被誤診為非小細胞癌的濾泡樹突細胞肉瘤1例并文獻復習

呂輝迎 張祎祥

福建醫科大學附屬第二醫院呼吸與危重癥醫學科，福建泉州 362000

濾泡樹突細胞肉瘤（follicular dendritic cell sarcoma，FDCS）是一種罕見的低級別肉瘤，最常表現為緩慢生長的無痛性腫塊，組織學上表現為漩渦狀排列的梭形細胞。該病首次報道于1986 年[1]累及胸部的病例發生率低。一項納入從1986—2021年809 例的FDCS 匯總分析提示男女發病率相當，年齡8 ～90 歲，中位年齡49 歲。腫瘤可以累及任何部位，其中45 例（5.5%）同時累及淋巴結和結外部位，單獨累及縱隔25 例（3.0%），單獨累及肺部40 例（4.9%）[2]。目前累及肺部的FDCS 的臨床資料較少，已發表的文章多以病理資料復習為主。本研究提供1 例繼發累及肺部的FDCS 患者，通過進行文獻復習，了解累及肺部的FDCS 患者的臨床特征、胸部影像學等資料，以提高臨床醫師對該病的認識。

1 臨床資料

患者，67 歲男性，以“咯血、左下腹疼痛1 個月”為主訴入院。既往無基礎疾病，平素長期吸煙。1 個月前晨起時出現痰中帶血，伴左下腹疼痛，放射至腰部、大腿根部。入院查體：體溫：37.3℃；神志清楚，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，無雜音，左下腹拒按，查體不能配合，腰椎活動受限。輔助檢測：糖類抗原724 14.26 U/ml，細胞角蛋白19 片段8.13 ng/ml，神經元特異性烯醇化酶75.46 ng/ml，甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原199、胃泌素釋放肽前體、總前列腺特異性抗原正常。血沉103 mm/h，C 反應蛋白 148 mg/l，白細胞介素-6 36.84 pg/ml，白細胞介素-10 8.38 pg/ml，腫瘤壞死因子-α3.02 pg/ml，人白細胞抗原-B27（human leukocyte antigen-B27，HLA-B27）陽性。胸部CT增強（圖1 ～2）：左肺上葉舌段中央型肺癌并阻塞性肺不張、癌性淋巴管炎、縱隔多發轉移性淋巴結腫大可能，雙肺氣腫，左肺下葉炎癥，雙側胸腔少量積液。磁共振骶髂關節平掃：雙側骶髂關節病變；入院后予“頭孢曲松”抗感染，“塞來昔布”止痛，通便、制酸、止血、營養支持、糾正電解質紊亂治療。對左肺上葉舌段進行支氣管活檢，肺泡灌洗；對第7 組淋巴結進行超聲支氣管鏡引導下的經支氣管針吸活檢術。術后病理（圖3）提示傾向非小細胞癌，分化較差，見少量腫瘤細胞呈巢排列，腫瘤細胞核型不規則，梭形到卵圓形，可見明顯核仁及核分裂像，腫瘤間質散在多量淋巴細胞，免疫組化結果提示：ck-pan（+），TTF-1（-），CK7（-），Napsin-A（-），CK5/6（-），P40（-），CD56（個別+），Ki67（70%+），s-100（-），vim（+），syn（-），CgA（-），AB（部分+），TTF-1（-），heppar-1（-），PSA（-），GATA-3（-），NUT（-）。完善檢查提示肝、脾、全身多發骨（圖4）、左鎖骨、左腹股溝淋巴結轉移。因病理診斷傾向非小細胞肺癌，故進一步完善基因檢測和免疫檢測，提示PDGFRA、ERBB3、CCND1、FGF19、FGF4、FGF3、ATR、BRINP3、LRP1B、NFE2L2、PTCH1、EMSY 突變，對伊馬替尼治療敏感，細胞程序性死亡- 配體1（programmed cell death 1 ligand，PDL1）表達為100%（圖5）聯合陽性分數（combined positive score，CPS）為100（圖6）。后進行左腹股溝淋巴結活檢（圖7），淋巴結可見上皮樣腫瘤細胞彌漫片狀增生，細胞異型明顯，核分裂易見，符合濾泡樹突細胞肉瘤。免疫組化：CD21（灶狀+），CD23（彌漫+），CD35（灶狀+），CD68（少量細胞+），S100（-），CD3（-），CD20（-），CD79α（-），Bcl-2（-），CD31（散在+），CD34（-），CD99（-），CKpan（局灶弱+），CAM5.2（個別細胞弱+），Ki67（約80%+）。再次對肺部活檢物進行免疫組化檢測，提示CD21（+），CD23（+），CD35（+），CD68（+），肺部考慮FDCS 累及。確診FDCS 10 d 后患者病死，死因是合并嚴重感染。

圖1 肺窗病灶

圖2 縱隔窗位病灶

圖3 肺活檢病理結果（放大倍數50×）

圖4 肋骨異常濃聚點

圖5 TPS 結果圖{TPS：PD-L1 染色腫瘤細胞數/總腫瘤細胞數（PD-L1 染色和非染色）×100%}

圖6 CPS 結果圖{CPS：PD-L1 染色細胞數 （腫瘤細胞、淋巴細胞、巨噬細胞）/總腫瘤細胞數（PD-L1 染色和非染色）×100}

圖7 腹股溝淋巴結活檢

2 文獻復習

使用PubMed 檢索2022 年12 月31 日前英文文獻中報道的累及肺部FDCS 病例，并對參考文獻進行復習和總結，以確保文獻獲得病例的完整性。收集患者的臨床資料，如年齡、性別、危險因素、臨床癥狀、腫瘤大小、影像學改變、診療過程、預后信息等。檢索了13 例累計肺部的FDCS（表1），加上本組1 例，共14 例進行統計分析，其中男7 例，女5 例，1 例未提及性別。年齡20 ～67 歲，平均52.6 歲，中位59 歲。提及腫物最大直徑值為8 cm，平均4.15 cm，中位數3 cm。有7 例提及危險因素，其中4 例患者存在吸煙情況。14 例中有10 例有呼吸道癥狀，臨床主要表現為咳嗽，少數表現為呼吸困難、累及部位疼痛等。14 例中有5 例進行了活檢，其中4 例無法確診腫瘤類型。原發累及肺部FCDS 胸部CT 主要表現為腫塊，繼發累及肺部有胸部影像學2 例詳細描述影像學表現，表現為阻塞性肺炎、胸腔積液、周圍淋巴結轉移，1 例存在胸膜結節。原發累及肺部FDCS 9 例手術治療后，預后良好，繼發累及肺部5 例，其中2 例多部位累及，預后差。

表1 14例累及肺部的FDCS的臨床特征

3 討論

累及肺部的FDCS 的患者大部分有臨床癥狀。一項納入809 例的病例匯總分析顯示FDCS 可累及任何部位，主要位于肝、脾、胃腸道，多表現為生長緩慢、無癥狀的腫塊，部分患者表現為炎性假瘤樣改變，一種較為特殊的臨床特征，如女性偏好，受累于肝或脾，表現為發熱、乏力、體重減輕等全身癥狀[2]。本次進行文獻復習，累及肺部FDCS 無癥狀的患者較少，14 例患者中，4 例未提及癥狀，其余病例均存在呼吸道癥狀，如咳嗽，少部分存在呼吸困難、疼痛等，其中有4 例病例提及存在吸煙危險因素。本研究患者多部位累及，包括肺、肝、脾、骨、淋巴結等，表現為發熱、咯血、全身疼痛，與病例匯總分析的結果不一致，故本研究認為原發和繼發的癥狀可能不一樣。

原發和繼發累及肺部的FDCS 在影像學上可能不一樣。9 例原發累及肺部FDCS 的影像學多表現為腫塊，案例3 提及轉移至周圍淋巴結，案例2 和6提示腫瘤病灶邊界清楚，其中案例6 在行CT 增強時腫瘤存在增強延遲，PET-CT 的SUVmax 值低。繼發累及肺部的案例只有2 例詳細提及胸部影像學情況，且均為全身多部位累及（案例11 和14），其胸部影像學除表現為腫塊外，2 例均表現為阻塞性肺炎、胸腔積液，其中案例11 影像學表現合并胸膜結節轉移。在預后方面，從表1 可以看出原發于肺部FDCS 的患者行手術切除預后較好。本病例多部位累及，且未經治療，住院期間出現感染后死亡，預后較原發累及肺部的FDCS 患者差。

累及肺部的FDCS 容易被誤診為其他腫瘤。一項病例匯總分析提示FDCS 容易與各種腫瘤、炎癥相混淆[2]。一項納入43 例累及縱隔的FDCS 的病例分析提示術前18 例進行活檢，15 例初診誤診[13]。一項納入7 例累及胸部FDCS 的病例研究，6 例術前進行活檢，其中4 例被誤診為其他腫瘤[9]，認為是由于未進行FDCS 的相關免疫組化檢測導致誤診。本次文獻復習，其中5 例進行術前活檢，4 例病理結果未能診斷；甚至有病例進行手術切除后仍出現誤診，在隨訪中腫瘤復發，再次行手術治療后明確診斷[6]。本病例也未進行FDCS 免疫組化檢測從而無法確診其腫瘤類型，最后通過腹股溝淋巴結病理確診。由于該病容易被誤診，臨床醫師應提高該病的臨床特征、病理學知識，并及時與病理科醫師溝通，減少誤診，避免延誤患者診治。

通過表1 文獻復習，可以看出單純累及肺部的FDCS 進行手術治療效果好。一些案例也顯示FDCS對免疫治療、靶向治療具有較好的結果[10，14-15]。由于患者診治期間考慮傾向非小細胞癌，我們進行了基因檢測及免疫檢測，結果提示PDL-1 表達為100%，FDGFRA 基因變異（對伊馬替尼治療敏感），尚未有文獻提及FDCS 免疫表達情況及對伊馬替尼治療效果情況，本報道中的患者因合并嚴重感染死亡，故未進行靶向及免疫治療。對于多部位累及的FDCS患者，進行基因檢測及免疫檢測可能在今后治療該病找到新的突破口。

綜上所述，吸煙可能是其危險因素之一，累及肺部的FDCS 的患者大部分有臨床癥狀，主要表現為咳嗽，少部分表現為呼吸困難、疼痛，且原發累及和繼發累及的FDCS 患者臨床表現上可能存在很大區別；在影像學上原發和繼發累及肺部的FDCS 可能不一樣，該病容易被誤診，故臨床醫師需了解其臨床特征、病理學知識，并及時與病理科醫師溝通，減少誤診。