多維度延續(xù)性護(hù)理在中藥敷貼治療強(qiáng)直性脊柱炎中的應(yīng)用效果

顧文燕 陸泳 康佳瑩 吳蕓

1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院風(fēng)濕科 200021；2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科 200021

據(jù)調(diào)查，我國(guó)強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis，AS)患病率為0.25%～0.50%，男女比例為4∶1，女性發(fā)病緩慢且病情較輕。AS好發(fā)于青壯年，發(fā)病高峰為20～30歲〔1〕。目前，中藥敷貼已成為臨床治療AS主要方案之一，通過(guò)將中藥敷貼于機(jī)體病灶處，以緩解臨床癥狀，控制病情的發(fā)展。但因AS發(fā)病后，常伴隨肢體關(guān)節(jié)僵硬及劇烈疼痛感，導(dǎo)致其預(yù)后腰椎功能康復(fù)進(jìn)展緩慢，增加生理和心理雙重壓力。常規(guī)護(hù)理只將干預(yù)重心放于患者院內(nèi)護(hù)理，常忽視院外延續(xù)性護(hù)理對(duì)患者康復(fù)的重要性，導(dǎo)致預(yù)后恢復(fù)效果不佳增加患者的痛苦及其家庭負(fù)擔(dān)。因此，需強(qiáng)化院外管理以實(shí)現(xiàn)快速控制病情進(jìn)展，改善患者自我管理能力和腰椎功能。多維度為數(shù)學(xué)中獨(dú)立參數(shù)的數(shù)目，即為多個(gè)角度、多個(gè)層面及多個(gè)方向。現(xiàn)臨床常將其應(yīng)用于AS院外干預(yù)方案中，護(hù)理人員以延續(xù)性干預(yù)為實(shí)施基礎(chǔ)，通過(guò)時(shí)機(jī)維度(出院前和出院后)、干預(yù)維度(隨訪干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練及健康宣教)等多維度實(shí)施針對(duì)性干預(yù)方案，以提升患者院外康復(fù)效果〔2〕。顏波〔3〕等研究可知，通過(guò)對(duì)青光眼患者實(shí)施沙龍依托式多維度延續(xù)護(hù)理，可有效改善其自我管理能力。本研究旨在探討中藥敷貼在治療強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis，AS)患者中實(shí)施多維度延續(xù)性護(hù)理對(duì)其預(yù)后康復(fù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年4月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院風(fēng)濕科 收治的AS患者82例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《強(qiáng)直性脊柱炎和脊柱關(guān)節(jié)病診療指南的應(yīng)用》〔4〕中強(qiáng)直性脊柱炎患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者腰背痛、晨僵持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月，待休息后仍無(wú)好轉(zhuǎn)跡象；③腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)嚴(yán)重障礙；④所有患者及其家屬均知情并簽署同意書(shū)；⑤患者依從性良好，可配合醫(yī)護(hù)人員完成干預(yù)方案的實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，或其他類風(fēng)濕性疾病，如反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；②存在嚴(yán)重畸形者，如椎關(guān)節(jié)畸形；③無(wú)法有效配合，最終導(dǎo)致無(wú)法完成干預(yù)失敗者。對(duì)照組男25例，女16例；年齡19～65歲，平均(43.98±5.77)歲；病程4～20年，平均(9.87±1.45)年；患病因素：環(huán)境17例，感染13例，免疫11例；后凸畸形矯正Cobb角40°～80°，平均(62.14±5.45)°；文化程度：高中18例，大專13例，大學(xué)和以上學(xué)歷10例。觀察組男26例，女15例；年齡19～64歲，平均(44.11±5.42)歲；病程4～19年，平均(9.67±1.33)年；患病因素：環(huán)境19例，感染12例，免疫10例；后凸畸形矯正Cobb角39°～80°，平均(61.14±5.39)°；文化程度：高中20例，大專11例，大學(xué)和以上學(xué)歷10例。兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均采取中藥敷貼治療，具體措施：取穿山甲20 g、食鹽20 g、地鱉蟲(chóng)20 g、白薇20 g、生半夏15 g、生南星15 g、續(xù)斷15 g、細(xì)辛10 g、生穿烏15 g、白芥子5 g用酒炒后研磨，與陳醋伴濕，再炒熱裝入布袋熱熨患處。頻率為40 min/次，1次/d，維持30 d。

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，干預(yù)周期為2個(gè)月。

①體征監(jiān)護(hù)：治療后5 d 護(hù)理人員密切觀察患者的生命體征變化，定期進(jìn)行血常規(guī)等檢測(cè)，及時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)。②健康教育：護(hù)理人員根據(jù)患者治療需求與既往史，制定健康宣教手冊(cè)，內(nèi)容包含AS健康知識(shí)、飲食指導(dǎo)及心理開(kāi)導(dǎo)。護(hù)理人員結(jié)合手冊(cè)內(nèi)容為患者詳細(xì)講解AS等相關(guān)知識(shí)，幫助患者明確預(yù)后康復(fù)方案的實(shí)施方法及注意事項(xiàng)，以加強(qiáng)患者對(duì)于疾病的認(rèn)知，從而降低對(duì)于疾病所產(chǎn)生的負(fù)性情緒。并由護(hù)理人員對(duì)本院以往治療成功案例進(jìn)行分析探討，鼓舞患者積極進(jìn)行發(fā)言，分享自身治療經(jīng)驗(yàn)及內(nèi)心想法；出院前1 d護(hù)理人員根據(jù)患者的具體情況，選擇合理平衡的膳食干預(yù)，制定合理的能量供給量。并將院外飲食干預(yù)方案采用面對(duì)面的形式詳細(xì)告知每位患者及其家屬手冊(cè)內(nèi)容，其中蛋白質(zhì)、脂肪和糖類應(yīng)分別占總能量的12%～15%、25%～35%和50%左右，動(dòng)物和豆類蛋白占蛋白總量的30%～50%。食物中應(yīng)含適量的食物纖維，且維生素供給充足，每日需食用新鮮的蔬菜和水果)。同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)健康飲食的重要性，監(jiān)督其按照要求進(jìn)食，定時(shí)定量的進(jìn)食。飲食上以流質(zhì)或半流質(zhì)的食物，少食多餐，禁辛辣、油膩，多食用高熱量、清淡、易消化的食物。出院前1 d護(hù)理人員應(yīng)與患者及其家屬進(jìn)行溝通，與家屬協(xié)作共同消除患者心中的恐懼，安撫其情緒，以保證能夠積極主動(dòng)完成院外康復(fù)方案。③延續(xù)性護(hù)理：出院后1個(gè)月內(nèi)護(hù)理人員采取電話訪談或視頻聊天等形式，每5 d一次進(jìn)行隨訪，查看患者居家康復(fù)效果及任務(wù)完成度，并詳細(xì)指導(dǎo)患者居家康復(fù)的具體操作內(nèi)容及注意事項(xiàng)，如貼墻運(yùn)動(dòng)(患者靠墻站立，雙腳離墻約10 cm，肩膀和臀部盡量貼近墻壁，保持10 s，每日重復(fù)3次)。采取通俗易懂的語(yǔ)言認(rèn)真解答患者疑惑。出院后2個(gè)月每10 d一次進(jìn)行家訪。指導(dǎo)患者居家康復(fù)訓(xùn)練中操作不當(dāng)或錯(cuò)誤之處，并根據(jù)患者恢復(fù)效果適時(shí)更改康復(fù)方案。

1.2.2觀察組 實(shí)施多維度延續(xù)護(hù)理。

1.2.2.1出院前干預(yù) ①用藥指導(dǎo)。治療后5 d采取短視頻或書(shū)籍的方式講解藥物使用方法，包含藥物種類、用法用量、禁忌證及不良反應(yīng)，囑咐患者每次服藥后需詳細(xì)觀察藥物治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況，當(dāng)出現(xiàn)異常時(shí)，立即上報(bào)主治醫(yī)師。并示意患者家屬可通過(guò)設(shè)置鬧鐘的形式按時(shí)服藥，避免漏服或錯(cuò)服。②健康宣教：出院前2 d舉辦健康宣教講座，時(shí)間為60 min，詳細(xì)講解AS等相關(guān)知識(shí)，包含患病因素、診療方法、預(yù)后干預(yù)方案及治療注意事項(xiàng)。要求每位患者及其家屬須共同參與，以提升治療依從性及對(duì)疾病認(rèn)知度。③復(fù)診計(jì)劃制定：出院前1 d護(hù)理人員詳細(xì)診斷每位患者個(gè)體情況，明確講解當(dāng)前恢復(fù)情況、預(yù)計(jì)康復(fù)時(shí)間及復(fù)診時(shí)間等。并組建微信公眾群，定期發(fā)放有關(guān)AS等相關(guān)知識(shí)及預(yù)后康復(fù)干預(yù)內(nèi)容。

1.2.2.2出院后延續(xù)性干預(yù) 干預(yù)周期為2個(gè)月。①康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：護(hù)理人員以3d/次的頻率進(jìn)行電話隨訪，查看患者居家恢復(fù)情況，并結(jié)合患者病程進(jìn)展進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，詳細(xì)講解訓(xùn)練要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。胸肌訓(xùn)練：雙手合并抬至胸前，和墻面對(duì)面站立，將雙手張開(kāi)與肩同寬，手肘靠近墻體，雙腿成弓形前后打開(kāi)，身體逐漸向墻面靠近，直至肩膀有緊繃感，維持30 s后休息，10次/d，鍛煉時(shí)長(zhǎng)可根據(jù)實(shí)際病情或個(gè)體情況適當(dāng)調(diào)整，全程由患者家屬協(xié)助看護(hù)。②微信干預(yù)：組建微信公眾群，并建立飲食板塊(于每周一下午13∶30，在群里發(fā)放AS院外健康飲食等相關(guān)知識(shí)，并鼓勵(lì)患者，堅(jiān)持按照內(nèi)容進(jìn)行照護(hù))、宣教板塊(于每周三上午9∶30，推送AS預(yù)后健康知識(shí)，包含居家康復(fù)訓(xùn)練、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥發(fā)生因素及預(yù)防對(duì)策等知識(shí)，并在第2日上午10∶00開(kāi)始進(jìn)行檢查)及心理板塊(每周一下午13∶30，鼓勵(lì)患者講述居家期間，情緒變化及內(nèi)心狀況，護(hù)理人員進(jìn)行整理總結(jié)，明確其共同點(diǎn)，于當(dāng)日晚8∶00，召集具有共同情緒或心理患者進(jìn)行視頻交流，及時(shí)給予心理指導(dǎo))。③隨訪干預(yù)。于每周四晚7點(diǎn)護(hù)理人員在微信公眾群發(fā)布隨訪調(diào)查問(wèn)卷，包含用藥效果、鍛煉情況、病程進(jìn)展及心理狀態(tài)變化等，患者詳細(xì)填寫后發(fā)送至群里，護(hù)理人員逐一進(jìn)行核查、記錄。針對(duì)存在問(wèn)題或康復(fù)效果不佳者，采取電話或家庭隨訪實(shí)施指導(dǎo)。引導(dǎo)患者謹(jǐn)遵醫(yī)囑實(shí)施自我管理，保持樂(lè)觀、積極心態(tài)面對(duì)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1臨床治療指標(biāo) 比較兩組患者臨床治療指標(biāo)，包括晨僵時(shí)間(患者早晨起來(lái)時(shí)腰背部發(fā)僵、活動(dòng)不便，通常持續(xù)30 min左右)、胸廓活動(dòng)度(患者直立，由護(hù)理人員或家屬使用刻度軟尺測(cè)第四肋間隙水平的深呼氣和深吸氣間的胸圍差)及腰椎前屈度(患者直立，護(hù)理人員或家屬在患者背部正中線嵴水平做一標(biāo)記，向下5 cm做標(biāo)記，向上10 cm再次做標(biāo)記，然后讓患者彎腰，家屬幫助測(cè)量?jī)蓚€(gè)標(biāo)記間的舉例)。院內(nèi)由護(hù)理人員對(duì)兩組患者臨床治療指標(biāo)進(jìn)行測(cè)評(píng)比較，院外由護(hù)理人員指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行測(cè)評(píng)、記錄并比較。

1.3.2自我管理能力評(píng)分量表(Exerci Seofself-care Agency scale，ESCA) 于出院前1 d、出院后1個(gè)月使用自我管理評(píng)分量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表主要包含自我概念、自我責(zé)任感、自我管理技能及健康知識(shí)水平4項(xiàng)評(píng)分領(lǐng)域，共40項(xiàng)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，滿分50分，評(píng)分越高說(shuō)明自我管理能力越強(qiáng)。量表的Cronbach α系數(shù)為0.872，重測(cè)信度為0.831，信效度較好〔5〕。

1.3.3腰椎功能評(píng)分量表(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA) 于出院前1 d、出院后1個(gè)月由護(hù)理人員使用腰椎功能評(píng)分量表對(duì)兩組患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表共分為主觀癥狀、臨床體征、日常活動(dòng)受限度及膀胱功能4項(xiàng)功能維度，每項(xiàng)功能維度各有10個(gè)測(cè)評(píng)題目，分值1～5分，評(píng)分越低表明功能障礙越明顯。量表的Cronbach α系數(shù)為0.819，分間效度為0.811，信效度較好〔6〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療指標(biāo)比較

觀察組患者胸廓活動(dòng)度及腰椎前屈度均明顯高于對(duì)照組，且晨僵時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床治療指標(biāo)比較

2.2 兩組患者ESCA量表評(píng)分比較

出院前1 d兩組患者ESCA量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出院后30 d對(duì)照組患者ESCA量表評(píng)分低于觀察組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者ESCA量表評(píng)分比較

2.3 兩組患者JOA量表評(píng)分比較

出院前1 d兩組患者JOA量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出院后30 d觀察組患者JOA量表評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者JOA量表評(píng)分比較

3 討論

3.1 對(duì)臨床治療指標(biāo)和 腰椎功能的影響

本研究給予對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施多維度延續(xù)護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組患者JOA量表評(píng)分、胸廓活動(dòng)度及腰椎前屈度均明顯高于對(duì)照組，且晨僵時(shí)間低于對(duì)照組。表明多維度延續(xù)護(hù)理對(duì)改善患者的腰椎功能效果更佳，同時(shí)可顯著降低患者晨僵時(shí)間，降低其痛苦及其家庭負(fù)擔(dān)。分析其原因：相較于常規(guī)延續(xù)性護(hù)理措施，該模式可明確患者不同治療階段的治療需求，護(hù)理人員通過(guò)對(duì)患者的病程進(jìn)展進(jìn)行綜合性評(píng)估分析，并結(jié)合本院治療現(xiàn)狀，制定不同維度的干預(yù)方案。于出院前實(shí)施健康宣教，幫助患者及其家屬詳細(xì)明確延續(xù)性干預(yù)的實(shí)施方案及注意事項(xiàng)，以便提升患者的治療積極性和依從性。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員采取電話隨訪及微信指導(dǎo)等方式，定期為患者提供居家護(hù)理的知識(shí)講解，既能加強(qiáng)患者的學(xué)習(xí)意識(shí)，起到提醒作用，還可增進(jìn)醫(yī)患間的關(guān)系，從而提升患者的生存質(zhì)量。通過(guò)結(jié)合患者恢復(fù)情況制定針對(duì)性預(yù)后康復(fù)訓(xùn)練，在不同時(shí)間點(diǎn)實(shí)施相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，如胸肌鍛煉、貼墻運(yùn)動(dòng)等，改善患者體內(nèi)血液循環(huán)，增強(qiáng)其腰肌功能，促進(jìn)神經(jīng)損傷的修復(fù)，以改善患者腰椎功能及胸廓活動(dòng)度〔11-12〕。

3.2 對(duì)自我管理能力的影響

仲麗媛等〔13〕研究可知，通過(guò)對(duì)中藥敷貼治療的AS患者采用多維度延續(xù)性護(hù)理，可有效改善其自我管理能力。護(hù)理人員通過(guò)書(shū)籍、短視頻及醫(yī)患交流會(huì)等方式開(kāi)展健康知識(shí)的傳遞，以明確AS及不遵醫(yī)囑的危害，從而幫助患者提前做好準(zhǔn)備工作。通過(guò)多樣化的健康教育，確保患者能夠詳細(xì)明確延續(xù)性護(hù)理的目的及對(duì)自身恢復(fù)的益處，使其能夠積極配合預(yù)后康復(fù)治療。通過(guò)傳達(dá)自我管理理念，給予患者技術(shù)的康復(fù)支持，從而培養(yǎng)其自我管理意識(shí)。與此同時(shí)，護(hù)理人員定期與患者進(jìn)行交流溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，幫助患者樹(shù)立恢復(fù)健康的信心〔14〕。

綜上所述，通過(guò) 多維度延續(xù)性護(hù)理可顯著提升中藥敷貼治療AS患者晨僵時(shí)間、胸廓活動(dòng)度及腰椎前屈度，從而改善腰椎功能，除此外，在ESCA量表評(píng)分中，多維度延續(xù)性護(hù)理評(píng)分高于常規(guī)護(hù)理。該模式通過(guò)電話隨訪、微信群的建立及面對(duì)面指導(dǎo)等多種方式，彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理的局限性和不足，取得較為滿意的臨床效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突