職工醫保統籌基金的財政壓力研究
——基于門診共濟改革政策的分析

楊華磊 曹順子 郝 杰

（1中南財經政法大學公共管理學院 武漢 430073；2安徽工業大學公共管理與法學院 馬鞍山 243002）

1 引言

1998年，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號，以下簡稱《決定》）頒布，標志著我國正式建立了職工基本醫療保險制度。2009年，人力資源和社會保障部等部門印發《關于開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見》（人社部發〔2009〕66號），指出要滿足城鎮居民對門診醫療基本保障的迫切需要，并考慮到門診服務自身的優勢，開展門診統籌，通過統籌共濟的方式分擔參保居民的門診醫療費用。居民醫保門診共濟機制改革為職工醫保門診統籌共濟機制改革提供了成功經驗。2021年，為滿足職工對門診保障待遇的需求以及提高個人賬戶資金使用效率，國務院頒布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號，以下簡稱《指導意見》），指出建立健全職工醫療保險門診共濟保障機制，以進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度。此后，全國各地開始推進職工醫保門診共濟保障機制改革。

門診共濟改革主要做法之一是將原來單位繳費劃入個人賬戶的一部分資金（單位繳納醫療保險費的30%）不再劃入個人賬戶，而留在統籌基金共濟使用，用于提高參保人員門診待遇。那么，門診共濟改革如何影響統籌基金的運行？這是需要回答的實證問題。

2002年—2019年，我國職工醫保統籌基金支出的年平均增速（17.02%）高于基金收入的年平均增速（16.60%）[1]，醫保統籌基金難以維持中長期收支平衡。近年來，我國人口老齡化程度進一步加深?，F行政策規定退休職工不用繳納醫療保險費便可直接享受醫保待遇，加之老年人生病的風險高于年輕人，人口老齡化程度加深會使在職參保職工減少、退休參保職工增加，導致統籌基金收入相對減少，支出相對增加，影響統籌基金的平穩運行。

本文通過建立精算模型發現，實施門診共濟改革主要通過大幅增加統籌基金收入來彌補增加的醫?；鹬С觯瑥亩鴮崿F職工醫保基金的中短期持續運行。但隨著門診費用提高，當期醫保基金支出越來越大，而對基金收入增加影響減小，如果沒有配套政策，若干年后赤字額可能會嚴重影響職工醫?；鸬钠椒€運行。基于此，本文嘗試構建精算模型并對參數進行穩健性分析，測算門診共濟改革政策對統籌基金收支產生的影響，并測算相應的財政責任，以期為減輕財政轉移支付壓力，推動醫療保障體系的可持續發展提供依據。

本文的創新性主要表現在：第一，預測我國人口數量，進而計算職工醫保參保人數，推算在不同門診費用報銷比例情境下的基金收支狀況。第二，評估門診共濟保障機制改革下的財政責任，并探討如何減輕財政壓力。第三，通過穩健性分析，證明參數選取的合理性，結果更加精確，以期為門診共濟改革政策提供實證依據。

2 模型與參數設定

2.1 精算模型

我國職工醫保基金包括統籌基金和個人賬戶。統籌基金實行現收現付制，即當期征收的保費用于當期的醫療費用支出，體現社會共濟功能；個人賬戶實行完全積累制，即個人賬戶的資金歸職工個人所有，主要用于支付門診醫療費用，可以結轉和繼承。根據政策規定，當職工個人賬戶資金不足時，參保人需自付醫療費用，因此職工個人賬戶不會出現赤字?；谝陨显颍疚闹饕接懡y籌基金的收支平衡問題。

2.1.1 統籌基金收入模型。

式1中，Ei為i年的在職職工參保人數；c為職工的初始參保年齡；t1、t2、t3分別為男性、女職工和女干部的法定退休年齡；Mt,x,i、Mc,x,i、Fx,i分別表示i年x歲的城鎮男性、鄉村男性、女性的人數；st、sc,m、se、sc,f分別為城鎮男性、鄉村男性、女職工和女干部的在職職工參保率。

式2中，Ai為i年的統籌基金收入；w2020為2020年的社會平均工資；wt表示t年職工工資增長率；I1為單位醫療保險的繳費率；p為單位繳費劃入統籌基金的比例；I2為單位生育保險的繳費率。

2.1.2 統籌基金支出模型。

式3中，Ri為i年的退休職工參保人數；n為人的最大生存年齡；rt、rc,m、re、rc,f分別為城鎮男性、鄉村男性、女職工和女干部的退休人員參保率。

式4中，Bi為i年的統籌基金支出；HE2020為2020年職工人均住院費用；het為t年人均住院費用增長率；Rh為住院費用實際報銷比例；Yi為生育保險待遇享受人次；Ni為i年生育保險次均待遇支出；h為生育保險人均待遇支出增長率；EO2020為2020年人均門診費用支出；eot為t年人均門診費用實際增長率；Ro為門診費用報銷比例（若未實施門診共濟，則Ro=0）。其他符號意義同上。

2.1.3 統籌基金結余模型。

式5中，CBi表示i年統籌基金的當期結余。

式6中，ABi表示i年統籌基金的累計結余；r1表示計息累計結余的利率；r2表示計息當期結余的利率。其他符號意義同上。

2.2 參數假定

2.2.1 在職職工和退休職工參保人數。本文對人口進行預測時主要采用隊列要素法。首先，根據2020年第七次全國人口普查公布的按城鄉、性別、年齡分布人口結構數據，下一年按城鄉、性別、年齡分布的人口自然增長數量（1歲—100歲）①人口自然增長是指不考慮其他因素的影響，由生育和死亡所決定的人口數。由前一年（0歲—100歲）人口乘以相應的生存概率計算得到。然后，考慮城鄉人口遷移情況②本文以2020年分年齡、分性別鄉村向城鎮遷移的概率為依據計算人口的機械增長。，人口自然增長數量加上機械增長數量，即可得到每一年按年齡、性別、城鄉劃分的人口總量（1歲—100歲）。最后，將上一年育齡婦女人數（15歲—49歲）乘以相應的生育率，考慮性別比和城鄉比③2021年新生兒城鎮性別比為1.1158，鄉村性別比為1.1153，城鄉比為6：4。假設以后每年保持不變。，即可得到下一年分城鄉的男、女新生兒數量（0歲）。

本文以2020年分年齡、性別、城鄉的人口數④根據第七次全國人口普查數據，計算得出2020年城鎮男性22歲—59歲總人數為178898523，60歲及以上總人數為42 512433；鄉村男性22歲—59歲總人數為226357194，60歲及以上總人數為84 869053；女性22歲—49歲總人數為275294269，50歲及以上總人數為247280318，22歲—54歲總人數為335353095，55歲及以上總人數為187221492。以及分性別、城鄉的在職參保人數⑤根據2020年《中國統計年鑒》可計算得出城鎮男性在職參保人數88559865（143672720×0.6164），鄉村男性在職參保人數55112855(143672720-88559865）。女職工在職參保人數90151453（110615280×0.815），女干部在職參保人數20463827（110615280×0.185）。和退休參保人數⑥根據2020年《中國婦女發展綱要》可計算得出女職工退休參保人數40248547（49384720×0.815），女干部退休參保人數9136173（49384720×0.185），城鎮男性退休參保人數25197372（40878280×0.6164），鄉村男性退休參保人數15680908（40878280-25197372）。為基礎，計算在職職工和退休職工參保率⑦在職職工參保比例=各就業年齡段參保人數/各年齡年齡段總人數（在職參保人數/就業年齡段總人數），退休職工參保比例=各退休年齡段參保人數/各退休年齡段總人數（退休參保人數/退休年齡段總人數）。，且假設以后每年參保比例保持不變。之后，用每年就業年齡段和退休年齡段分性別、城鄉的人口數乘以相應的在職職工和退休職工參保率，得到城鎮男性、鄉村男性、女職工和女干部的在職職工和退休職工參保人數，相加得到各年在職職工及退休職工數量。

隨著國家對于就業群體參保的重視加深，更多企業為員工辦理社保，職工醫保參保率可能遞增。但隨著居民醫保待遇提高，也可能會有更多的靈活就業人員選擇繳納居民醫保。綜合考慮后，本文參考曾益等學者的假設，設定參保率每年增加0.25%[1]。參保人數預測如圖1所示。

圖1 參保人數預測

2.2.2 生育率。人口預測的一項非常重要的參數便是生育率，本文設育齡婦女年齡為15歲—49歲。第七次全國人口普查數據顯示城鎮女性和鄉村女性的總和生育率分別為1.19和1.54。本文選取2020年分年齡、城鄉的生育率，并假設以后每年的生育率保持不變，對應相乘再相加得到以后每年的新生人口數量。

2.2.3 年齡參數。因為國家未公布延遲退休的具體政策，所以本文暫不考慮延遲退休的狀況。女工人50歲、女干部55歲、男性60歲是中國現行的法定退休年齡。我國法定最低就業年齡為16歲。但由于人均受教育年限的增加，居民的實際就業年齡有所延后，預測未來初始就業年齡還會繼續延后。因此本文參考曾益、幸超的假設，設定22歲為就業人口初次參加醫保的年齡，100歲為人的最大生存年齡[1-3]。

2.2.4 繳費工資基數增長率。2002年—2019年，實際繳費工資增長率為12.14%，考慮到我國經濟發展已由高速增長轉向高質量發展階段，近年來實際繳費工資和人均GDP的增長均呈放緩趨勢。因此本文參照幸超的假設，設定2021年—2025年、2026年—2030年、2031年—2035年、2036年—2040年、2041年—2045年、2046年—2050年實際繳費工資增長率分別為6.5%、6%、5.5%、5%、4.5%、4%[3]。2020年實際繳費工資基數為76517.36元⑧2020年統籌基金（含生育保險）收入9145億元，可知2020年實際繳費工資為914500000000/25428 8000/0.047=76517.36元。。

2.2.5 醫療保險繳費率。根據《決定》（國發〔1998〕44號）和《關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》（國辦發〔2019〕10號）的規定，職工醫保單位繳費率為6.5%（6%+0.5%），個人繳費率為2%，用人單位繳納的醫療保險費的70%計入統籌賬戶。所以，統籌基金的繳費率為4.7%（6%×70%+0.5%）。《指導意見》（國辦發〔2021〕14號）指出，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，即6.5%（6%+0.5%）為實施門診共濟改革后統籌基金的繳費率。

2.2.6 住院及門診費用。由《2020年全國醫療保障事業發展統計公報》（以下簡稱《2020年統計公報》）計算得出，2020年職工人均住院費用為2698.19元。根據張慧等學者的研究，實施門診共濟改革的門診費用均值為585.63元[4]，因此本文假設585.63元為2020年的人均門診費用。根據何文炯等學者的研究，平均工資增長率一般比人均住院費用增長率低1%，因此本文假定人均住院費用增長率及人均門診費用增長率比社平工資增長率高1%[5]。

2.2.7 報銷比例。2019年實際住院費用報銷比例為75.6%。2020年職工醫保政策范圍內住院費用基金支付85.2%，與2019年（85.8%）基本持平。由于2020年未公布實際住院費用基金支付比例，且2019年與2020年政策范圍內報銷比例基本持平，因此本文假設2020年實際住院費用報銷比例為75.6%，且以后每年保持不變。

2.2.8 生育保險。育齡婦女生育前后的費用支出可以通過生育保險報銷。根據《社會保險法》規定，職工未就業配偶按照國家規定享受生育醫療費用待遇，所需資金從生育保險基金中支付。隨著城鎮化水平提高，流動人口增加，人口進入高質量發展階段，生育保障力度不斷加強且致力于全覆蓋。除城鎮未就業配偶之外，未來生育保險有可能實現從覆蓋職工擴大到城鎮靈活就業、自雇就業和農業就業人員等，同時連帶配偶，使得生育保險真正起到生育保障的目的。參考殷俊等學者設定，本文假設未來歷年新出生的嬰兒直接和間接地可以享受到生育保險，同時設定未來我國次均生育保險支出的增長率為2.7%[6]。

2.2.9 利率?；踞t療保險基金銀行計息辦法依據《決定》規定，按3個月期整存整取銀行存款利率計息上年結轉的基金本息，活期存款利率計息基金當年籌集的部分。2020年，央行公布3個月期整存整取的利率為1.1%，活期利率為0.35%。本文假定以后每年利率保持不變。

3 模擬結果與討論

3.1 無任何政策干預情境下的基金收支狀況

無任何政策干預是指不改變影響醫療保險制度的任何參數，測算期內執行現行醫療保險收支制度（按照《決定》有關規定執行）。2020年—2050年，我國統籌基金在無任何政策干預情境下的收支狀況如表1、圖2所示，我國統籌基金收入和支出逐年上升?；鹗杖肽昃鲩L速度為4.48%，從2020年的9145.00億元增加至2050年的35599.01億元；基金支出年均增長速度為6.18%，從2020年的7931.00億元增加至2050年的50903.94億元?？梢姡鹬С瞿昶骄鲩L速度遠高于收入年平均增長速度。

表1 無任何政策干預下的基金收支狀況(單位：億元）

圖2 無政策干預下的當期結余和累計結余

由表1可知，我國統籌基金當期結余逐年下降，至2029年為-86.17億元，即開始出現當期赤字。自2029年后赤字規模不斷擴大，統籌基金使用累計結余資金彌補當期赤字，所以累計結余自2029年開始逐漸下降。如果不進行干預，將在2040年開始出現累計赤字，赤字額為4061.41億元，至2050年累計赤字額為106891.31億元。若測算期內仍實行現行政策，統籌基金無法實現中長期精算平衡，需要財政承擔相應的補貼責任。為保障職工醫?；鸬目沙掷m運行，財政責任從2040年的4061.41億元上升到2050年的106891.31億元，即至2050年累計財政責任為106891.31億元，財政年均需補貼9717.39億元。因此，必須對職工醫保進行政策干預，以實現統籌基金的中長期精算平衡，減輕財政負擔。

3.2 門診共濟改革情境下的基金收支狀況

本文假設2023年開始全國實施門診共濟改革政策。《指導意見》（國辦發〔2021〕14號）指出，職工醫保全體參保人員享受普通門診統籌待遇，普通門診費用報銷比例從50%起步。因此，本文首先從50%起步測算基金收支狀況。

3.2.1 普通門診費用報銷比例為50%情境下的基金收支狀況。由表2可知，基金收入年平均增長速度為5.58%，從2020年的9145.00億元增加至2050年的49232.67億元；基金支出年平均增長速度為6.63%，從2020年的7931.00億元增加至58011.27億元。與無政策干預情境相比，統籌基金收入年平均增長速度的增幅（5.58%-4.48%=1.1%）遠高于支出年平均增長速度的增幅（6.63%-6.18%=0.45%）。統籌基金在2041年開始出現當期赤字，當期赤字規模為123.97億元，此后當期赤字額逐年增大，自2041年基金開始使用累計結余資金彌補當期赤字，因此累計結余額逐漸下降。但由于出現當期赤字節點較晚，使統籌基金結余資金有較長的時間積累，至2050年累計結余能夠彌補當期赤字，職工醫?；鸩⑽闯霈F累計赤字的狀況，且統籌基金累計結余規模為42543.14億元?？梢?，實施門診共濟改革（報銷比例為50%）使統籌基金當期赤字開始出現的節點與無任何政策干預情境相比推遲12年，且至2050年并未出現累計赤字。

表2 門診費用報銷比例為50%和75.6%的基金收支狀況（單位：億元）

由表2可知，實施門診共濟改革既會增加統籌基金收入，又會增加統籌基金支出。當實施門診共濟改革且報銷比例為50%時，門診共濟改革前期由于單位繳費全部劃入統籌基金，會使統籌基金收入大幅增加（如2023年統籌基金收入較2022年增加45.76%）。但門診共濟改革前期由于門診費用較低，統籌基金支出增幅較?。ㄈ?023年統籌基金支出較2022年增加24.08%），使得門診共濟改革前期統籌基金當期結余額增幅較大且有較長時期的積累，當期赤字開始發生的年份推遲12年。由于當期赤字出現節點較晚，基金結余資金累計的年份較多，導致累計結余規模增長較大，統籌基金累計結余額大幅增加，最高增加至2041年的80452.25億元，由于當期赤字出現的時間較短，所以2050年并未出現累計赤字。但由于后期單位繳費全部劃入統籌基金帶來的收入效應日益減弱，加之人均門診費用不斷增加，統籌基金支出規模不斷擴大，導致當期赤字規模日益擴大，累計結余規模縮減較快，預計不足以支撐2050年以后幾年內的當期赤字。綜上所述，當實施門診共濟改革且報銷比例為50%時，2050年統籌基金并未出現累計赤字，但由于當期赤字規模逐年擴大，累計結余規模不斷縮小，因此門診共濟改革只能保障職工醫保統籌基金中短期可持續性運行，不足以支撐統籌基金長期穩定運行。

3.2.2 普通門診費用報銷比例為75.6%情境下的基金收支狀況。本文進一步提高門診費用報銷比例，將普通門診費用報銷比例提高至與住院費用報銷比例（75.6%）一致。2020年—2050年，我國統籌基金在此情境下的收支狀況如表2所示。統籌基金支出年平均增長速度為6.84%，從2020年的7931.00億元增加至2050年的61650.22億元，此情境下統籌基金支出年平均增長速度增長略高于報銷比例為50%的情境。由此可知，提高門診費用報銷比例對統籌基金支出增幅（6.84%-6.63%=0.21%）影響較小。統籌基金在2037年開始出現當期赤字，當期赤字規模為16.11億元，此后當期赤字額逐漸增大，自2037年基金開始使用累計結余資金彌補當期赤字，因此累計結余額逐漸下降，至2049年開始出現累計赤字的狀況，累計赤字規模為3530.12億元。至2050年累計財政責任為15947.67億元，財政需年均補貼7973.84億元。統籌基金在實施門診共濟改革（報銷比例為75.6%）情境下與無政策干預相比，開始出現當期赤字的節點延遲8年，出現累計赤字的節點延遲9年，與實施門診共濟改革（報銷比例為50%）相比，開始出現當期赤字的節點提前4年。

3.2.3 不同門診報銷比例對比。由表2可知，實施門診共濟改革后，提高門診費用報銷比例不會影響統籌基金收入，但會使統籌基金支出增加。門診共濟改革前期由于人均門診費用較低，增加門診費用報銷比例并不會使統籌基金支出大幅增加（如2023年門診費用報銷比例從50%增加至75.6%時，統籌基金支出只增加654.68億元），但隨著人均門診費用的增加，增加門診費用報銷比例對統籌基金支出增加的影響逐漸增大（如2050年門診費用報銷比例從50%增加至75.6%時，統籌基金支出增加3638.95億元，是2023年增幅的5.56倍）。綜上所述，隨著門診報銷比例的提高，受人均門診費用增長的影響，統籌基金支出的增幅不斷擴大，導致當期結余額和累計結余額逐年減少，當期赤字和累計赤字開始出現的節點提前。

結合圖3和圖4可知，門診共濟改革推遲了統籌基金開始出現當期赤字和累計赤字的節點。當門診費用報銷比例為50%時，2050年不出現累計赤字，財政也無需承擔補貼責任。當門診費用報銷比例與住院費用報銷比例一致時，2049年開始出現累計赤字，至2050年財政累計補貼責任為15947.67億元，財政年均需補貼7973.84億元。由此可知，在其他條件不變時，門診費用報銷比例越低，對統籌基金可持續運行狀況改善效果越好。

圖3 不同門診費用報銷比例的當期結余

圖4 不同門診費用報銷比例的累計結余

3.3 穩健性分析

由于本文參數設置較多，為了測試某些參數設置是否會影響主要結論，對銀行3個月整存整取的利率和繳費工資增長率作了穩健性分析。若其他參數不變，假設銀行3個月整存整取的利率為2%。由表3可知，實施門診共濟改革后提高門診費用報銷比例，統籌基金開始出現當期赤字和累計赤字節點提前，且累計赤字額度擴大，增加財政負擔。同樣，若其他參數不變，2021年-2025年，繳費工資增長率為5.5%，每5年降低0.5%，至2045年—2050年為3%，也可得到與本文相似的結論。由此可知，某些參數變化并不會影響本文主要結論，即門診共濟改革能推遲統籌基金出現當期赤字和累計赤字節點，但門診費用報銷比例不宜過高，否則會影響統籌基金平穩運行，增加財政轉移支付壓力。

表3 穩健性分析結果

4 結論與政策建議

4.1 研究結論

本文運用精算模型評估如何保障統籌基金的中短期平穩運行。研究發現：第一，當無任何政策干預時，統籌基金開始出現當期赤字節點為2029年，開始出現累計赤字節點為2040年，至2050年累計財政責任為106891.31億元，財政年均需補貼9717.39億元。第二，實施門診共濟改革可以保障統籌基金的中短期平穩運行，若2023年全面實施，當門診費用報銷比例為50%時，統籌基金于2041年出現當期赤字，相較于無任何政策干預情境下推遲12年，且2050年不會出現累計赤字。第三，當門診費用報銷比例為75.6%時，統籌基金將于2037年開始出現當期赤字并于2049年開始出現累計赤字，當期赤字和累計赤字發生節點分別推遲8年和9年，至2050年累計財政責任為15947.67億元，財政年均需補貼7973.84億元。

本文研究結論如下：（1）實行門診共濟改革可以保證職工醫?；鸬闹卸唐谄椒€運行，減輕財政負擔，但門診費用報銷比例越高，基金償付能力越弱；（2）隨著時間的推移，由于門診費用支出的增加導致統籌基金支出不斷增加，當期赤字的規模會越來越大，因此門診共濟改革并不能維持統籌基金的長期平穩運行，需要及時采取相應的配套政策。

4.2 政策建議

第一，在全國范圍內加快實施門診共濟改革。實施門診共濟改革后，統籌基金收入大幅增加，普通門診統籌前期對基金支出增長影響較小，因此縮小了基金收入與支出年增長速度的差異，短期內有效增強了統籌基金的償付能力。本文研究表明，門診共濟改革可以延后統籌基金開始出現當期赤字和累計赤字節點。目前，各地區門診共濟改革仍在逐步推進，建議加快推進全國實施門診共濟改革，以緩解統籌基金支付壓力。

第二，實施門診共濟改革后適當提高門診費用報銷比例。本文研究表明，當門診費用報銷比例低于住院費用報銷比例時，統籌基金在2049年之前并未出現累計赤字，不會給財政帶來額外的支付壓力。若門診費用報銷比例與住院費用報銷比例一致時，2049年才開始出現累計赤字，累計赤字規模為3530.12億元。因此，在未來的門診共濟改革中，可以適當提高門診費用報銷比例，既能進一步提高醫?；鸨Ｕ纤?，又能保障醫?；鹌椒€運行。

第三，實施門診共濟改革后需及時采取配套政策措施。門診共濟改革政策實施前期，單位繳費全部劃入統籌基金使得基金收入增加效果明顯，由于門診費用較低，使其對基金支出增加的效果較弱，統籌基金前期當期結余額增長較多。政策實施一段時期后，隨著門診費用的不斷提高，統籌基金支出規模不斷擴大，導致當期赤字規模日益擴大，累計結余規模縮減嚴重。因此，必須及時采取相應措施（如醫保支付方式改革）減少統籌基金的收支差，減輕每年財政轉移支付的壓力。