時距式松弛護理與硬膜外自控鎮(zhèn)痛對初產(chǎn)婦分娩過程的影響

范穎 袁逸菁 王祥雯

復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，上海 200090

初產(chǎn)婦常因第一次經(jīng)歷妊娠過程，不僅承受懷孕導致的身體不適，還承受著社會角色轉(zhuǎn)變帶來的壓力，因此初產(chǎn)婦的分娩通常是伴隨著恐懼、痛苦和焦慮的過程，而疼痛不僅影響產(chǎn)婦正常生理功能，還可能影響分娩過程，增加母嬰不良結(jié)局的風險〔1〕，故采取有效的措施緩解分娩的疼痛，對于促進初產(chǎn)婦安全順利分娩具有重要意義。當前減輕產(chǎn)婦分娩疼痛的主要方法包括止痛藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛，硬膜外自控鎮(zhèn)痛(Patient-controlled Epi-dural Analgesia，PCEA)是臨床最為常見且應用廣泛的藥物鎮(zhèn)痛法，主要是將小劑量阿片類藥物經(jīng)由鎮(zhèn)痛泵勻速注入硬膜外間隙，阻斷傳出神經(jīng)的傳導從而抑制或消除機體疼痛刺激反應，其具有鎮(zhèn)痛作用明顯，持續(xù)效果時間長和鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定的優(yōu)勢〔2〕，但其仍然屬于侵入性操作會對產(chǎn)婦造成一定影響，而且泵入的鎮(zhèn)靜藥物對子宮收縮可能具有抑制作用，可能會導致產(chǎn)程延長，增加宮縮乏力、產(chǎn)后出血等風險〔3〕。非藥物鎮(zhèn)痛主要包括一系列放松和按摩技術(shù)，時距式松弛護理是一種基于放松和按摩技術(shù)的新型護理技術(shù)，其主要結(jié)合時距直覺理論、鎮(zhèn)靜理論和漸進式放松訓練為一體，通過在宮縮間期予以間歇性的放松按摩技巧，從而改善產(chǎn)婦的疼痛感〔4〕。關(guān)于此種方法具體應用效果報道較為少見，故本研究采用時距式松弛護理與PCEA法對初產(chǎn)婦進行疼痛干預，觀察不同干預方法對初產(chǎn)婦分娩疼痛、產(chǎn)程和舒適度的影響，以期為臨床治療和干預提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月至2021年5月期間復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科進行分娩的初產(chǎn)婦87例作為觀察對象。納入標準：①均為足月初產(chǎn)婦；②單活胎且自然臨產(chǎn)產(chǎn)婦；③自主接受陰道試產(chǎn)；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)〔5〕分級Ⅰ～Ⅱ級；⑤知情同意且愿意配合研究。排除標準：①合并妊娠嚴重并發(fā)癥；②產(chǎn)道異常產(chǎn)婦；③既往子宮手術(shù)史或瘢痕子宮；④合并其他重要器官疾病或功能損傷；⑤巨大兒、胎兒畸形或胎盤、臍帶異常者；⑥產(chǎn)復存在凝血功能障礙或全身感染癥狀；⑦產(chǎn)婦中途要求或其他因素轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。87例患者按照自主鎮(zhèn)痛意愿選擇分為PCEA組46例和護理組41例。兩組初產(chǎn)婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組初產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法

PCEA組：予以硬膜外自控鎮(zhèn)痛干預，產(chǎn)婦入室后常規(guī)行持續(xù)心電監(jiān)護并建立靜脈通道。助產(chǎn)婦檢查宮口開至2 cm時由麻醉醫(yī)生對產(chǎn)婦進行硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛方法進行講解，指導產(chǎn)婦簽署知情告知。協(xié)助產(chǎn)婦取側(cè)臥位，選擇L3～4椎間消毒后進針，局部麻醉后使用一次性腰硬聯(lián)合麻醉進行穿刺并留置硬膜外導管，推注1%利多卡因3 ml后接入鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物方案為0.75%羅哌卡因10 ml+枸櫞酸舒芬太尼注射液50 μg+生理鹽水稀釋至100 ml經(jīng)由靜脈自控鎮(zhèn)痛泵泵入，泵速為6.0 ml/h；設(shè)定時間為30 min，直至宮口開全時關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，停止椎管內(nèi)給藥。護理組：采取時距式松弛護理技術(shù)。選擇經(jīng)過時距式松弛技術(shù)理論和操作培訓且助產(chǎn)經(jīng)驗豐富的助產(chǎn)士對初產(chǎn)婦進行干預。于產(chǎn)婦宮口開至2 cm時進行干預：①宮縮間隙產(chǎn)婦全身肌肉松弛訓練。助產(chǎn)士指導產(chǎn)婦進行張口、睜眼、閉眼各4次，以促進面部肌肉放松，而后依次撫觸產(chǎn)婦頸、肩、手臂、胸口、背部、骨盆、大腿和小腿并引導產(chǎn)婦放松上述部位的肌肉。②宮縮期來臨時引導產(chǎn)婦腹式呼吸并進行計數(shù)，以上述計數(shù)對產(chǎn)婦痛覺時距做以分割。助產(chǎn)士將手輕緩的覆蓋于初產(chǎn)婦的腹部指導產(chǎn)婦放松并維持正常頻率和節(jié)律的腹式呼吸，告知產(chǎn)婦每完成一次腹式呼吸即計數(shù)1次。③下一次宮縮期再次來臨時，助產(chǎn)士訓練產(chǎn)婦將前2步訓練融合并協(xié)調(diào)。助產(chǎn)士將一手置于產(chǎn)婦腹部訓練產(chǎn)婦腹式呼吸并計數(shù)，另一手觸摸產(chǎn)婦身體的不同部位并引導產(chǎn)婦隨著自己的計數(shù)對身體各部位肌肉進行逐一放松。④輔助鎮(zhèn)靜。每次宮縮期訓練結(jié)束后，充分肯定產(chǎn)婦的有效訓練，并予以甜味飲料注入果汁等進行輔助鎮(zhèn)靜。⑤為產(chǎn)婦講解其陣痛時的計數(shù)值，每次計數(shù)一次時長為2～3 s，從而得知宮縮持續(xù)的真正時長，在每次宮縮來臨時配合放松訓練緩解疼痛。宮縮結(jié)束后指導產(chǎn)婦閉眼進行全身心的放松直至下一次宮縮的來臨。每兩次宮縮為1個訓練周期，若3個周期后產(chǎn)婦仍然無法協(xié)調(diào)放松松弛訓練，助產(chǎn)士在引導產(chǎn)婦繼續(xù)進行3個周期的訓練直至產(chǎn)婦自己完全掌握。訓練過程中助產(chǎn)士鼓勵并對產(chǎn)婦的配合表示積極肯定，樹立其信心。宮口開全時結(jié)束使用此干預方法。

1.3 觀察指標

①疼痛評分。使用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)〔6〕和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分法〔7〕比較兩組干預前和宮口開至4 cm、宮口開全、分娩后即刻的疼痛變化。VAS按照“無痛”至“疼痛無法忍受”分別計為0～10分，分值越高疼痛程度越高。Ramsay鎮(zhèn)靜評分1分為躁動、2～4分為鎮(zhèn)靜效果滿意，>5分為鎮(zhèn)靜過度。②分娩相關(guān)指標：助產(chǎn)士對產(chǎn)婦連續(xù)3次宮縮時心電監(jiān)護上心率加快降至正常的時距進行記錄并取平均值記為單次陣痛心率加快時距；助產(chǎn)士連續(xù)三次宮縮期對產(chǎn)婦主訴疼痛開始至結(jié)束的直覺時距進行計算后取平均值；記錄產(chǎn)婦入室至胎盤完全娩出時間記為產(chǎn)程時長；助產(chǎn)士記錄產(chǎn)婦使用陰道器械如產(chǎn)鉗助產(chǎn)的例數(shù)。③產(chǎn)婦舒適度評分：使用產(chǎn)婦簡易舒適狀況量表(General Comfort Questionnaire，GCQ)〔8〕對干預前和分娩1 h后產(chǎn)婦的舒適度進行評定，GCQ主要包括生理因素、心理狀況、精神因素以及社會和環(huán)境共4個維度組成，一共有28個條目，正相計分條目按照“非常不同意”至“完全同意”分別計為1～4分，反向計分條目按照“非常同意”至“完全不同意”分別計為1～4分，總分112分，分值越高代表測試者舒適程度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦疼痛鎮(zhèn)靜評分比較

干預前兩組初產(chǎn)婦的VAS和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后各時間點PCEA組VAS評分低于護理組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于護理組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 各時間點VAS評分和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩相關(guān)指標比較

干預前兩組單次陣痛心率和痛覺時距均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后兩組單次陣痛心率和痛覺時距均較干預前縮短，護理組產(chǎn)程時長和器械助產(chǎn)率均低于PCEA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩相關(guān)指標比較

2.3 兩組產(chǎn)婦GCQ評分比較

干預后兩組產(chǎn)婦GCQ評分均較干預前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，干預前和干預后兩組產(chǎn)婦GCQ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦GCQ評分比較

3 討論

分娩的疼痛會對產(chǎn)婦造成急性應激反應，導致神經(jīng)和內(nèi)分泌的紊亂，還會影響胎盤的正常供氧和血供，影響胎兒的基礎(chǔ)代謝，給產(chǎn)婦自身和胎兒都會造成巨大的風險，緩解分娩時的疼痛并促進生殖健康是現(xiàn)代生殖醫(yī)學研究的重點領(lǐng)域之一〔9〕，隨著現(xiàn)代生物醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛的選擇也呈現(xiàn)多樣化，選擇硬膜外自控鎮(zhèn)痛的藥物鎮(zhèn)痛法是臨床應用較多的鎮(zhèn)痛方法，雖然此種方式有助于改善產(chǎn)婦的疼痛水平，發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜止痛作用，但常規(guī)使用的阿片類藥物在發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜止痛作用時也會對子宮收縮產(chǎn)生抑制作用，關(guān)于鎮(zhèn)痛藥物的選擇以及鎮(zhèn)痛泵的使用時間尚無明確標準，而且PCEA也存在注入低血容量、穿刺部位感染或破損、產(chǎn)婦凝血功能異常等禁忌癥，因此并不適用于所有即將分娩的產(chǎn)婦〔10〕。疼痛是一種與實際或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺或者情感體驗，其包括感覺部分和認知情感部分〔11〕。因此對于分娩疼痛不僅應該注重疼痛本身的干預，還應該注重產(chǎn)婦疼痛的認知情感，從兩個方面進行綜合干預，減輕產(chǎn)婦疼痛感。時距式松弛護理技術(shù)圍繞按摩和放松訓練展開，通過漸進式的放松訓練引導產(chǎn)婦適應疼痛，有助于減輕產(chǎn)婦的痛覺輕度和疼痛主觀感知。

本研究數(shù)據(jù)顯示，干預后，兩組產(chǎn)婦VAS評分均較干預前降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高，兩組產(chǎn)婦的痛覺時距和心率變化時距均較干預前縮短，兩組GCQ評分并差異無統(tǒng)計學意義，說明時距式松弛護理和PCEA可以緩解初產(chǎn)婦分娩疼痛，矯正痛覺時距并提高產(chǎn)婦的舒適度。分析原因為分娩時的疼痛具有節(jié)律性、陣發(fā)性和強度高的表現(xiàn)，產(chǎn)婦對于已經(jīng)歷的陣痛存在預期和主觀恐懼，在宮縮的間期，產(chǎn)婦不良情緒導致痛覺知覺的延長加重初產(chǎn)婦的疼痛程度，時距式松弛訓練指導產(chǎn)婦在宮縮時進行腹式呼吸并進行計數(shù)，可以在不干擾漸進式放松訓練的前提下將痛覺時距進行自然分割，通過計數(shù)的方式，有助于幫助產(chǎn)婦了解真正客觀的疼痛時長以及疼痛持續(xù)的時間，從而矯正失真痛覺時距。因疼痛具有一定的時間維度，因此其會延長主觀感知時間，縮短痛覺時距有助于減輕產(chǎn)婦對疼痛的感知〔12〕，故時距式松弛護理有助于改善初產(chǎn)婦疼痛水平，矯正痛覺時距并提高舒適度。另外，本研究也顯示PCEA組產(chǎn)婦的VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分較護理組改善明顯，說明其鎮(zhèn)痛效果較好，這與阿片類鎮(zhèn)痛藥物止痛效果顯著有關(guān)，另外，在進行時距式松弛訓練時產(chǎn)婦訓練的依從性以及個體心理差異也會影響干預效果，因此PCEA組的鎮(zhèn)痛效果較好。

本研究數(shù)據(jù)還顯示，護理組的產(chǎn)生時長和輔助分娩率均低于PCEA組，說明采用時距式松弛護理有助于縮短分娩產(chǎn)程并降低輔助分娩率，促進產(chǎn)婦安全順利分娩。分析原因為實施時距式松弛護理，指導產(chǎn)婦進行連續(xù)且維持一定節(jié)奏和頻率的腹式呼吸有助于促進產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜，有效的呼吸方式能夠誘導產(chǎn)婦自主放松并增加產(chǎn)婦的自信心，從而轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力并減輕疼痛主觀感知水平，而且引導產(chǎn)婦進行腹式呼吸同時予以身體多部位肌肉的按摩并進行計數(shù)能夠作為漸進式肌肉放松的節(jié)拍器，從而達到身心共同放松狀態(tài)，這種漸進式的放松訓練能影響肌肉骨骼系統(tǒng)，還可以使大腦皮層處于低水平的喚醒狀態(tài)對身體各器官進行自我調(diào)整，有利于產(chǎn)婦進行子宮的協(xié)調(diào)收縮和自主用力，增加諸如腦內(nèi)啡肽等鎮(zhèn)痛激素的分泌〔13〕，有助于胎兒的下降并縮短產(chǎn)程。而PCEA鎮(zhèn)痛可阻滯產(chǎn)婦的痛覺感受，減弱產(chǎn)力，而且盆底肌松弛不利于胎頭內(nèi)旋，導致胎頭下降延長并增加第二產(chǎn)程時間，也可造成產(chǎn)婦子宮收縮乏力，增加陰道器械輔助生產(chǎn)的概率。

綜上所述，時距式松弛護理和硬膜外自控鎮(zhèn)痛均有良好的鎮(zhèn)痛效果，能提高初產(chǎn)婦的舒適度，PCEA的鎮(zhèn)痛效果更好，但時距式松弛護理有助于矯正初產(chǎn)婦的痛覺時距，縮短產(chǎn)程時長并降低輔助生產(chǎn)率，對于不同的初產(chǎn)婦可依據(jù)具體情況進行鎮(zhèn)痛方式的選擇。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突