規傾向總體水平為1.47分±1.356分，醫保違規傾向較高的受訪者占25.37%。
表1還顯示了調查對象的醫保違規傾向與機會、壓力、合理化和能力等維度具體因素的相關性。機會維度中，醫藥行業存在售賣保健品、誘導住院等潛規則。壓力維度中，外在環境的醫患信任壓力以及內在的身體健康壓力和經濟壓力等個體因素均會影響參保人醫保違規傾向。合理化維度中，部分參保人認為醫?；鸩挥冒撞挥谩⑼饨枭绫？ㄊ侵诵袨椋约叭狈︶t保安全知識等導致其存在醫保違規不會被發現和處罰的僥幸心理。能力維度中，在醫療—醫藥—醫保系統有熟人，具備作案的條件渠道和工具，以及具備心理對抗和辯解能力（如不害怕被抓）等因素，均與參保人醫保違規傾向呈顯著正相關（P＜0.05）。
2.3 參保人醫保違規傾向的多元線性回歸分析
本研究以醫保違規傾向（Y1）為因變量，構建多元線性回歸模型，甄別參保人醫保違規傾向的影響因素。表2中，模型1引入壓力、機會、合理化和能力維度因素，模型2引入社會人口學特征因素，模型3將模型1和模型2中的所有潛在因素均列入多元線性回歸模型。模型4（Oprobit模型）用于穩健性檢驗，其結果在變量的顯著性和方向性上與模型3基本一致。從模型擬合結果看，模型3結果的解釋力度更好。自變量的方差膨脹因子均小于3，不存在多重共線性問題，多元線性回歸分析具有可信度[8]。本文重點對模型3進行結果分析。
表2 參保人醫保違規傾向影響因素的回歸分析
社會人口學特征因素中，所在地類別和就業狀態對參保人醫保違規傾向具有顯著影響。相較于居住在城市、縣城的參保人，居住在鄉鎮、農村的參保人醫保違規行為傾向顯著更高（β=-0.254，P＜0.05）。在業狀態的參保人醫保違規行為傾向顯著低于非在業狀態的參保人（β=-0.292，P＜0.05）。
基于欺詐菱形模型框架，在控制社會人口學特征因素后，模型3確定了6個導致參保人醫保違規傾向的顯著預測因子。醫藥行業存在潛規則是潛在醫保違規者的機會因素（β=0.107，P＜0.05），參保人對該觀點的認同度越高，醫保違規傾向越大。身體健康壓力是顯著壓力源（β=0.148，P＜0.01），參保人面臨的身體健康壓力越大，越有可能從事醫保違規活動。合理化維度中，認為外借社保卡是助人行為（β=0.189，P＜0.01）、醫保違規不會被發現和處罰（β=0.107，P＜0.05）是參保人的內在驅動因素。能力維度中，在醫療—醫藥—醫保系統有熟人（β=0.157，P＜0.01）和具備作案的條件、渠道和工具等（β=0.147，P＜0.05）是重要的能力因素，說明參保人越是具備或意識到自己具備這兩個能力因素，醫保違法違規行為的可能性越大。
3 討論和建議
3.1 部分參保人存在醫保違規傾向，不合理使用社保卡是重要的違規媒介
本研究結果表明，受訪者的醫保違規傾向總體水平為1.47分±1.356分，醫保違規傾向較高的受訪者占25.37%。說明參保人存在一定程度的醫保違規傾向，至少存在一種醫保情境下的違規行為意愿。不合理使用社?？ㄊ菂⒈Ｈ酸t保違規的重要媒介，其中，社保卡購買日用品和保健品居首位（49.11%）。其次是將社?？ń杞o親友使用（32.33%），這與隋凱欣、胡九英和張洪宇等的研究發現基本一致[9-11]。
由于醫?；鸨O管法律不夠完善、醫保政策宣傳渠道不夠豐富等原因，參保人若非去醫院看病，日常接觸相關知識較少，致使部分參保人對社?？ǖ氖褂卯a生錯誤認知。根據《2022年全國醫療保障事業發展統計公報》，目前我國參保人數達13.46億，職工醫保的個人賬戶累計結存高達13712.65億元，職工醫保個人賬戶人均余額在3783元左右。若參保人將醫保違規傾向付諸行動，將給醫療保險基金造成不可估量的損失，大大降低醫保制度互助共濟、抵御疾病經濟風險的功能，最終損害參保群體的切身利益。
3.2 加強多部門協作監管，阻斷參保人醫保違規的機會誘因
本研究發現，醫藥行業存在潛規則是參保人醫保違規傾向的機會誘因（β=0.107，P＜0.05）。具體表現為某些醫院的醫務人員掌握醫療服務過程中套取醫保基金的方法[12]，利用自身專業信息優勢和醫患合謀的話語暗示，做出誘導住院、虛構病情、偽造醫療文書、不核驗參保人身份等不規范作為[13,14]。部分藥店主動提示和幫助參保人刷社保卡消費非醫保目錄規定的藥品和保健品等，這些常見又心照不宣的現象形成了醫藥行業中的污染效應，為參保人提供了醫保違規的機會[15]。
因此，不僅要對參保人進行監管，還要對醫藥服務提供方進行管控約束。建議通過醫保、衛健、公安、市場監管等政府部門，以及商業保險公司、信息技術服務機構、會計師事務所等第三方監管部門多方協作，運用智能監控、互聯網大數據和人臉識別等手段提高醫保監管智能化和信息透明度，強化醫保監管法律機制的懲處力度，提高行業潛規則的懲罰成本，從行為節點上阻斷參保人違法違規的機會。
3.3 提升參保人的身體健康保障，消除醫保違法違規的壓力動機
調查結果顯示，身體健康壓力是影響參保人醫保違規傾向的重要壓力源（β=0.148，P＜0.01）。盡管有研究提出經濟壓力是欺詐騙保等行為的重要因素，然而本研究并未證實這一觀點[11,16]?？梢姡瑓⒈Ｈ吮旧泶嬖诘慕洕鷫毫栴}并不是其醫保違規傾向的直接原因。盡管目前醫療保障制度的保障水平和范圍有了大幅提高，然而由于有的地方報銷覆蓋的內容有限、起付線較高、封頂線較低和責任部門不明確等原因，部分低收入患者及其家庭依舊面臨著較大的疾病經濟負擔風險[17,18]。參保人的身體健康壓力本不應成為其違法違規使用醫保基金的理由，因身體健康問題衍生出的系列醫療經濟負擔才是問題源頭。身體越不健康的人越需要醫療資源，長期疾病經濟負擔使其對醫療保障需求增大，容易誘發道德風險。
對此，一是建議醫保部門加快完善醫保報銷政策，強化基本醫保、大病保險和醫療救助三重保障的綜合減負作用。二是其他政府部門配套出臺政策優化措施，如衛生健康部門進一步優化醫療資源配置，多方位提升參保人的健康保障水平。三是在社會層面倡導主動健康理念，基層社區積極開展健康教育和健康指導，引導參保人形成健康生活、疾病預防等意識，從源頭上規避參保群體因身體健康保障的經濟壓力而走上違法違規道路的風險。
3.4 推進醫保法治和道德教育宣傳，糾正部分參保人的非理性認識心態
本研究發現，參保人認為外借社?？ㄊ侵诵袨楹歪t保違規不會被發現和處罰的僥幸心理等是不可忽視的非理性認知因素。當前，不少參保人對醫保政策和社?？ǖ男再|和使用規范認識不清，認為社保卡是自己的，個人有支配社保卡的權利，幫助他人獲得更好就醫服務則成為他們隨意使用社?？ǖ摹暗赖伦郧ⅰ盵10,11]。近年來，國家一直在推進醫療保障基金監管的法律制度建設，然而在實際工作中，由于醫?；鸨O管的后續懲罰威懾力不夠，對懲治案例宣傳不到位等原因，部分參保人存在醫保違規不會受懲罰的僥幸心態。
因此，需加快推進對參保人的醫保法治和道德教育，基層醫保部門要用典型案例進行日常宣傳、“兩定機構”警示教育。要持續加強醫保欺詐與反欺詐相關知識與法律法規的宣傳，使社會公眾對醫保欺詐相關知識及其危害性有充分的認知和了解，進而提高社會公眾的反欺詐能力[19]?？梢酝ㄟ^互聯網、國家反詐中心App、短視頻平臺等多種形式普及醫保法律法規和醫?；鸢踩R，提高參保人的醫保法治水平和道德素養，營造醫保守信守法、醫保監管全民參與的良好社會風氣。
3.5 強化醫療服務供方職業道德操守，規范診療用藥和醫?；鹗褂眯袨?/h3>
在醫療—醫藥—醫保系統中能找到熟人和具備作案的條件、渠道和工具等因素，均會影響參保人的醫保違規傾向。例如，參保人找認識的醫生開具虛假診斷書或虛假住院以獲得醫保報銷，或向藥店店員出借社保卡套取醫?；鸬冗`規行為中，醫務人員為追求利益、好處或面子等，不惜違背自身的職業操守，為違法分子提供便利，也滋生了醫患合謀的溫床。熟人關系也讓潛在的違規者有更多機會熟悉醫療服務和醫保報銷過程的漏洞，加之社會上各種詐騙現象多發，形成了犯罪產業鏈，一旦他們掌握作案的條件、渠道和工具，將會增加實施醫保違規行為的可能性。
醫療服務供方是醫?；鸨O管的重要一環，他們既是被監管對象，也是監管的參與者，需不斷加強醫務人員的職業道德操守，規范其診療用藥和醫?；鹗褂眯袨椤Ｍㄟ^定點機構的內部教育學習和定期考核機制，組織開展醫保知識和醫德醫風的教育培訓活動，強化醫護人員的醫保把關人角色，形成職業自律。
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