放松訓練對冠心病介入治療患者身心應激、睡眠質量及心功能的影響

高娜 張凱 周寧 劉凱 董溈鑫 張白甫

1濱州市中心醫院介入治療室 251700；2濱州市中心醫院重癥醫學科 251700

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱為冠心病(CHD)，是全球發病率、死亡率最高的慢性疾病〔1〕，《中國心血管健康與疾病報告2021》指出，我國CHD患者多達1139萬例，患病率呈明顯上升趨勢〔2〕。我國逐漸進入老齡化社會，CHD也得到醫學界更多的關注。目前，臨床主要通過藥物和介入治療應對CHD，經皮冠狀動脈介入術(PCI)借助微創導管作用置入支架，疏通冠狀動脈管腔中的狹窄與閉塞，克服心肌缺血缺氧情況，進而改善心功能。盡管介入治療具有微創、安全性較高、損傷小、術后恢復快等優勢，但是作為高花費、有創的治療方式，年齡較大的患者身體機能減退、適應能力降低、治療知識掌握不足，易擔心手術風險、高額的治療費用及術后再狹窄的發生，導致圍術期心理應激反應明顯，出現焦慮、抑郁等心理問題與睡眠質量問題，不利于生活質量的改善。研究報道，心理應激可能引起冠狀動脈痙攣，增加心肌梗死、心絞痛、猝死等不良心血管事件發生的風險〔3〕。研究指出，為心血管疾病介入治療的患者提供科學干預，有效消除術前不良情緒，減輕身心應激程度，這為手術順利開展提供保障，對降低意外事件及術后并發癥發生率具有積極意義〔4〕。隨著生物-心理-社會醫學模式的發展，放松訓練在臨床得到較為廣泛的應用。有學者研究表明，為惡性腫瘤與手術患者采取音樂放松療法有利于減輕患者的心理負擔，促進其他身心健康〔5〕。本研究探究放松訓練運用于CHD行PCI術治療的干預效果，旨在豐富制定與實施標準化臨床護理干預方案的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究符合赫爾辛基宣言，經倫理委員會審核并批準實施。選取2019年9月至2020年12月期間濱州市中心醫院收治的CHD行PCI術治療的患者，納入標準：①參照國際心臟病學會與WHO發布的關于CHD的診斷標準〔6〕，結合患者的癥狀體征、心電圖檢查、實驗室檢查、冠狀動脈造影的結果確診；②NYHA心功能分級低于Ⅳ級；③首次行PCI術；④臨床病歷資料齊全；⑤意識清醒，具備配合研究完成的能力；⑥患者與家屬知情研究，簽署同意書。排除標準：①急診手術患者；②合并其他心臟器質性疾病者；③近期經歷過其他應激事件者；④近1個月服用過精神類藥物；⑤合并肢體運動功能障礙者；⑥既往有睡眠障礙疾病、腦血管疾病者。最終有126例患者納入研究，其中男73例，女53例；年齡46～79歲，平均(67.82±7.25)歲；BMI 19.2～27.5kg/m2，平均(22.79±2.51)kg/m2；病程7個月～9年，平均(4.63±3.59)年；疾病類型：心絞痛79例，心肌梗死47例。分別將2019年9月至2020年4月與2020年4月至2020年12月收治的患者納入對照組和觀察組，各63例，避免組間沾染。借助統計學軟件比較兩組的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，組間有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

受試對象入組后均進行基線評測(干預前)，獲取基線數據后為對照組進行PCI術與常規圍術期護理干預，觀察組則在對照組治療護理措施的基礎上開展放松訓練，時間為患者入院確定介入手術治療至出院。

1.2.1常規護理 ①術前護理：在患者入院后，向其介紹醫院和病室環境、規章制度；醫生開出介入治療醫囑后，講解PCI的目的、方法、配合要點，協助患者完善術前血常規、心電圖、胃腸道、皮膚等準備，指導其調整心理狀態，保證充足睡眠。②術后護理：與手術室護士妥善交接患者，其返回病室后，及時進行24 h心電監護，評估患者管道情況，密切觀察病情，準確記錄，出現異常變化及時通知醫生。同時，觀察患者的穿刺口是否有出血、術側肢體皮溫、皮膚顏色情況。③飲食護理：根據患者病情進行飲食指導，以低鹽、低脂、易于消化的食物為主，少量多餐，營養食譜需兼顧營養攝取與正常胃腸功能的保持，注意排便通暢，避免由用力排便引起不良心血管事件。④用藥護理：囑患者按時、按量服藥，向其介紹所用藥物的作用、療效觀察、可能的不良反應等。⑤健康宣教：向患者講解疾病護理相關知識，例如，囑其不可用力排便，便秘時可遵醫囑用緩瀉劑；術后短期內不宜劇烈運動。⑤出院指導：患者出院時，發放健康指導手冊，囑其遵醫囑服藥，定期返院復查；術后當月每兩周電話隨訪一次。

1.2.2放松訓練 ①腹式呼吸訓練：教會患者準確的腹式呼吸訓練方法，掌握動作要領，第一步，囑其按照1→2→3→4的節奏緩慢吸氣，空氣在4 s左右充滿胸腔，兩側胸骨張開，要求患者呼吸舒適、均勻；第二步，在吸入空氣后略停頓，不宜憋氣；第三步，緩慢、均勻將肺底空氣呼出，并感受胸部、肩部、膈肌等部位的放松、舒展。每次訓練5～10 min。②音樂放松：基于患者音樂風格喜好、認知能力、教育水平等，為其選擇10首節奏舒緩的音樂，每次隨機播放，播放時告知患者閉眼放松，每日播放15～20 min。③肌肉放松：護士位于患者床側，引導患者消除雜念，按照雙上肢、頭面部、軀干部、腿部的順序放松肌群。首先，伸出右手，握拳，向后外展右上肢，左手同理；皺起前額部肌肉、眉頭、臉頰、鼻子，囑其咬緊牙關，嘴角盡可能咧向兩側，鼓腮；聳雙肩，使背部肌肉處于緊張狀態，保持3～5 s，放松。屏住呼吸，背部肌肉收緊，右腳跟點地，向后勾腳背，緊張右腿肌肉，保持3～5 s，再放松，左腿同理。每次訓練10～15 min。④意向放松：評估患者的心境感知狀況，結合其曾經的經歷、生活環境、向往的環境等因素，擬定旁白語錄。由管床護士站于患者右側，以輕柔的語氣念讀旁白語錄，逐漸將患者帶入意向放松狀態，時間以20～25 min為宜。以上形式的訓練每日依次進行1次。

1.3 觀察指標

1.3.1身心應激 ①心理應激：通過SAS焦慮自評量表〔7〕評價患者入組時(干預前)、術前1 d、術后當日心理應激狀況，量表有20個評分項，采用4級評分法計分，評定焦慮出現的頻次，粗分×1.25即為標準分。焦慮程度判定：以50分為標準分界值，50～59分、60～69分、70分～分別提示輕度、中度、重度焦慮。②生理應激：通過干預前、術前1 d、術后當天兩組患者的血壓、收縮壓評價。

1.3.2睡眠質量 通過匹茲堡睡眠質量指數(Pitts-burgh Sleep Quality Index,PSQI)〔8〕評價入組時(干預前)、術后1個月(干預后)的睡眠質量,該評價表由7個因子、19個自評條目、5個他評條目構成,分別是睡眠效率、睡眠質量、睡眠時間、入睡時間、睡眠障礙、日間功能障礙、催眠藥物,因子分別以4級評分法(0～3分)計分,各因子得分累計為PSQI總分,得分最高為21分,分數越高,提示睡眠質量越差。

1.3.3康復效果 借助兩組患者入組時(干預前)、術后1個月(干預后)的睡眠質量的心功能、運動耐力、臨床療效。①心功能：左室舒張末期內徑(LVD)、左室射血分數(LVEF)借助超聲心動圖測定，儀器由深圳和科達超聲設備有限公司提供，采用3S探頭，頻率、掃描速度為2.0～2.5 MHz、50 mm/s；抽取患者空腹靜脈血，通過ELISA法測定血漿腦鈉肽(BNP)水平。②運動耐力：參照美國胸科協會制定的6 min步行試驗(6MWT)指南〔9〕，根據實際情況選擇折返長度20 m、30 m、50 m，明顯標記折返處，記錄患者6 min的累計行走距離。③臨床療效〔10〕：疲乏無力、胸悶、胸痛等基本或完全消失定義為顯效；癥狀體征明顯緩解定義為有效；癥狀體征無明顯改善或加重定義為無效?？傆行?(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.3.4并發癥 記錄兩組介入治療相關并發癥(局部出血、血腫、發熱、感染、動靜脈瘺)與意外事件(血管痙攣、心律失常、血管迷走神經反射)的發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組身心應激比較

干預前，兩組的SAS量表評分、HR、SBP的差異無統計學意義(P>0.05)；術前1 d、術后當日，觀察組SAS評分及HR、SBP均低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組身心應激反應

2.2 兩組睡眠質量比較

干預前，兩組PSQI評價表7因子評分與總分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組睡眠質量比較

2.3 兩組康復效果比較

干預前，兩組LVD、LVEF、BNP的差異不明顯，無統計學意義(P>0.05)；干預后，與對照組比，觀察組LVD、BNP指標水平低，LVEF、6MWT、治療總有效率高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組康復效果比較

2.4 兩組并發癥比較

與對照組比，觀察組并發癥總發生率低，且血管痙攣、心律失常、血管迷走神經反射的總發生率低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發癥比較〔n(%)〕

3 討論

CHD是一種身心疾病，在其發生、發展過程中，生物學因素、心理因素均會產生影響，其中生活習慣、生活方式、行為方式、心理應激等為主要的心理社會因素，在臨床的治療護理中，心理因素往往易被忽視。王嬌和王永剛〔11〕在研究中提到，CHD患者的焦慮、抑郁程度明顯高于非CHD人群，且其負性情緒的程度會對預后造成直接效應。此外，情緒的波動將會刺激交感神經，減弱副交感神經的作用，使兒茶酚胺、血栓素A2分泌水平增加，導致機體血壓升高、心率加快、心肌收縮加強等一系列變化，嚴重者出現心源性猝死、心室顫動等。此外，焦慮情緒還可能導致血小板活性增強，使得血管內皮細胞出現更加嚴重的炎癥反應，誘發CHD。國外研究指出，老年CHD患者普遍存在負性情緒與睡眠質量的問題，持續的焦慮、抑郁是導致心血管事件的重要危險因素〔12〕。凌華興等〔13〕學者調查研究發現，在我國，CHD合并睡眠障礙、應激性反應問題的趨勢上升，明顯降低患者生活質量。PCI是CHD治療的主要介入手段，其雖然能克服管腔狹窄問題，但并不能逆轉動脈粥樣硬化，若對相關危險因素未給予的足夠重視，將增加血運重建術的可能性。近年來，國內關于CHD患者圍術期身心應激干預的研究報道較少，這可能與醫護人員及患者對身心疾病的認知不足、我國心理衛生資源還較匱乏有關。放松訓練屬于一種行為療法，是一種身心松弛訓練，其具有可操作性強、易于接受、應用效果佳等特點，目前，放松訓練已逐漸應用于手術、慢性病、妊娠期、晚期惡性腫瘤等患者的治療護理中，并取得一定效果，是重要的補充替代療法之一。梁云微等〔14〕學者將放松訓練應用于大腸癌行腹腔鏡手術的患者，干預5 d后發現，與對照組比，干預組術前壓力反應輕，術后血壓和皮質醇的水平降低，有利于機體恢復。還有學者將94例腫瘤患者隨機分為兩組，結果發現，接受放松訓練的干預組身心狀態與焦慮程度均得到積極改善〔5〕。

本研究以126例CHD接受PCI治療的患者為研究對象，探究放松訓練與常規護理臨床效果的差異。研究表明，長期的放松訓練會影響交感神經，緩解骨骼緊張情況，增強機體對應激的抵抗〔15〕。國外學者研究證實，放松訓練能減少皮質醇的分泌，在心理方面的作用體現在負性情緒的緩解，在生理方面體現在舒張外周血管、降低血壓，進而減輕患者對壓力的應激反應〔16〕。在干預前，兩組患者SAS得分的平均值高于臨界值，提示CHD患者在PCI術前就已存在焦慮情緒。術前1 d、術后當天，觀察組SAS評分與HR、SBP指標水平低于對照組，表明放松訓練能緩解CHD介入治療患者焦慮情緒，穩定HR、SBP水平。分析原因，PCI手術治療是一種有創的治療方式，治療費用較高，是患者住院期間主要的應激源，同時由于患者對疾病、治療方式的知曉情況不佳，其可能過度擔心手術風險、術后并發癥，圍術期產生明顯身心應激反應，易導致一過性應激反應。研究指出，音樂療法會對患者的生理、心理產生積極效應〔17〕。本研究在放松訓練中通過腹式呼吸訓練、漸進肌肉松弛，調整患者身心緊張狀態，緩解焦慮情緒，以免引起交感神經過度興奮，減少縮血管物質的釋放，使HR和SBP維持在較平穩狀態，降低手術風險；另一方面，音樂放松有利于產生規律聲波，促進患者潛能的激發，提升其適應應激的能力，減輕身心應激程度。

有研究提到，放松療法可改善顱腦損傷患者的心率、血壓和呼吸頻率，提升血氧飽和度〔18〕。本次研究結果顯示，觀察組并發癥和心血管意外事件的發生率6.35%、3.17%，明顯低于對照組，表明放松訓練有利于促進冠心病患者PCI術的順利開展，減少術后并發癥。分析原因，通過放松訓練，漸進性放松患全身者肌肉，減少PCI術過程中迷走神經反射、出血、血管痙攣等并發癥的發生，提高一次穿刺成功率，有效避免了心臟驟停、心律失常等意外事件的發生，為手術的順利開展提供有利條件。此外，放松訓練調整了患者身心狀態，減少心肌耗氧，使心肌氧供需達到平衡，降低誘發心血管事件的風險。

受疾病癥狀體征、負性情緒、醫院陌生環境的影響，患者圍術期易出現失眠癥狀。研究提到，為輕度顱腦損傷患者提供放松治療可緩解其失眠癥狀〔19〕。在常規護理干預中，主要以創造良好的睡眠環境或藥物治療等方式改善患者睡眠，但效果并不理想。張耕瑞等學者通過隨機對照研究發現，輕松、舒緩的音樂對CHD介入治療患者的失眠癥具有明顯作用，提示誘導音樂的播放能提高患者睡眠質量〔20〕。本次研究結果顯示，干預前，兩組PSQI評分的差異無統計學意義；干預后，觀察組PSQI7因子評分與總分低于對照組，這與董勇等〔21〕學者的研究結果一致，放松訓練有利于改善CHD行PCI術患者的睡眠質量。分析原因，通過放松訓練，增加內啡肽的分泌，這一物質能夠發揮鎮靜的作用，同時兒茶酚胺分泌減少、副交感神經興奮，使患者感覺全身舒適、頭腦清醒，實現身心放松狀態，進而促進睡眠。

結果顯示，干預前，兩組LVD、LVEF、BNP的差異無統計學意義；干預后，與對照組比，觀察組LVD、BNP指標水平低，LVEF、6MWT、治療總有效率高，表明放松訓練能促進CHD行PCI術患者術后康復。分析原因，與非冠心病患者相比，冠心病患者焦慮、抑郁的負性情緒對預后效果存在直接影響〔22〕，采取放松訓練是身體與精神共同由緊張狀態向輕松轉變的一個過程，通過肌肉的放松，最終實現整個機體活動水平的降低，促進機體內環境保持穩定與平衡，減少身心應激對手術、術后康復效果造成的不利影響，降低并發癥發生率，盡可能發揮介入治療的效果，改善心功能。此外，通過規律的放松訓練，使CHD患者植物神經功能更加穩定，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活，調整心室舒張功能，而主動、有效的運動也會改善患者的神經內分泌、氣體交換、骨骼肌運動能力，加強活動耐力，控制病情。

綜上所述，為CHD行PCI術治療的患者提供放松訓練對緩解患者焦慮情緒、穩定生命體征、提高睡眠質量具有積極作用，降低術后并發癥及心血管不良事件的發生率，提高治療有效率，改善心功能。但本研究也存在一些不足，樣本量選取存在局限性、觀察指標內容的局限性、疫情背景限制，僅考慮了焦慮負性情緒，觀察時間僅為患者確定介入治療至治療出院，主要檢驗干預的即時效應，今后將開展多中心、更大樣本量、延長干預時間的試驗，進一步驗證臨床效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突