B超引導下改良中長導管留置在腦卒中靜脈輸注脫水劑患者中的應用

陳燕 林小云 居新梅

南通大學附屬南通第三醫院神經內科 226006

近年來，腦卒中患者例數逐漸增多，腦卒中患者輸液治療過程中合理選擇輸液工具尤為重要。Chi等〔1〕研究結果表明，導管置入長度是藥物滲出的主要影響因素。有研究顯示，應根據患者治療時間選擇合適的外周靜脈導管長度〔2〕。傳統中等長度導管置管是經肘前區靜脈穿刺置入，導管尖端位于或靠近腋下靜脈，由于置管深度有限，一般為20～25 cm，當藥物發生外滲仍會對血管造成損害〔3〕。美國輸液護士協會頒布的《輸液治療實踐標準(INS2016版)》〔4〕中，并不推薦高滲、刺激強類藥物經中等長度導管輸入。有研究顯示，延長中等長度導管置入長度可降低滲出等并發癥，改良中長導管長度為40 cm，尖端跨越腋窩水平或肩下部靜脈改變到鎖骨下靜脈，通過測量手臂長度修剪導管留置長度〔5〕。該項技術在降低患者置管相關并發癥方面取得良好的效果，被廣泛應用于腫瘤患者靜脈支持治療、術后化療中，有效減少置管并發癥，減少導管相關維護成本，提高患者置管滿意度〔6〕。為此，本文對B超引導下普通中等長度導管與改良中等長度導管對腦卒中靜脈輸注脫水劑患者中的應用價值進行分析。

1 對象對方法

1.1 研究對象

選取2020年12月至2022年10月在南通大學附屬南通第三醫院治療的80例腦卒中患者為研究對象。診斷標準：符合《中國腦血管疾病分類(2015)》中腦卒中診斷標準〔7〕。納入標準：①符合上述診斷標準；②患者、家屬知情同意；③預計靜脈輸液時間≥2 w。排除標準：①置管處或置管途徑存在感染源；②有肝素過敏史；③置管部位存在血管外科手術史、放射治療史、外傷史或血栓史；④有高凝狀態或出血傾向者；⑤格拉斯哥昏迷指數(GCS)<8分。2020年12月至2021年10月入院患者作為對照組(n=40)，2021年11月至2022年10月期間入院患者作為觀察組(n=40)。本研究經該院醫學倫理委員會批準，倫審號：NTDSRMYYLL-2020-LW013。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組采用經B超引導下經外周穿刺，選用常規中等長度導管×25 cm置管，觀察組采用B超引導經外周改良中等長度導管×40 cm 5F置管。兩組穿刺步驟一致，如下。①用品準備：超聲系統一臺、一次性中心靜脈置管護理包、經外周穿刺的改良5F中等長度導管×40 cm、常規中等長度導管×25 cm、塞丁格套件、無菌肝素氯化鈉溶液250 ml、2支10 ml注射器、1支1 ml注射器1支、1支2%利多卡因、肝素帽1個、1卷彈力繃帶、酒精。②評估：評估穿刺部位皮膚及淺表靜脈情況。做好改良中長導管置管目的和意義、置管過程及置管后護理事項的健康宣教。③最佳穿刺點測量：指導患者手臂外展45°～90°，將穿刺區域充分暴露，扎止血帶后在超聲系統指引下尋找血管最佳穿刺位置，并做好標記。囑患者置管側手臂向外側展90°，穿刺點和鎖骨中點連線為導管置管長度。④無菌屏障和無菌用品：手部消毒、穿無菌手術衣，戴好無菌手套，手臂下墊一無菌治療巾，止血帶放置在穿刺點上方10 cm處，患者全身應用無菌單覆蓋，充分暴露穿刺部位，根據無菌原則傳遞超聲探頭和無菌物品。檢查導管的完成性后將導管放在肝素鹽水中浸泡。⑤置管操作：超聲探頭垂直血管放置，血管移動到屏幕中心標記線，穿刺針斜面向上，呈15°～30°角度進針，可見回血后遞送導絲，體外保留15 cm，并退出穿刺針，應用0.2 ml 2%利多卡因局部麻醉，在穿刺點上方用擴皮刀切開皮膚擴大穿刺部位0.3 cm，擴張器和導絲一起退出，用透明敷貼做好導管固定。⑥敷料更換：置管24 h后，使用3M無菌透明敷料更換。出現局部感染、滲血、滲液、敷料松動立即更換，置管期間每5～7 d更換敷料一次。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患者平均置管時間以及穿刺次數。②記錄兩組患者輸注脫水劑平均滴速以及平均輸液時間。③記錄兩組24 h后堵管、靜脈炎、感染以及靜脈血栓發生率。

1.4 質量控制

由經過統一培訓的護士對患者資料調查，調查前詳細向患者介紹本次調查目的、方法以及意義，患者同意后，向患者發放問卷，由患者獨立完成填寫。對理解或書寫困難的患者，護士詳細向患者逐一解釋后，患者回答后調查員代填寫。調查者采用盲法，不知道研究對象的分組情況，所有問卷當場填寫及回收，本次共發放80份問卷，共回收有效問卷80份，回收有效率為100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組平均留置時間以及穿刺次數比較

觀察組導管平均留置時間較對照組長，穿刺次數少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組平均置管時間及穿刺次數比較

2.2 兩組輸注脫水劑滴速、輸液時間比較

觀察組輸注脫水劑平均滴速快于對照組，平均輸液時間短于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組輸注脫水劑滴速、輸液時間比較

2.3 兩組不良事件、并發癥發生率比較

觀察組堵管、靜脈炎、感染、靜脈血栓發生率低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不良事件、并發癥發生率比較

3 討論

腦卒中主要包括腦出血、蛛網膜下腔出血、腦梗死類型，是由急性腦循環障礙導致的腦功能缺損的神經功能障礙性疾病。危重腦卒中患者入院時大多數存在意識障礙，且伴有不同程度的腦水腫〔8〕。靜脈輸液作為治療的常用手段，急性期腦卒中多以擴張血管、保護腦細胞、脫水、降低顱內壓等主要治療原則〔9〕。但由于藥液特殊性，且需要持續輸注，易引起藥物外滲。經B超引導下改良中長靜脈置管是B超引導下確定穿刺部位，經外周靜脈植入深靜脈而未達到上腔靜脈的置管，能夠滿足神經外科的治療需求〔10〕。

本研究顯示，觀察組置管平均留置時間長于對照組，穿刺次數小于對照組。這與Suzuki等〔11〕研究結果相似，說明B超引導下改良中長導管置管能夠減少穿刺次數，延長置管時間，保證藥物的有效輸注。原因分析為腦卒中患者平均年齡在60歲以上，外周血管條件較差，同時老年人皮膚松弛，血管彈性減弱，改良中長導管置管特別是在B超引導下進行置管可減少穿刺次數，提高穿刺成功率〔12〕。此外，改良中長導管置管長度約40 cm，尖端跨越腋窩水平或肩下部靜脈改變到鎖骨下靜脈，通過測量手臂長度修剪導管留置長度，較常規中長導管置管具有更長的留置時間，從而B超引導下改良中長導管置管能夠減少穿刺次數，延長留置時間。

本研究結果還顯示，觀察組輸注脫水劑平均滴速快于對照組，平均輸液時間短于對照組，觀察組堵管、靜脈炎、感染、靜脈血栓發生率低于對照組，這與陳佳杰等〔13〕研究結果相似，說明B超引導下改良中長導管留置可提高輸液速度，縮短輸液時間，降低血管并發癥及不良事件的發生風險。原因分析為臨床對于腦卒中患者主要以擴張血管、改善微循環、降低腦水腫藥物治療為主〔14〕。而改良中長導管置管深度可達鎖骨下靜脈，高于常規中長導管置管達到腋窩水平，其血流速度顯著高于常規中長導管置管，從而輸液速度加快，輸液時間縮短，更符合腦卒中患者的輸液需求。此外，改良中長導管選擇為5F，管徑較粗，流速較快，不容易發生堵管。且置管位置通常選擇為上臂肘部的6～9 cm處肱靜脈、貴要靜脈等，而該處的血流速度較快，當藥物進入血管時，藥物濃度很快被稀釋，保護上肢血管網，減少藥物對外周血管的刺激，以此降低化學性靜脈炎以及靜脈血栓的發生〔15〕。

綜上所述，腦卒中靜脈輸注脫水劑患者采用B超引導下改良中長導管留置，可有效延長置管留置時間，減少穿刺次數，有助于脫水劑藥物的快速輸注，減少輸液不良事件和并發癥發生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突