四級質控聯合積極心理干預在麻醉蘇醒期的應用效果

嚴東芳 張巖 賀大燁

1華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院麻醉科，武漢 430030；2華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院神經外科，武漢 430030；3華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院急救中心，武漢 430030

麻醉蘇醒期指術后麻醉恢復期，此階段易出現躁動等麻醉手術并發癥，即短暫性行為、意識分離的精神異常癥狀，以興奮、呻吟、哭鬧、肢體無意識動作為主要臨床表現〔1-2〕。蘇醒期躁動影響患者血壓、心率水平及血壓系統穩定，嚴重者可能降低手術效果，影響生命安全〔3〕。因此，為避免蘇醒期出現以上意外傷害，需為患者建立一套完整的質量控制體系，從生理、心理多方面給予患者全面的照護，確保麻醉蘇醒期的安全性〔4-5〕。四級質量控制管理模式和積極心理干預在麻醉蘇醒期的應用均有報道，但關于二者聯合應用的研究較為少見。若能將兩種模式有效融合，將顯著提升麻醉蘇醒期患者的護理質量，保證其安全性。本研究選取在該院接受全麻手術的患者實施四級質量控制管理聯合積極心理干預，旨在探討對其的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

篩選120例在華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院接受麻醉手術的患者，納入時間為2019年3月至2022年3月。納入標準：①均在該院接受全麻狀態下手術治療；②年齡18～60周歲，且本人或家屬簽署知情同意。排除標準：①術前存在精神、意識障礙者；②合并嚴重器官衰竭、功能不全患者；③臨床資料缺失，中途退出者。將符合上述納排標準的患者按照手術時間先后順序分為兩組，前60例為參考組、后60例為研究組，均為60例。參考組男32例，女28例；平均年齡(45.31±2.65)歲；骨科手術19例、胸部手術17例、腹部手術13例、頭部手術9例、其他2例。研究組男30例，女30例；平均年齡(45.26±2.90)歲；骨科手術17例、胸部手術18例、腹部手術15例、頭部手術9例、其他1例。兩組患者的年齡、性別、手術類型等一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1參考組 參考組按照常規護理方式實施以下干預措施：①術前訪視：術前通過宣教、心理干預等訪視向患者介紹手術、麻醉方法及過程、術后注意事項等。②環境干預：保證手術室安靜，溫度、濕度適宜患者需求，幫助患者取正確體位。

1.2.2研究組 研究組采取四級質量控制管理聯合積極心理干預，具體如下。

1.2.2.1四級質量控制 成立四級質量管理體系，四級分別為麻醉科主任、科護士長、管理組長、質控小組(臨床工作經驗5年以上的護師組成)，各層級職責如下。(1)麻醉科主任：負責每個月定期召開麻醉科質控會議，組織體系內成員共同分析科室工作中存在的問題。查閱相關文獻建立麻醉醫師-麻醉護士合作溝通機制，提高醫師、護士之間合作效率和交流頻率。圍繞質量管理內容與麻醉科進行溝通，提出需求、要求和問題，從而解決質量管理中存在的問題。(2)科護士長：負責根據科主任提出的問題制定詳細的麻醉護理方案和蘇醒起躁動預防應急預案。根據該科室內護理人員學歷、年資等進行合理人力資源分配，制定相應獎賞措施激發護理人員工作積極性。每個月匯總護士個人工作情況總結，給予點評和糾正。(3)管理組長：負責成立質控小組并監督工作。每周至少組織質控小組召開一次會議，總結實際臨床患者蘇醒期躁動發生情況和護理質量，根據患者需求、蘇醒情況建立組間協調機制，指導質控小組成員落實各項護理操作，共同解決患者蘇醒期存在的問題。(4)質控小組：負責落實上層級制定的具體患者護理措施。本小組內可分為質量管理、躁動預防、安全管理3個亞組，每組2名護師。分別落實以下操作。①質量管理亞組：制定麻醉蘇醒期患者護理記錄單，核對記錄單內容是否正確、完整，檢查患者生命體征記錄情況及工作人員簽字。評估蘇醒期記錄完整性，出現不完整情況即刻追究原因并進行改進。②躁動預防亞組：根據上級要求和相關管理規定，從患者機體水平、麻醉物品使用兩方面預防患者蘇醒期躁動。將患者腦電雙頻指數、蘇醒期躁動評分的內容納入管理指標，密切觀察并分析患者躁動發生的危險因素，給予預防性護理。③安全管理小組：建立麻醉護理質量管理數據庫，記錄患者血壓、心率、呼吸頻率、動脈氧分壓、平均動脈壓等生命體征指標及嗜睡、躁動等體征表現，錄入到麻醉信息電子系統后給予患者針對性管理和護理。

1.2.2.2積極心理干預 由經過積極心理干預培訓的護理人員完成，主要通過以下措施實施：①通過術前訪視與患者交流，了解患者心理狀態，深入分析心理問題出現的原因、影響因素。②根據患者存在的不良情緒，鼓勵其表達內心疑問、恐懼和擔憂，護理人員以心理暗示、積極引導等方式糾正其錯誤認知，與患者共同建立信心。③告知患者蘇醒期可能出現的不適感及緊張緩解方法，幫助患者做好心理準備、生理準備積極應對麻醉和麻醉后蘇醒期。

1.3 觀察指標

①生命體征：取患者誘導前、拔管前、拔管后1 min、拔管后5 min，分別是設置為T0～T3，檢測上述時間點兩組心率、平均動脈壓水平并比較。②蘇醒質量：詳細記錄兩組睜眼時間和呼吸恢復時間，采用躁動評分(0～4分)、Ramsay量表(1～6分)對患者進行蘇醒期評估，通過上述指標比較蘇醒質量，評分越高蘇醒質量越好，Ramsay量表信效度良好，Cronbach α系數為0.855。③躁動發生情況：采用躁動-鎮靜量表對兩組患者蘇醒期狀態進行評估，分別為-5～4分10級評分，按照評分范圍進行0～3級評價，級數高者提示躁動反應越明顯，該量表信效度良好，Cronbach α系數為0.870〔6〕。④護理滿意度：出院前，向患者發放該院自制麻醉護理滿意度調查問卷，患者及家屬根據主觀感受從服務態度、護理質量、人文關懷、操作技能等方面進行評估，分為優良差3級評定，比較組間護理滿意度優良率差異。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組生命體征指標比較

T0時段，參考組、研究組生命體征水平比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；T1～T3時段，研究組心率、平均動脈壓水平相較于參考組更低，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組生命體征指標比較

2.2 兩組蘇醒質量比較

相較于參考組，研究組躁動評分更低，Ramsay評分更高，差異均有統計學意義(均P<0.05)，兩組睜眼、呼吸恢復時間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組蘇醒質量比較

2.3 兩組躁動發生情況比較

兩組蘇醒期2級、3級躁動患者例數比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，相較于參考組，研究組蘇醒期0級躁動患者更多，1級躁動患者更少，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組躁動發生情況比較〔n(%)〕

2.4 兩組護理滿意度比較

相較于參考組，研究組麻醉護理總滿意度更高，差異有統計學意義(P<0.05)，參考組、研究組滿意度優良率分別為85.00%、96.67%，見表4。

表4 兩組護理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

蘇醒期躁動是麻醉手術患者術后一種意識障礙表現，是疾病進展中的中繼狀態，患者在昏迷、清醒的雙向發展過程中，均有可能出現躁動表現〔7〕。蘇醒期躁動發生的因素較為復雜，多認為與置管操作、引流管刺激等引發的應激有關，加之麻醉藥物共同對患者中樞系統產生抑制作用，患者意識恢復后中樞功能未能及時恢復，從而影響機體處理和感覺，引發躁動〔8〕。

現階段，護理服務向“生物-心理-社會醫學模式”轉變，傳統護理模式重視生物維度，忽視了對患者心理、社會醫學維度的干預，導致圍術期護理質量不佳，提高全麻手術患者術后蘇醒期風險〔9〕。何雄和潘虹建〔10〕研究表明，術前焦慮、術后恐懼等負性情緒均會導致患者出現較為強烈的心理、生理應激，繼而出現蘇醒期躁動、血流動力學異常改變等應激反應。全麻手術患者普遍存在較強的自我負擔感，認為自身病情對家庭經濟、情感造成一定壓力，長此以往，陷入消極情緒中，影響治療效果〔12〕。因此，護理人員應充分關注麻醉患者個體心理狀態，通過積極心理干預，幫助患者重塑認知，建立康復信心，從而減輕負性情緒對軀體造成的不良反應。本研究結果顯示：相較于參考組，研究組躁動評分更低，Ramsay評分更高，兩組睜眼、呼吸恢復時間差異無統計學意義。詹舟茹等〔11〕研究將積極心理暗示的護理模式應用于骨科麻醉手術患者，患者調節良好心理狀態后各項風險均有所降低，表明該護理模式具有較高的應用價值，與本研究取得基本一致結論，均提示積極心理干預能夠提升蘇醒質量，進一步說明心理狀態與軀體應激的協同作用，積極的心理干預在降低蘇醒期躁動、提高鎮靜水平方面效果顯著。

國內外諸多研究均表明，麻醉科規范化流程的實施能夠提高麻醉護理質量，從而保證麻醉手術患者圍術期安全性〔12-13〕。代恒茂等〔14〕研究也對麻醉護理進行質量控制，患者經過質量管理生命體征在合理范圍內得到有效控制。基于此，本研究構建一套以麻醉科主任、科護士長、管理組長、質控小組為主的四級質量控制管理體系，將該體系實施于研究組患者，結果顯示：T1～T3時段，研究組心率、平均動脈壓水平相較于參考組均更低，在合理范圍內，心率越低表示患者體征越穩定，但過低也存在一定風險，本研究患者心率均在合理范圍內降低。同時，相較于參考組，研究組蘇醒期0級躁動患者更多，1級躁動患者更少。即四級質量控制管理體系的應用能力能夠有效預防全麻手術患者蘇醒期躁動發生風險，維持各項基本生命體征穩定，與張紅妍〔15〕的研究結果類似。分析原因可能為以下幾點：①通過四級質量控制管理體系，麻醉科護理人員分工明確，各層級分工明確，通過持續的質量改進提高各人員躁動防范意識，促進蘇醒期蘇醒質量的提升〔16-17〕。②四級質量控制管理體系在質控小組下進行亞分組，分別通過質量管理小組、安全管理小組、躁動預防小組確保了麻醉流程記錄完整，能夠及時發現缺陷并追溯。躁動預防小組、安全小組能夠將蘇醒期麻醉護理措施實際落實于臨床，從降低躁動發生風險，維持各項生命體征穩定〔18〕。此外，本研究結果還顯示，較于參考組，研究組麻醉護理總滿意度更高，表明其四級質量控制管理聯合積極心理干預能有效提高全麻手術患者麻醉護理滿意度，考慮為在科主任與護士長管理下，各項護理措施得以落實，患者心理狀態得到改善，從而全面提升護理質量，患者認可度較高。

綜上所述，四級質量控制管理聯合積極心理干預在麻醉蘇醒期患者中具備較高的應用價值，能夠改善患者蘇醒質量和護理滿意度，維持心率、血壓水平穩定，降低躁動發生風險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突