PBL、SP、翻轉課堂聯合教學法在牙體牙髓病學本科生實習教學中的應用研究

王勝朝 劉曉燕 范曉敏 王迪雅 郝秀瑞 程小剛 張芯華 余 擎 蔣文凱

口頜系統重建與再生全國重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心

陜西省口腔醫學重點實驗室 第四軍醫大學口腔醫院牙體牙髓病科，陜西西安 710032

牙體牙髓病學所涉及疾病發病率和就診率高，臨床實習至關重要。第四軍醫大學口腔醫院（本院）牙體牙髓病科每年接診大量牙體牙髓病疑難雜癥患者，目前實習教學中存在適合學生接診病源量有限的問題。如何在有限時間提高學生實習成效是本研究的主要目的。標準化病人（standardized patients，SP）教學法可針對本專業典型病例培訓SP，模擬就醫場景，讓學生針對SP 進行檢查、診斷、鑒別診斷、制定治療計劃和方案[1-2]。基于問題為核心（problem-based learning，PBL）是一種引導學生自主學習的教學方法[3-5]。據此本研究根據實習需求，將SP 和PBL 相結合，通過典型病例培訓SP，模擬就醫場景，以病例中疑難點為導向，引導學生自主學習，最終以翻轉課堂形式由學生總結病例，與傳統的以教師授課為基礎（lecture-based learning，LBL）教學模式進行比較，評價教學效果，探討該整合教學模式對牙體牙髓病學實習效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經本院醫務處同意進行教學改革研究。納入標準：①牙體牙髓病學實習階段自愿參加教學改革研究的本院五年制口腔專業本科學生；②完整參加牙體牙髓病學實習和考核；③填寫有效調查問卷。排除標準：①缺席考核的學生；②調查問卷有漏項的學生。最終選取本院2017 級五年制口腔專業本科學生14 名為試驗組，其中男12 名，女2 名，年齡20 ～25 歲，平均（21.64±0.72）歲；2016 級五年制口腔專業本科學生15 名為對照組，其中男12 名，女3 名，年齡20 ～25 歲，平均（21.75±0.66）歲。兩組學生一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對照組2016 級五年制口腔專業本科學生采用LBL 教學法，課程安排如下：教師集體組織教學，復習理論知識和臨床操作要點，進行病例講解與分析，布置課后作業。課程以教師講授為主，配合多媒體課件、視頻及教學模型等。

試驗組2017 級五年制口腔專業本科學生采用PBL、SP 結合翻轉課堂教學模式，具體如下：將14名學生隨機分為7 組，每組2 名，包括1 名醫生和1 名SP，互換角色。教學流程：①根據典型病例培訓SP。將典型病例庫中42 個典型病例隨機分給14 名SP，每名SP 3 個病例，由3 名指導老師分別對14 名SP 進行培訓，內容包括：充分熟悉病例資料，必要時查閱相關文獻，反復演練并準備好醫生需要詢問的問題。問診時遵循的原則包括：有問才答、忠于病案。指導教師對SP 扮演的角色進行指導使其最大可能接近患者的臨床表現。②臨床開展SP教學課程。教學過程在椅位上進行，隨機抽取病例，現場模擬并盡可能還原門診患者的就診場景，由“醫生”進行仔細問診、臨床檢查，提出相應的影像學檢查，并結合影像學資料做出臨床診斷，制訂治療計劃，并做出鑒別診斷。在與“患者”交流的過程中耐心解答SP 咨詢的相關問題。過程中有指導老師全程監督并作好記錄。醫生根據檢查情況，書寫病例。指導老師預先查閱文獻資料，結合臨床經驗，精心準備與病例相關的數個問題，引導學生記錄問題及相關知識的重、難點。③課下開展PBL 教學課程。由指導老師、實習醫生、SP 組成討論小組，實習醫生根據病例中的相關問題查閱教學資料、相關文獻等內容，整理相關理論知識及疑難點，制作幻燈。④課堂開展翻轉課堂式病例討論會。每名學生根據病例及問題匯報PPT，總結病例要點，回顧理論知識點，分析疑難點，展開討論。最后由老師總結病例，對各組發言進行點評，指出不足之處，解答學生的疑難點，補充遺漏內容，幫助學生復習理論知識點，理解和掌握疑難點。

1.3 觀察指標及評價標準

實習結束，對比兩組學生出科考核成績，包括：理論、操作及病例分析考試（每項100 分）。理論、操作考試采用傳統方法。病例分析考試具體如下：尋找相關的患者，提前與患者進行溝通后，預約時間，進行考核。由學生對患者進行檢查、診斷、制訂治療計劃、書寫病例，老師對學生的問診方式、醫患溝通技巧、診斷正確性、治療計劃正確性和完整性、病例書寫規范性等進行評分。采用問卷調查方式評價兩組學生教學效果[6-8]：強烈同意為5 分；同意為4 分；中立為3 分；不同意為2 分；強烈不同意為1 分。評價內容分為兩組：①教師評價學生項目；②學生自我評價項目。

1.4 統計學處理

采用SPSS 16.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生考核成績比較

試驗組理論考試分數、病例分析考試成績較對照組均提高，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。試驗組操作技能考試成績與對照組比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組考試成績比較（分，±s）

表1 兩組考試成績比較（分，±s）

組別n理論考試操作技能病例分析試驗組 1490.57±3.6188.64±3.5987.21±3.83對照組 1584.20±3.4187.67±3.4183.93±2.58 t 值4.8910.7272.726 P 值0.0000.4730.011

2.2 兩組教學效果比較

試驗組的學習興趣、學習效率、團隊意識、教學滿意度、綜合分析能力、臨床思維能力、醫患溝通技巧、愛傷意識得分較對照組高，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；自學能力、操作能力比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2 ～3。

表2 學生自我評價項目比較（分，±s）

表2 學生自我評價項目比較（分，±s）

提高自學能力組別n 激發學習興趣提高學習效率提高團隊意識提高教學滿意度試驗組 14 4.57±0.51 4.43±0.51 4.21±0.58 4.57±0.51 4.64±0.50對照組 15 3.63±0.74 3.63±0.74 4.00±0.76 3.75±0.71 3.88±0.64 t 值-3.783-3.478-1.313-4.100-5.429 P 值0.0020.0070.4630.0050.005

表3 教師評價學生項目比較（分，±s）

增強綜合分析能力組別n 提高操作能力培養臨床思維能力提高醫患溝通技巧養成愛傷意識試驗組 14 4.14±0.77 4.86±0.36 4.79±0.58 4.57±0.51 4.71±0.47對照組 15 3.88±0.84 3.88±0.64 3.50±0.76 3.50±0.54 3.38±0.74 t 值-3.143-3.500-7.16735.667-4.926 P 值0.4550.0000.0000.0000.000

3 討論

國人對口腔健康需求的不斷提高，要求口腔醫生在臨床診療過程中應當具有：①不斷發現問題、獨立思考、解決問題的能力；②良好的醫患溝通技巧及人文關懷意識；③整體觀，制定全面的治療計劃，有序開展治療；④熟練的操作技能[9]。這就對醫學院校的教育提出了更高的要求，如何提高醫學生的這四種能力是醫學院校進行教學改革的重點和難點。臨床實習階段是鍛煉醫學生上述四種能力的關鍵時期[10]。因此，提高臨床實習的教學質量，更新教育理念，是培養具有崗位勝任力口腔醫生的關鍵點。

本院的臨床實習計劃安排中，學生在我科實習的時間約為5 周，整體時間短，實踐機會少。就診患者通常是慕名而來，掛號難、期望值高，并且大部分患者病情較為復雜，因此希望得到更專業，更規范化的診治。以往本院實行現場掛號、導診制度，實習生可在導診臺提前對患者進行檢查，選擇合適難度的患者進行接診。而目前醫院各科室均采用網絡掛號，患者根據掛號時間段不同，隨機分配到各主治醫生名下，醫生在診療前并不了解患者病情，無法估計患者的治療難易度。因此，目前實習教學中存在適合實習生接診患者數量有限的問題。SP 教學法采用臨床上真實的、典型的病例作為教學資料，由實習醫生對“SP”詢問病史、展開臨床檢查，同時提出必要的輔助檢查，明確該“患者”的診斷結果，并作鑒別診斷，進而提出相應治療方案[11-12]。PBL 教學法是以問題為導向的教學方法。我科針對本專業課程特點，選擇性采用PBL 教學模式，取得了良好的成效[4-5]。翻轉課堂教學模式是將學習的決定權由教師轉移給學生[13]。在教學過程中，學生經過課前學習、查閱資料、互相交流、提出問題等流程，課堂上學生與教師角色互換，學生成為課堂講授主體，傳授知識并提出問題，與老師和同學進行深入探討，進而解決問題[14-15]。多項研究表明，在醫學專業教學中運用翻轉課堂教學模式能夠彌補傳統教學模式的不足，具有明顯的優勢性，并且得到了絕大多數醫學生的認可[16-17]。本研究創新性地將SP 教學法與PBL 教學法相結合，應用于牙體牙髓病學本科實習，以翻轉課堂的模式由學生總結病例，回顧理論知識，通過課堂討論解決疑難點。研究結果顯示三種教學模式有機結合、有效互補，提高了學生理論和病例分析的考試成績。同時調查問卷結果證明該聯合式教學法增加了學生的學習興趣、培養了團隊意識，鍛煉了臨床病例分析能力，培訓臨床鑒別診斷思維、提高醫患溝通技巧、養成愛傷愛患意識等臨床綜合能力，這些方面是醫學生向醫生轉化的重點，更是培養全方位具有崗位勝任力口腔醫生的關鍵點。

本研究需改進之處：①由于軍校招生人數的限制，參與本次實習教法改革的學生人數較少，并不能全面說明該教學方法的優越性；②該聯合式教學法與傳統LBL 教學法相比，環節多、耗時長，需要提前對學生進行培訓，并且需要占據學生課余時間完成資料查詢、PPT 制作、病例匯報等，如何高效開展該聯合式教學法也將是下一階段關注和研究的方向。

綜上所述，在牙體牙髓病學實習教學中聯合應用SP、PBL、翻轉課堂三種教學法具有很好的教學成效，學生通過診斷具有典型臨床癥狀的SP，詳細書寫病歷，以輔導老師的問題為導向，查閱資料、小組討論，通過翻轉課堂形式總結病例，回顧理論知識，探討并解決疑難點，最終達到增加學習興趣、培養團隊意識、鍛煉臨床病例分析能力、培訓臨床思維方式、提高醫患溝通技巧、養成愛傷意識的目的，從而培養全方位具有崗位勝任力的口腔醫生。