繳費即參保可行性及實施路徑研究

譚中和

（1中國勞動學會 北京 100013；2中國社會科學院大學公共政策研究中心 北京 100102）

參保和繳費問題是醫療保險工作的首要環節和重要任務，更是新時期實現醫療保障高質量發展的基礎性工作。按照社會保險法[1]以及2018年成立國家醫療保障局的職責要求，做好參保繳費，確保應保盡保、應繳盡繳是醫保經辦機構的重要職責。國家醫保局高度重視醫療保險的參保繳費工作，立足于為參保法人和廣大居民提供更加方便、快捷、安全、高效和智能化的參保繳費服務，持續推動醫療保險參保繳費工作的規范化、標準化、便捷化和數字化轉型升級，不斷提升法人和群眾對醫療保障公共服務的獲得感、幸福感和安全感。隨著醫療保障制度改革的深化、醫保費征繳體制改革、互聯網智能化的深化應用，以及法人和群眾對參保繳費的要求，傳統的參保繳費流程、方式及業務模式已不適應新時期醫保事業高質量發展的要求。為更好落實國務院“放管服”改革及醫保公共服務“一件事一次辦”“一站式辦理”“一個窗口辦結”等要求，研究“繳費即參保”問題具有重要的理論和實踐意義。

1 我國醫療保險參保繳費現狀

1.1 參保繳費的內涵和外延

所謂“參保”，即按照國家醫療保險相關法律法規，用人單位和個人依法登記參保者的基本信息，在規定時限辦理信息變更，并按規定時限和標準繳納保費的行為。醫療保險的參保繳費需要理清以下幾個基本問題。一是參保和繳費的關系。長期存在一種誤解，將“參保”和“繳費”作為基本醫療保險經辦管理和服務的兩個環節，這是不符合實際的。從醫療保險的內在運行機制和規律，以及參考養老保險等其他社會保險險種制度看，“參保”的基本含義包含了單位和個人（包括居民）的基本信息登記、信息變更（在持續的國企改革改制、就業形式多樣化、新型城鎮化、鄉村振興戰略實施、新業態經濟以及經濟全球化和信息化等背景下，單位和個人的基本信息變更頻率加快，形式多樣），但單位和個人即使登記的信息準確及時，也不能確認為參加了醫療保險，只有依法按標準和按時足額繳納了醫療保險費，才能確立醫療保險關系，完成參保。二是參保的結果為參保主體（單位或個人）與醫療保險經辦機構建立醫療保險關系。醫療保險關系有兩方面含義：一方面，按照社會保險法及醫療保險經辦管理規定和要求，參保主體依法將法人或自然人的基本信息納入醫療保險機構管理，并根據個人信息變動情況，按時進行申報更新，以保持參保主體的基本信息完整、準確和一致；另一方面，按照社會保險法及醫療保險法律法規政策規定，參保主體依法按時足額繳納醫療保險費，依法享受醫療保險待遇。

因此，醫療保險“參保”至少應包含三方面要素：一是參保的主體合法。在目前醫療保險劃分為職工醫保和居民醫保情境下，參保首先是參保者選擇的制度合法有效。以各種理由應參加職工醫保的群體參加了居民醫保，或在兩個制度間重復，或在不同統籌地區重復繳費等，視為不合法參保主體，即不能認定為參保，需要進行清理后認定參保。二是醫保機構完整、準確保存記錄參保主體的基本信息，并確保信息按時更新，保證信息的一致性和真實性。三是按時足額繳納了醫療保險費。未經醫療保險法定機構同意，欠繳、未足額繳納或少繳費的行為，其間不能享受醫保待遇，醫保關系相應“凍結”或“中止”，視為未參保。

從管理視角考察參保繳費問題，涉及經辦管理服務參與主體、參保繳費具體實施過程，即參保繳費的流程、標準和服務提供實施細則。

從醫療保險參保繳費主體看，分為參保登記和醫保費征繳兩個方面。參保登記工作包括三部分：一是職工醫保的單位和個人參保，在2018年國家醫療保障局成立之前，各地基本沿襲了社會保險險種（主要是職工醫保、失業保險、工傷保險和生育保險）一并實施的做法。二是城鄉居民醫療保險的參保登記，一般是由街道、居委會或鄉鎮、村委會按照醫保經辦機構的要求，受理居民參保資料并進行初審，縣區級醫保經辦機構審核。在校學生參加居民醫療保險由教育部門承辦。三是原來新農合的參保登記工作由村（居）委會、鄉鎮街道和鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心承辦。為實現醫療保障全民參保目標，從2011年開始試點全民參保登記計劃，2017年全民參保登記計劃寫入了黨的十九大報告。其目標是確保醫療保險全覆蓋，解決全覆蓋過程中參保底數不清、漏保、重復參保（繳費、享受待遇）、社保（含醫保）關系銜接不暢、中斷參保、中斷繳費、轉移接續困難并且成本高、異地就醫不便等難題。從實施成效看，全民參保登記計劃對摸清醫療保險參保底數、促進城鄉居民醫保全覆蓋發揮了基礎性作用。但由于人員流動和就業方式多樣化（特別是新業態下平臺經濟），導致少數群體未參保、重復參保、錯位參保（如應該參加職工醫保而選擇城鄉居民醫保）等問題依然是醫保高質量發展征程上的一道難題。

在醫保費征繳方面，自職工醫保制度建立之日起，各地社保機構增加了征繳醫保費的職能，多數地區實行醫保費和其他社保費同步征收、分賬管理、自求平衡辦法。1999年，國務院頒布實施《社會保險費征繳暫行條例》，規定稅務部門和社保部門均可征繳社會保險費。醫療保險費的征繳形成了社保征繳模式、稅務代繳模式和稅務全責征收模式。2018年，國家醫療保障局成立及社保費征繳劃歸稅務部門后，醫療保險和生育保險費的經辦職能一并移交醫保部門，但仍有部分地區的醫保費征繳保留在社保經辦機構，由此演變為醫保機構征收、社保機構征收、稅務代征代收和稅務全責征收四種模式。根據課題組調查[2]，截至2020年底，調查的30個省級行政區中，有25個是稅務機構征收省本級職工基本醫保費，占比83.3%。省會、計劃單列市和地市級統籌地區職工醫保費征繳由稅務機構負責的占89.4%；醫保經辦機構進行征收的占比4.7%；有3.8%的地區為醫保部門負責繳費基數核定，稅務部門負責征收；人力資源社會保障經辦機構征收占比2%；政府其他公共機構①政府其他部門或機構是指：這些地區將城鄉居民醫保的費用征收業務下沉到政務服務大廳（中心）、鄉鎮街道辦事處或便民服務中心等。征收占比0.2%。省會、計劃單列市和地市級統籌地區城鄉居民基本醫保費的征收部門差異較大，85.3%的統籌地區由稅務機構征收，7.8%的地區由醫保經辦機構征收，2%的地區由人力資源社會保障經辦機構征收，政府其他公共機構征收比例為1.3%，其他部門征收的比例為3.6%。

醫保參保登記業務方面，73.1%的統籌地區由醫保經辦機構負責，14.1%的地區由人社經辦機構登記，12.8%的地區為其他情況。另外，還出現了以下情況：一是征收部門為人社經辦機構，參保登記在人社經辦機構和醫保經辦機構；二是職工醫保由人社部門經辦，城鄉居民醫保由醫保部門經辦；三是城鄉居民醫保由人社部門經辦，職工醫保由醫保部門經辦。同時，有些地區商業健康保險公司、網絡科技公司等也參與了醫保經辦工作。

1.2 參保繳費實施過程

參保繳費實施過程與醫保制度類型（職工醫保、居民醫保）有關，大致包括了參保申報、登記、變更、審核等醫保狀態管理，以及核定、征繳、劃賬等繳費狀態管理兩個環節鏈條。第一個環節，要解決的問題是如何保證參加醫療保險的單位和個人信息真實、準確，并且隨信息的變動而及時更新。目的有兩個：一是“應保盡保”，確保醫療保險全覆蓋的需要；二是為核定繳費水平、確定繳費檔次、是否享受政府財政繳費補助甚至減免等做好準備。這個環節要處理的事務就是職工和居民的參保申報、登記、變更、審核，各個動作由誰發起、在哪里辦理、需要什么材料、在哪里審核材料、審核標準等。第二個環節，著重解決繳費基數或檔次問題、減免人群的認定、在哪里繳費、用什么方式繳費、繳費成功后資金的流轉和管理問題[3]。

總結各地做法，大致有以下情況：一是醫保機構和稅務部門聯合辦理模式。這是較為普遍的參保繳費管理模式，由醫保部門負責參保登記，參保單位和個人主動定時向稅務部門申報繳費基數及繳費金額，稅務部門按照申報金額征收，醫保部門和稅務部門定時交換參保繳費信息。如湖南全省職工醫保實現單位自主申報繳費，稅務全責征收。二是將醫保費征收作為一個特殊“稅種”融入整個稅收征管體系，實行醫保與稅收并軌管理，一體核定、一單征收、一體入庫。如廈門自2004年起實行了“政府主導、稅務征收、財政管理、醫保發放、審計監督”的參保征繳模式。三是稅務部門全責征繳模式。如廣州自2009年10月開始，用人單位或靈活就業人員可通過稅務網辦系統辦理職工醫保繳費登記，醫保經辦部門在接收稅務機關繳費登記信息時，同步完成參保登記工作。四是“五險合一”的參保征繳模式。這種模式基本沿用了原來的醫療保險與養老保險等一體化經辦管理模式，如江蘇全省普遍采取醫保參保業務申報耦合人社部門其他險種統一辦理、一票征繳方式。

在繳費費率和參保人確定情況下，職工醫保繳費基數直接決定了醫保費征繳的多少，是醫保經辦管理中征繳的重要環節和內容。根據課題組調查，目前職工醫保繳費基數的確定差異較大。按照規定，職工醫保單位和個人繳費按照單位工資總額和個人工資的一定比例確定，但現實中，單位工資總額和職工個人工資的內涵比較模糊（主要是存在財政稅務部門、統計部門和人社部門對工資口徑和統計標準差異所致），加上隨著多種用工形式和就業形式的快速發展，私營單位、非私營單位及靈活就業等的收入差距很大，并且難以準確統計。因此，各地較為普遍的做法是，單位及其職工由單位統一申報繳費基數，醫保經辦機構事后稽查。因而醫保經辦機構每年根據統計部門和人社部門公布的工資數據自行公布醫保繳費基數。如北京對單位和職工的繳費基數規定為上年度社會平均工資；河北則按當月實際應發工資計算單位和職工的繳費基數，靈活就業人員則按全省上年度社會平均工資計算。

城鄉居民醫保的繳費相對簡單，基本是由醫保機構每年公布繳費金額。多數地區劃定不同的額度，實行分段繳費，有的地區按居民老年人、學生兒童、重度殘疾人等困難人群，以及勞動年齡段人員等設置不同的繳費額度，有的地區則劃分年齡段確定繳費額度。

醫保費征繳手段和方式主要有四個：一是經辦大廳柜臺征繳。服務大廳設有專門的繳費窗口，受理醫保費繳費業務。二是商業銀行托收。這種模式又可細化為商業銀行代為征繳醫保費、商業銀行在服務大廳設立專門窗口征繳、單位或個人通過約定的商業銀行ATM機（或銀行網絡終端、手機銀行）繳費等業務模式。三是醫保官網或社保官網受理繳費。四是通過微信、支付寶等第三方平臺繳費。如上海參保者可就近至社區事務受理服務中心、辦稅服務廳、指定銀行網點等現場繳費，也可通過一網通辦、隨申辦、支付寶、微信、指定銀行、上海稅務官網電子稅務局、云閃付等渠道在線繳費。

總結目前參保繳費流程，職工醫保和城鄉居民醫保的參保繳費流程如圖1和圖2所示。

圖1 職工基本醫療保險參保繳費主要環節和流程圖示

圖2 城鄉居民基本醫療保險參保繳費主要環節和流程圖示

近年來，各級醫保經辦機構為做好醫保參保登記和繳費工作不斷探索創新，為實現醫保費應繳盡繳、應收盡收打下了堅實基礎。代表性做法如表1所示。

表1 部分地區基本醫療保險費用征繳模式及基本做法一覽表

2 參保繳費面臨的矛盾和困難

從依法擴面征繳、實施全民參保登記計劃、確保“一個不少”到著力推進高質量參保，各級經辦機構克服經費緊張、人手短缺等困難，確保了全民參保的穩定和持續，在健全完善穩定可持續醫療保障體系中功不可沒。但本研究認為，目前我國的參保繳費模式不適應新時期改革發展要求、不能滿足參保單位和群眾需求、不能適應“放管服”改革要求的問題越來越突出，主要體現在以下幾個方面。

2.1 部門之間職責不清

2018年國家機構職能改革，將包括醫保費在內的社會保險費的征收職能劃歸稅務部門，但對于醫保費征繳過程中的各項業務工作究竟該由哪個部門承擔，多數地區一直爭論不休，影響到參保繳費工作。有的認為，稅務部門應當全責征收，即不僅要承辦最后的“收款入賬”，也應承擔參保登記、信息變更、繳費基數核定、保費征集，以及與此緊密關聯的參保繳費網絡化、信息化建設等；醫保部門負責異地就醫費用支付結算、醫保關系轉移接續以及相應的醫保公共服務和信息化建設。有的認為，醫保經辦機構應當承辦參保登記、信息變更、繳費基數核定等，稅務部門只負責征繳的最后一個環節，即“征收”。不管參保和繳費的手段和方式如何變化，都離不開上述兩種業務管理模式。部門之間職責的不明確導致參保和繳費等一些環節出現脫節，以及信息的不一致、更新的不及時等，在有些地區影響到參保人的醫保權益。

2.2 缺乏全國統一的標準規范

目前參保登記、審核材料、特殊群體認定、征繳流程和方式尚無統一的標準規范，甚至各地在經辦過程中所需要的數據項內容、數據解釋和要求、申報登記表單的格式和內容都有差異，稅務征收的人群各地也不盡相同。

2.3 醫保和稅務部門間相關信息共享有障礙

稅務機構征收醫保費后的信息回傳（醫保機構）存在滯后，而醫保機構需要和定點醫藥機構進行數據共享和交換，如果稅務機構的征繳情況無法及時回傳，會造成參保人員無法正常就醫取藥，引發參保人不滿。目前醫保費征繳的資金流程情況如圖3所示。不同的征繳模式，醫保資金的流程不一，不僅帶來基金運行的潛在風險，也與國家關于社保基金收支兩條線的要求相悖。

圖3 醫保費征繳資金流程圖示

2.4 參保繳費過程中非常規業務處理難

當部分參保單位或個人存在欠費、少繳、中斷參保和繳費、重復參保和繳費、人員達到法定退休年齡辦理了正常退休但不符合退休后享受醫保繳費年限等非常規情況時，該由哪些部門處理，也是各地普遍面臨的難題。

2.5 業務流程不適合

從參保登記到保費征繳，整個業務流程和信息流轉的設計基本沿用了社會保險改革試點的做法，主要是方便管理。隨著國務院持續要求推進政府公共服務“放管服”改革，以及信息化的發展應用，傳統的醫保參保登記繳費的流程和規則已經不符合“放管服”改革要求，不適應廣大群眾對社會保險服務更加方便、快捷、安全的迫切需求。

3 實行繳費即參保的必要性可行性

繳費即參保改變了傳統的醫保經辦流程，將傳統的繳費必先進行信息登記、確認參保信息、認定是否符合參保條件、核定繳費基數（額）等，一并在繳費環節辦理。本研究認為，這項改革是必要的，也是可行的。

3.1 繳費即參保的必要性

3.1.1 落實黨中央、國務院關于提高公共服務水平的需要。黨的二十大報告指出，要轉變政府職能，優化政府職責體系和組織結構，提高行政效率；要緊緊抓住人民最關心最直接最現實的利益問題，采取更多惠民生、暖民心舉措，著力解決好人民群眾急難愁盼問題，健全基本公共服務體系，提高公共服務水平，加快完善全國統一的社會保險公共服務平臺。《國務院辦公廳關于加快推進“一件事一次辦”打造政務服務升級版的指導意見》（國辦發〔2022〕32號）要求，堅持以人民為中心的發展思想，堅持系統觀念，推動數字技術廣泛應用于政府管理服務，優化業務流程、打通業務系統、強化數據共享，推動更多關聯性強、辦事需求量大的跨部門、跨層級政務服務事項實現“一件事一次辦”；明確要將政府多個部門相關聯的“單項事”整合為企業和群眾視角的“一件事”，推行集成化辦理，實現“一件事一次辦”；要減少辦事環節、申請材料、辦理時間和跑動次數，進一步提高企業和群眾辦事的體驗感和獲得感；明確到2022年底和2025年分別實現企業和個人全生命周期重要階段涉及的更多政務服務事項實現“一件事一次辦”，打造政務服務升級版的目標任務和具體措施。醫保參保繳費等事項事實上就是醫保經辦機構和企業、個人建立醫保關系的過程，其核心是參保者按要求按時足額完成繳費，履行繳費義務是基本，參保登記、信息核實等建立醫保關系的經辦工作其實和繳費是“一件事”。因此，實行繳費即參保是貫徹落實黨中央、國務院關于提高公共服務水平要求的具體舉措和實際行動，很有必要。

3.1.2 不斷滿足參保單位和個人醫保服務的需要。醫保經辦服務是醫保制度體系的重要內容。現實中，參保登記、參保資料申報審核、參保證（卡）制作發放、繳費基數申報核定等所需資料較為繁多，存在辦理參保時因材料不全、數據對不上而需要參保者多次往返辦理等情況。隨著“放管服”改革的深化，上海等地通過“減環節、減時間、減材料、減跑腿”，全面推行網上“零材料”申報、“零跑腿”辦理。但多數地區在提供網上辦理醫保參保登記業務時，仍然要求初次參保的單位和個人到線下指定柜臺提交相關證明材料（如單位機構營業執照、居民戶口簿、個人二代身份證原件等）。實行繳費即參保可以優化參保登記相關手續和材料，通過政府部門間的信息共享實現對參保所需資質材料的電子化認定，減少甚至免去申報登記，依法繳費即可享受醫保待遇，實現由參保單位或參保人找政策、按政策辦理參保登記和繳費，到“政策找人、數據找人”繳費即參保的轉變。從根本上縮減甚至取消單位和個人辦理醫保參保的各種手續和材料，減輕企業行政管理成本，提高醫保經辦服務效能。

3.1.3 推動實現醫保經辦數字化轉型升級的需要。數字化轉型升級是時代的新要求，習近平總書記在2022年世界互聯網大會烏鎮峰會致賀信中指出，當今時代，數字技術作為世界科技革命和產業變革的先導力量，日益融入經濟社會發展各領域全過程，深刻改變著生產方式、生活方式和社會治理方式。黨的二十大報告描繪了未來中國式現代化的宏偉藍圖，明確提出要通過健全基本公共服務體系，提高公共服務水平，增強均衡性和可及性，同時對推進新型工業化，加快建設網絡強國、數字中國，構建新一代信息技術、人工智能、生物技術，加快發展數字經濟，促進數字經濟發展和國家治理數字化轉型升級作出部署。國家“十四五”規劃對發展數字經濟和數字化轉型的目標任務做了比較系統規劃。加快醫保經辦數字化轉型升級，成為提升醫保經辦能力和服務水平的必由之路。醫保經辦數字化轉型要求“一切經辦業務皆數字、一切經辦數字皆業務”，通過政府部門之間、部門內部各層級之間的數字化，解決醫保經辦過程中靠書面材料、人工審核登記后再繳費的繁瑣問題，改為在繳費環節同時對參保進行認定并確認繳費額，實現真正意義上的數字化和繳費即參保。

3.1.4 醫保經辦體系自身改革發展的需要。任何事物的發展演變都有其自身規律性，醫保經辦工作也必須遵從和適應這個規律。總結我國醫保經辦體系的發展，有一條鮮明的規律：就是在醫保發展不同的階段，醫保經辦工作的內容和形式要與醫保制度和公共服務改革要求及信息化發展水平相適應。職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度創建初期，經辦工作的首要目標和任務是“依法擴面參保”，人員參保率和覆蓋面作為各級政府和醫保部門的年度工作重要考核指標。擴面參保的重要標志性工作就是對用人單位和個人進行“參加醫療保險登記”“辦理參加醫保登記證”和按規定繳納醫保費。任何單位和個人如果沒有辦理參保登記，沒有獲得醫保（社保）經辦機構頒發的“參保登記證”，就無法繳納醫保費，也就不能建立醫保關系和享受醫保待遇。2011年實施的社會保險法第五十七條規定“用人單位應當自成立之日起三十日內……向當地社會保險經辦機構申請辦理社會保險登記”。為落實黨中央、國務院部署和相關法律法規，社保經辦機構在試點基礎上在全國范圍內推行了“全民參保計劃”，后來演變為“全民參保登記制度”，其目標是從制度上保證基本社會保障覆蓋全民、人人享有。全民參保登記建立了戶籍人口為主、兼顧常住和流動人口的全國統一的參保數據庫，基本解決了困擾醫保經辦的兩大難題：一是參保人數底數不清、漏保和重復保障并存、醫保關系銜接不暢、中斷參保、中斷繳費等問題；二是轉移接續不暢、異地就醫享受待遇困難的問題。至此，全民參保登記的歷史任務基本完成，全民參保意識顯著提高，各級經辦機構對參保人群數據庫實行了動態更新。隨著信息化、智能化和標準化的發展，醫保經辦的重點工作和主要目標任務不再是通過參保登記保持全民覆蓋，開展繳費即參保改革，也是適應醫保經辦改革發展的需要。

3.2 繳費即參保的可行性

繳費即參保的可行性可從三個維度進行分析。

3.2.1 在發展方向上是否符合政府改革方向、是否有利于企業和群眾便利、是否有利于有效解決事關群眾利益的堵點和難點問題。本研究認為，繳費即參保與現行辦法相比具有明顯優勢。繳費即參保將傳統的醫保經辦環節中的參保登記、信息變更、繳費核定、費用征繳等多個環節歸并為一個環節，將多部門管理經辦的醫保業務歸并為“一次辦結”，完全符合黨中央、國務院關于提高公共服務水平的要求，是以人民為中心思想的具體體現，是群眾辦事跑一次腿甚至不跑腿就辦結的具體實踐。

3.2.2 是否符合事物本身的發展規律和邏輯。只有符合事物發展方向和規律的改革才是有生命力的，才不是“瞎折騰”。我國基本醫療保險是一種社會保險，依法繳費是單位和個人按照法律法規所必須履行的權利和義務，參保登記、信息變更、繳費基數或繳費額度的核定等，都是為了實現“應繳盡繳”服務的，只有應繳盡繳，才有應保盡保，實現醫保的全覆蓋。目前，我國基本醫療保險參保率已經持續穩定在95%以上，基本實現了全覆蓋的目標。因此，改變原來圍繞繳費的諸多前置環節，更加符合醫保事物的發展規律和邏輯。

3.2.3 在技術和外部環境上是否存在支持和支撐，即技術上的可行性。職工醫保和居民醫保起初都需要先登記信息、確認身份和資格、核定繳費基數和額度后再行繳費，這與當時的技術條件和外部環境有關。2000年前后，我國建立了職工基本醫療保險制度，之后逐步建立新農合、城鎮居民醫保、城鄉居民醫保，各地在醫保經辦時信息系統尚不完善，統籌層次主要是地市或縣市級為主，政府政務信息網絡尚未健全完善，因而在經辦醫保繳費環節，需要首先明確繳費者的基本信息（參保登記或信息變更），才能確認繳費標準等。目前，全國統一的醫保信息平臺基本建立，醫保數據實現省級集中，與參保繳費相關聯的衛健、公安、人社、市場監管、鄉村振興等部門的網絡體系已健全完善，法人單位信息、居民個人信息、人員流動信息能夠實現實時監測，政府部門間、上下級間的信息交換和共享比較充分，已經具備了通過政府間信息共享和交換完成過去參保登記等繳費期各環節的條件。加之大數據、5G、區塊鏈、云計算等技術的不斷深化應用，為繳費即參保奠定了技術基礎和外部條件。目前，政府各部門獲取相關法人和自然人基礎信息，以及個人就業、收入、流動等原來參保登記和繳費所需信息，完全可以不用通過大規模的全民參保登記或者繳費前的參保登記。可以說，目前的大數據、互聯網、智能化技術已經使得單位和個人的存在和活動軌跡完全可以通過信息技術手段獲取，這些信息如果在政府部門之間實現充分共享、交換和使用，繳費即參保即可實現，將信息取之于民、用之于民、服務于民、方便于民。

從醫保管理運行的全過程看，無論將具體操作細分為多少環節，無非是圍繞著“基金收入—基金管理—待遇支付”三大環節展開。基金收入主要是醫保費的征繳收入，征繳工作可分解為誰來繳（參保者）、繳多少（繳費標準）、何時繳（繳費周期）和繳給誰（征繳主體）等問題。這些問題的核心是誰繳和繳多少，誰繳反映了繳費者當前的狀態，這些狀態通過各種參保信息反映，繳多少則是依據醫保政策規定。將過去在繳費前預先處理繳費者各種信息，改為繳費時將各種信息進行更正（必要時），其效果更好。隨著全社會企業社會責任和公民素質的提高、對醫療保險重要性認識的增強、社會誠信和行業自律等的廣泛開展，法人和公民自行申報繳費已經具備廣泛的社會基礎和群眾基礎。多年來，稅務部門在征繳企業所得稅及個人納稅事項，已經實行平時自行申報，稅務部門核查，年終匯算的模式。

4 繳費即參保推進思路和實施路徑

繳費即參保是一項惠及廣大參保者的重要改革，需要統籌規劃、穩步推進。

4.1 推進原則

在推進繳費即參保工作中需要把握以下基本原則。

4.1.1 堅持從實際出發、分步推進、與當前醫保經辦實際相結合原則。我國地域遼闊，人口眾多，就業形式多樣化，職工醫保經辦層級大多以地市級為主，城鄉居民醫保經辦主要以縣級為主，加之城鄉之間、地區之間經濟發展不平衡，基本公共服務設施條件不均衡、不充分問題突出，各地醫保經辦的信息化水平和處理業務水平差異較大。在具體經辦模式上，醫保的參保登記和繳費存在醫保單獨經辦、和人社部門合署經辦、稅務機構在征繳中的責任差異等不同模式。要立足這個基本現實，充分考慮繳費即參保各方面的承受能力，根據城鄉、區域經辦模式和信息化水平不平衡的特點，不宜“一刀切”平行推進，而是應根據不同地區和人群的實際情況和地區醫保經辦的公共服務能力水平，采取先易后難、有針對性地實施繳費即參保改革。

4.1.2 堅持立足當前、著眼長遠、處理好繳費即參保經辦模式創新與穩定的關系。實施繳費即參保要注重保持經辦事項和業務的連續性、連貫性，尤其在當前受國際國內不確定因素影響，許多企業經營普遍面臨困難，醫保維持全覆蓋的征繳壓力不斷增大，政府出臺一系列通過緩繳少繳甚至免繳社保（醫保）費等“六保六穩”政策環境下，為保持醫保高質量參保，建議采取試點先行（及時總結經驗）、由點及面、漸次推進的策略。堅持總體規劃、分步實施、配套推進，先解決各地醫保參保登記和繳費經辦主體不統一、流程規范不一致等問題，再重構優化繳費即參保的標準和流程，制定修改完善經辦相關法律法規和規范，積極而為，穩妥推進，最終實現繳費即參保目標。

4.1.3 堅持部門聯動、協同實施、共同推動原則。在目前我國社會保障制度體系和管理機制下，繳費參保問題涉及多機構、多部門、多險種經辦模式和管理機制問題。目前一些地區的醫保參保登記和保費征繳仍然和養老保險、失業保險、工傷保險、生育保險合并辦理，而這些不同險種的經辦分別由醫保經辦機構、人社部門經辦機構及地方政府公共服務部門經辦合并處理，稅務部門在征收社保費時也存在“全責征收”和“代繳代收”差異。因而在推進繳費即參保時，這些地區很難就一個險種的經辦做出改變，需要統一規劃、共同推進。尤其是繳費即參保增加了稅務部門在征繳保費時的工作環節，現有的征繳信息系統需要進行相應修改完善，這些都需要政府部門之間的聯動，協同推進繳費即參保工作。

4.2 主要任務

4.2.1 修訂完善相關法律法規中關于參保登記和繳費的相關規定，為繳費即參保提供政策支撐。參保和繳費都是在為參保人建立醫保關系，而醫保關系是比較復雜的法律關系。包括政府與公民之間、醫保費征收機構與用人單位和個人之間、用人單位與職工之間、經辦機構與參保人員之間等多重關系。按照社會保險法和國家有關醫保制度政策規定，用人單位和居民要承擔繳費義務。用人單位雇傭職工的，必須為職工參加基本醫療保險，履行用人單位的繳費責任和義務，按時憑有效證件向當地經辦機構申請辦理社會保險登記、自行申報、按時足額繳納醫保費的責任和義務；無雇工的個體工商戶、未在用人單位參保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員、居民和學生、新生兒法定監護人等，都有向經辦機構申請辦理醫保登記、繳納醫保費的責任和義務[4]。醫保經辦機構負責參保登記、個人權益記錄、待遇支付、稽核、投訴舉報受理等服務工作。征收機構依法按時足額征收醫保費。實施繳費即參保，需要對這些政策法規作出修訂和完善。

4.2.2 提升參保繳費信息化水平。在醫保全國統一信息平臺數據省級集中和稅務非稅征繳系統基礎上，形成全國統一的醫保征繳信息系統。同時，醫保經辦機構建立全國參保繳費數據庫和個人電子化參保繳費檔案。

4.2.3 理順和明確醫保機構和稅務機構在繳費即參保中的工作職責。繳費即參保不是不要參保登記，而是需要更加完整準確的參保信息和繳費信息。目前各地的做法大多是對于形成繳費記錄之前的環節由醫保經辦機構承辦，稅務機構只是按照醫保經辦機構提供的參保人員信息和繳費標準進行征收。實施繳費即參保后，需要進一步明確繳費額度和繳費時限等前期的基礎性工作在哪兒辦、誰來辦、什么時間和要求等內容。

4.2.4 建立法人和居民個人信息變動在政府部門間的實時共享和交換機制。在全民醫保背景下，參保登記的主要工作是確保參保人的信息及時變更，而這些信息的收集處理有兩條途徑：一是按照現有的做法，由經辦機構、參保單位、參保人通過線上或線下完成變更；二是通過政務信息系統的互聯互通和信息共享進行變更。第二種辦法更加便捷，上海、廈門等一些地區已經實現了部門間的信息互聯互通，如衛健部門的新生兒出生信息、教育部門的學生參保信息、人社部門的就業收入信息、市場監管部門的法人注冊注銷等信息、公安部門的人口流動，以及殘聯、退役軍人事務部等特殊人群信息等。這些信息與醫保關系建立和醫保費征繳有直接關系，如能定期交換共享，將為繳費即參保提供便利條件。

4.2.5 制定出臺一批繳費即參保的醫保經辦處理規范標準和業務工作指南。除了修改完善關于參保繳費的法律法規外，建議組織制定一批繳費即參保的技術標準，如業務規范和流程、業務經辦指南、信息交換和共享標準等。從而規范和約束相關機構、部門和個人的醫保繳費參保行為。

4.3 基本思路

從改革完善醫保經辦流程、建立以方便參保單位和居民為中心的參保繳費新機制出發，明確政府相關部門的責任，利用相關政府部門的法人和居民個人動態信息數據，形成全民醫保數據信息庫及繳費政策數據庫。法人和居民依法申報個人信息變化并繳納保費。建立醫保和稅務部門核查機制，確保參保主體申報信息準確、繳費真實。力爭到“十四五”末，在全國范圍內實現醫保繳費即參保改革。醫保費征繳機構依法按時足額征收醫保費，并及時納入醫保財政專戶；法人和參保人依法履行主動申報和繳費責任和義務。參保人群底數清晰、參保信息動態更新，醫保、稅務、財政部門間實時共享參保繳費信息，持續確保應保盡保和應繳盡繳。

4.4 實施路徑

考慮到繳費即參保涉及面較大，推進過程中會遇到諸多阻力和困難，在推進路徑上建議采取三步走策略（見圖4）。

4.4.1 準備階段。主要工作有兩個：一是改造優化目前的醫保經辦業務流程，重點是將目前參保登記和信息變更等繳費前置業務與繳費環節合并，將所需參保登記材料審核、變更業務與繳費形成“一件事一次辦”。具體繳費即參保業務流程可考慮如圖5、圖6所示。二是在目前全國統一的醫保信息平臺上增加醫保參保數據庫維護管理功能，該數據庫可作為稅務征繳保費的基礎庫，并要定期（一般按月即可）掃描政府相關部門的特殊人群變動情況，按月更新，作為下期征繳的基本數據。

圖5 繳費即參保居民醫保操作流程設計圖示

圖6 繳費即參保職工醫保自主申報具體業務處理流程圖示

4.4.2 開展試點。選擇部分地區實施繳費即參保試點，綜合考慮試點地區的經濟發展水平、公共服務基礎設施、政府部門信息化水平，以及職工和居民參保結構比例等，以地市級為宜，按照第一步的準備工作，擬定試點實施方案。考慮到城鄉居民醫保的參保和繳費是按年度進行，個人信息變動相對簡單，以及很少涉及醫保的歷史遺留問題等，可首先選擇從居民醫保試點。通過第三方建立試點評估機制，以便總結經驗和做法，及時發現問題和矛盾，推動試點工作有序、順利開展。

4.4.3 在試點基礎上全面推開。由試點到全面推開需要做的工作包括：一是修改完善相關的法律法規，將社保法和政策文件中規定的經辦機構參保登記等內容修改為繳費即參保。二是制定繳費即參保實施的一系列技術標準、規范和指南。如居民醫保繳費參保經辦規程、繳費即參保信息變更規范、職工醫保繳費即參保數據共享及安全指南等，并對具體實施細則作出規定和要求。三是建立參保繳費誠信體系，對經辦機構、稅務征繳機構、參保單位和居民等參保繳費主體故意隱瞞、偽造信息，逃避參保繳費義務等納入征信體系，實行聯合懲戒，并納入國家法人和個人征信系統。

5 實施繳費即參保可能遇到的難點

繳費即參保將改變幾十年來傳統的參保繳費流程，觸動一些部門的利益，改變醫保、人社、稅務和保費代收等機構的傳統工作習慣，因而推行中必然會遇到一些困難和矛盾。因此，需要未雨綢繆，及早預判可能的問題和困難，并有針對性地采取措施，防范和化解可能的矛盾和風險。

5.1 地方醫保經辦機構和各級稅務機構方面的阻力

對醫保經辦機構來說，為了落實全民參保登記計劃以及核定繳費等，在省級及以下機構普遍成立了相應的處室，增加了編制，升級或重新開發了計算機信息系統，并且多數地區每年還有開展全民參保登記工作的專項經費。如果這項業務轉為繳費時計算機自動處理，而不是在繳費環節前置處理，各地醫保經辦機構將面臨業務縮減、崗位取消、人員編制和經費相應縮減的情況。也就意味著，醫保經辦機構面臨著一些業務和資源的剝離，其重要性和影響力將受到影響，這對一些地方機構來說可能是難以接受的。

對稅務機構來說，阻力和難點在于兩個方面。一是責任加大，原來是醫保等機構把征繳工作的前端（參保登記、信息變更、繳費核定等）處理好了，稅務機構照單收費即可。改革后則需要稅務機構完全承接繳費前上述的所有信息處理業務，自然增加了工作量和壓力。二是目前稅務機構的信息系統尚未完全和政府各部門實現信息共享，雖然建立了系統完備的稅務征集和稽核系統，但尚不具備處理單位和個人參保登記信息的能力。并且這一系統比較龐大，部門間的信息共享和交換面臨諸多困難。因此，稅務機構可能難以承受改革的壓力。

5.2 如何解決新業態就業人員等的持續參保繳費問題

隨著經濟改革的深化和網絡技術的廣泛應用，以平臺為背景的新就業形態不斷涌現，如外賣騎手、網約車司機、自媒體從業者，以及各種形式的眾包、斜杠青年、自雇就業等。這些就業者工作場所不固定、工作形式不確定、工資收入不穩定、居住場所處于游動狀態，目前這部分人參保率較低。據調查，在這些從業者中有30%以上的人未參加醫保[5]，還有10%以上的農民工、靈活就業人員等本該參加職工醫保，但卻選擇參加居民醫保。廣州是我國最發達的城市之一，但仍然存在眾多的城中村。據統計，全廣州的城中村容納了超過600萬人口，其中的80%未參加基本醫保。再如北京豐臺區的云崗、南宮等地，大量外來流動人員聚集，據調查這些人60%以上未參加醫保。如何讓這些應保未保人群參保是最大難點，實施繳費即參保、自主申報繳費后，這部分未參保人群或進一步擴大。

5.3 如何有效處理少數單位和群體參保繳費的歷史遺留問題

各地因歷史原因，或多或少存在諸如企業改制人員、事業單位已退休未參保等特殊參保群體，基本醫療保險的參保政策往往無法全部覆蓋該類型人員的參保訴求。實施繳費即參保后，如何消化各地歷史遺留參保政策、妥善解決該類人員參保問題是必須面對的現實問題。目前參保征繳主要靠企業自行申報，部分小微企業醫保基數合規性差，很多是按照最低繳納基數進行申報，部分企業因資金困難申報后長期欠繳，對已形成的歷史欠費缺乏有效的處理方式。參保職工面臨上述問題時，通常會向醫保部門投訴反映用工單位拖欠保費的問題，醫保部門并無相應執法依據，需反饋至稅務部門，由稅務部門對企業進行催繳，實際執行效果不明顯，職工權益保障不充分。

另外，在北京、上海等大城市還存在以下幾類特殊群體：（1）無戶籍人員；（2）在外埠辦理退休手續且無基本醫療保障，回到本市取得本市戶籍的人員；（3）支援外地建設，在外地辦理退休手續，回來后取得本市戶籍的人員及其配偶；（4）具有本市戶籍，在外省市、國外或港澳臺地區就讀且無基本醫療保障的學生；（5）中學在校復讀生；（6）博士后流動站在站研究人員的未成年子女；（7）在本地接受義務教育的華僑子女；（8）國家和本市重大人才工程入選專家的無基本醫療保險的配偶及未成年子女；（9）取得《外國人工作許可證》（A類）人才的無基本醫療保險的配偶及未成年子女等。這些人群盡管人數較少，但仍是政策覆蓋人群，實施繳費即參保后，這些人參保繳費問題仍難以按一般居民參保，缺乏有效的處理方式。

5.4 如何處理好醫保機構和稅務機構在參保繳費中的系統對接和責任問題

繳費即參保后，醫保經辦機構可能無法精準全面采集參保登記的相關基礎信息，也無法判別繳費人員是否符合相應的參保條件；參保人員可能無法準確了解自己所參加的醫保險種、相關待遇政策等。參保繳費與醫保待遇的正常享受直接掛鉤，若醫保部門和稅務部門之間權責不清晰、數據傳輸質量不高、對處理退費等特殊業務流程不明確等，將會影響參保人員待遇的享受，進而對醫保基金的管理帶來影響。另外，誤繳費、退費、參保年限累計、特殊群體參保等問題都需要明確相應的操作流程和處理方案。

5.5 如何確保政府部門間關于部分群體動態信息的協同和共享

繳費即參保將使參保和征繳職能合二為一，需要建立功能完善的信息系統，對醫保、衛健、民政、人社、市場監管、鄉村振興、教育、公安等職能部門間數據交換共享的準確性、響應度、處理能力均提出了較高要求。但目前，政府部門之間存在數據互通性差、數據開放程度低的狀況。法人單位和個人與醫保相關的信息分散在不同部門，而各部門建立的數據系統存在多模態、多語義、多結構、多來源的情況，交換和共享需要下很大力氣。

6 對策與建議

三分政策，七分管理。醫保政策制定出來后能否落實到位，關鍵是要抓管理。建議努力提高經辦機構和征繳機構的執行力，理順醫保經辦各項業務環節，通過提高經辦管理能力，為參保人員提供便捷的服務，推動醫保高質量發展。為推動繳費即參保，提出如下建議。

6.1 轉變經辦理念，改造業務流程

首先，政府相關部門要切實貫徹落實以人民為中心的發展思想，根據醫保事業發展變化情況，將過去醫保制度起步初期形成的先行參保登記，再審核資料、核定繳費，最后完成繳費的流程，歸并為“繳費即參保”“一件事一次辦”。將參保登記材料審核、參保人身份認證、繳費核定、特殊人群繳費補助等通過網絡信息系統與政府相關部門的信息共享完成。

其次，全面實行法人和個人自主申報繳費，并根據個人信息變更情況自主修改參保信息。社保法和醫保政策對參保單位和個人的參保繳費責任和義務都進行了明確，依法保證個人參保信息的完整準確和及時繳納費用是公民應盡的責任和義務，是確保醫保權益的基礎和保障。建議完善參保繳費經辦方式，推行網上辦理，同時兼顧老年人群、困難人群以及政策邊緣人群（如外籍員工未就業家屬及就讀期間的子女等）的需要，有針對性地提供參保繳費服務。

最后，擇機出臺醫保經辦服務管理條例，從法律法規上對繳費即參保流程作出規定，使繳費即參保有法可依。同時，制定單位、個人、經辦機構等繳費即參保業務辦理的一系列標準、規范和操作指南[6]。

6.2 明確稅務部門在醫保費征收上的主體地位

國家機構改革明確了稅務部門征繳醫保費的職責，隨著繳費即參保的推進，應進一步明確醫保經辦機構和稅務機構征繳管理的職責權限，建立完善銜接配合、監督制約、問題反饋處理、聯合開展業務培訓、政策宣傳等合作機制，形成醫保費征繳管理工作合力。

繳費即參保實施后，醫保經辦機構在其中的主要職責有三方面：一是負責擬定相關法律法規和技術標準、規范和操作指南，并指導各級經辦機構和征繳機構實施。二是做好醫保基金收支的預算和決算，以及支付方式改革下的基金清算。三是負責制定并組織落實各類人員的參保繳費政策，對應保盡保承擔主體責任。稅務部門的主要職責是依法依規按照醫保政策要求和流程，按時足額征繳醫保費，并及時將征繳費用納入財政部門醫保專戶。

6.3 妥善處理參保繳費歷史遺留問題

我國的各項醫保制度都是先試點再推廣，并且伴隨國企改革和政府機構職能改革逐步建立和不斷完善，2018年國家醫保局成立后實現政策和管理的統一。因此，在我國現行醫保制度中明顯存在國家統一框架制度下的各地差異性政策，加上市場經濟改革的不斷深化，包括醫保費在內的免繳、少繳和緩繳，以及與社保其他險種的經辦關系，各地或多或少存在一些參保繳費中的歷史遺留問題。解決思路是“老人老辦法、新人新規則”，對于實施繳費即參保之前的關于參保人員資格、緩繳費用、免繳費用、國企改革中一些關停并轉企業人員和退休人員的保費處理等，按照統籌層次由醫保部門負責處理解決。繳費即參保實施后，新產生的繳費和參保問題應以征繳部門為責任主體，建議醫保機構與稅務、財政、人社及國資管理等相關部門協商解決。同時，對各省市特殊征繳業務和歷史遺留問題，可設置一定的政策調整和過渡期限，給予各地合理的緩沖期，以便平穩妥善消化存量問題，在保障參保群眾待遇享受的同時，盡可能避免引起社會矛盾。

6.4 建立醫保和稅務部門的協同核查機制

繳費即參保和單位個人自主申報繳費實施后，需要政府相關部門切實履行依法行政職責，加強對繳費時限、繳費標準、繳費能力、參保信息準確性等的核查。一是對居民醫保參保情況，建議在每年的繳費期末，醫保部門和稅務部門對個人的參保信息、繳費情況以及特殊人群的繳費補助情況等進行清查、核實。一方面，及時稽核應繳未繳和漏繳情況，并及時處理；另一方面，為來年征繳作出測算和安排。二是每月初對上月參加職工醫保的單位和個人申報繳納費用情況進行清查，及時對應繳未繳和信息變更后的繳費進行比對審核，保證繳費準確。三是重點對變更參保單位或變更參保制度的人員進行核實，并對轉移接續人員的信息和轉移資金情況進行核查。

6.5 強化政府部門間的協同和信息共享

建議醫保、稅務部門加大和財政、人社等的對接與協調配合力度，按照各自職責，依法依規做好健全醫療保險基金預決算管理制度，加強醫療保險基金財政專戶管理、醫療保險費轉入醫保財政專戶等工作，共同加強對醫療保險基金收入、支出和運營情況的監督和管理。

醫保機構、稅務機關、財政部門、市場監管部門、鄉村振興部門、殘聯和金融機構等建議按照統一標準和口徑做好信息數據共享工作,實現多方信息實時同步交換。同時依托國家醫療保障信息平臺，進一步整合信息系統資源，加快醫保與稅務的系統對接，提高信息數據交換的質量和效率。

6.6 營造繳費即參保運行的外部環境和條件

繳費即參保是一項系統工程，涉及近14億參保人、政府多個部門，要保證繳費即參保順利運行，除了醫保、稅務齊心協力為參保人服務外，外部支撐的環境和條件也非常重要。

6.6.1 加快醫保經辦數字化轉型升級。在現有國家醫保信息平臺上，充分利用云計算、大數據、5G、區塊鏈、物聯網等新技術，形成全國統一的居民醫保參保數據庫和電子檔案，為繳費即參保奠定堅實基礎。目前，政府公共服務領域的數字化轉型升級已經上升為國家戰略，國家搭建的基于云計算、5G和區塊鏈等的信息化基礎設施已經為繳費即參保等創新改革創造了條件，醫保經辦要把握先機，形成醫保“一切業務皆數字、一切數字皆經辦”的局面，善于應用新技術破解經辦中的難題。

6.6.2 建立醫保繳費參保綜合信用評價體系。在不斷健全完善醫保經辦法律法規基礎上，引入信用評價工具，形成對不參保繳費者震懾、按時參保繳費者鼓勵、“缺斤短兩”繳費者懲戒的格局，引導居民在醫保參保繳費中誠實守信。

6.6.3 健全完善政府相關部門間的信息交換和共享機制。繳費即參保改革需要掌握參保者動態信息的部門實時與醫保參保征繳信息平臺交換共享信息。2022年，國務院辦公廳印發《全國一體化政務大數據體系建設指南的通知》（國辦函〔2022〕102號）[7]，并頒發《全國一體化政務大數據體系建設指南》，明確提出建立政務數據共享協調機制。就醫保經辦而言，迫切需要解決當前政府部門之間數據需求不明確、共享制度不完備、供給不積極、供需不匹配、共享不充分、異議處理機制不完善、綜合應用效能不高等問題。尤其要解決有些部門以數據安全要求高、僅供特定部門使用為由自建共享渠道，不將有關信息納入統一的數據共享交換體系的問題。