ICU腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足的影響因素及護理干預(yù)措施

馬夢琳 姚瑞山 邊婷婷 向成林

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤ICU，武漢 430000

營養(yǎng)是指經(jīng)口腔或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝必需營養(yǎng)物質(zhì)的方法，是ICU重癥患者營養(yǎng)支持治療的重要措施〔1〕。腸內(nèi)營養(yǎng)支持符合患者腸道生理功能，可起到調(diào)整胃腸道微生物形態(tài)、保護腸黏膜、減低腸源性感染、促進腸蠕動、保證營養(yǎng)均衡的作用〔2〕。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會ICU臨床營養(yǎng)指南中指出〔3〕，對于接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的危重患者，建議持續(xù)輸注，不得隨意中斷。但危重患者因疾病損傷，機體處于應(yīng)激狀態(tài)，可引起胃腸功能損傷等因素，易發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)中斷或停止，導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足，患者難以獲取足夠的營養(yǎng)供應(yīng)。有研究表明，重癥患者進入ICU后，約83.7%的患者會發(fā)生喂養(yǎng)中斷，其滋養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)囑量很難完成，進而影響腸道菌群平衡及身體機能營養(yǎng)攝入，尤其對于高營養(yǎng)風(fēng)險的重癥患者，能量和營養(yǎng)攝入不足，其死亡風(fēng)險將隨之增加〔4〕。本文對ICU腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足的影響因素進行分析，提出相應(yīng)干預(yù)建議，為保證腸內(nèi)營養(yǎng)計劃實施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

樣本量選取應(yīng)是自變量數(shù)目的5～10倍，本研究自變量12個，額外納入10%，樣本量應(yīng)在60～120例，最終確定本研究樣本量為80例。采用便利抽樣法從2021年2月至2022年2月在華中科技大學(xué)同濟醫(yī)院附屬協(xié)和醫(yī)院ICU接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者80例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持；②臨床資料完整；③患者或家屬認(rèn)知理解功能正常，知曉研究內(nèi)容，同意參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往嚴(yán)重營養(yǎng)不良不能進食者；②有急慢性腸道疾病史者；③既往有腫瘤等慢性消耗性疾病或嚴(yán)重心肝腎功能不全者。

1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《重癥病人胃腸功能障礙腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識(2021版)》，將腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足的標(biāo)準(zhǔn)定為：接受腸內(nèi)營養(yǎng)過程中患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)暫停終止，患者在開始腸內(nèi)營養(yǎng)后的72 h內(nèi)未達(dá)到83.68 kg/d的目標(biāo)熱量，或在接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中連續(xù)3 d未自行排便出現(xiàn)便秘〔5〕。

1.3 調(diào)查工具

院內(nèi)自行擬定調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間、置管方式、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ)、腹內(nèi)壓、是否合并低蛋白血癥、是否合并低鉀血癥、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、是否使用鎮(zhèn)靜劑等。腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間：患者進入ICU到接受營養(yǎng)支持的時間。APACHE Ⅱ評分：APACHE Ⅱ評分=急性生理評分+年齡評分+慢性健康評分，最高值為71分。急性生理評分包括12項生理指標(biāo)，選擇入ICU后各個指標(biāo)的最差值，選擇較高分值，年齡評分包括5個年齡段，共0～6分，慢性健康評分中擇期手術(shù)后入ICU為2分，非手術(shù)后或急診手術(shù)入ICU為5分，符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制診斷者才有慢性健康評分，不符合為0分，臨界值選取參考文獻(xiàn)〔6〕。腹內(nèi)壓：危重患者腹內(nèi)壓可控制在5～7 mmHg，將腹內(nèi)壓反復(fù)病理性升高≥12 mmHg確定為腹內(nèi)高壓。

1.4 資料收集方法

建立腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足資料收集小組，護士長為小組組長，負(fù)責(zé)人員統(tǒng)籌和培訓(xùn)；護師1名，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析；護士2名，負(fù)責(zé)資料收集。組長對組內(nèi)成員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為資料收集方式及收集標(biāo)準(zhǔn)，護士負(fù)責(zé)資料收集，出現(xiàn)意見不統(tǒng)一時，征求組長或護師意見，保證數(shù)據(jù)具有一定客觀性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評分、腹內(nèi)壓、低蛋白血癥、使用鎮(zhèn)靜劑是導(dǎo)致ICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者喂養(yǎng)不足的影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足單因素分析〔n(%)〕

2.2 患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足二元Logistic回歸分析

本研究以患者是否發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足為因變量，以APACHE Ⅱ評分(0=≤20分，1=>20分)、腹內(nèi)壓(0=<12 mmHg，1=≥12 mmHg)、低蛋白血癥(0=否，1=是)、使用鎮(zhèn)靜劑(0=否，1=是)作為自變量，進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評分>20分、腹內(nèi)壓≥12 mmHg、合并低蛋白血癥、使用鎮(zhèn)靜劑為患者發(fā)生營養(yǎng)支持喂養(yǎng)不足的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 APACHE Ⅱ

APACHE Ⅱ評分≥20分者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足發(fā)生風(fēng)險較高，分析原因與下述有關(guān)。APACHE Ⅱ評分可作為評價ICU患者病情和預(yù)后的指標(biāo)，評分與患者健康狀態(tài)成反比，當(dāng)評分≥20分時，患者的應(yīng)激性較高，胃腸耐受性較差，常出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)和多器官功能衰竭，病情較嚴(yán)重，發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足的發(fā)生風(fēng)險較高。有研究表明，重度顱腦損傷患者當(dāng)APACHE Ⅱ評分≥20分時其早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足的發(fā)生率較高〔7〕。另有研究也得到相似結(jié)論，與本文研究結(jié)果相同〔8-9〕。針對該類患者應(yīng)充分評估患者病情，早期進行APACHE Ⅱ評分，評分較高者營養(yǎng)需求更高，需進一步增加營養(yǎng)物質(zhì)攝入，臨床常增加營養(yǎng)液的蛋白質(zhì)含量和熱量進行補充，但在攝入大量營養(yǎng)物質(zhì)的基礎(chǔ)上將引起機體合成代謝急劇升高，電解質(zhì)快速消耗，因此，建議積極監(jiān)測蛋白濃度，及時反饋，積極參與喂養(yǎng)方案制定，預(yù)防喂養(yǎng)不足的發(fā)生。

3.2 低蛋白血癥

低蛋白血癥者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足發(fā)生風(fēng)險較高，分析原因與下述有關(guān)。低蛋白血癥可對患者的胃腸道功能產(chǎn)生影響，低蛋白血癥可降低組織膠體滲透壓，引起胃腸道黏膜水腫，接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療時，腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸入可能引起組織液滲出，患者易發(fā)生腹瀉，引起喂養(yǎng)不足〔10〕。對于該類患者應(yīng)加強監(jiān)測白蛋白水平，糾正低蛋白血癥，減少疾病癥狀對胃腸道的影響。在喂養(yǎng)中可添加可溶性纖維〔11〕，利用可溶性纖維發(fā)酵產(chǎn)物的誘導(dǎo)5-羥色胺的作用，提升胃腸的蠕動水平，維持腸道內(nèi)菌群穩(wěn)定，促進胃腸黏膜保護作用，從而降低喂養(yǎng)不足發(fā)生風(fēng)險。

3.3 腹內(nèi)壓

腹內(nèi)壓≥12 mmHg者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足發(fā)生風(fēng)險較高，分析原因與下述有關(guān)。危重患者腹內(nèi)壓≥12 mmHg即為腹內(nèi)高壓，腹內(nèi)壓較高可降低胃腸道的血液灌注量，引起胃腸道絨毛萎縮斷裂或出血，胃腸道功能受損。有研究表明，危重患者開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，當(dāng)腹內(nèi)壓<12 mmHg時，其營養(yǎng)供應(yīng)不足的發(fā)生風(fēng)險可明顯降低，與本文研究結(jié)果類似〔12〕。腹內(nèi)壓作為ICU患者常用的監(jiān)測項目，使用膀胱注水法測量時存在人為誤差，加上部分患者接受機械通氣治療，呼氣末正壓可能對腹內(nèi)壓的監(jiān)測結(jié)果產(chǎn)生影響，應(yīng)規(guī)范腹內(nèi)壓監(jiān)測項目的標(biāo)準(zhǔn)，保證腹內(nèi)壓監(jiān)測的準(zhǔn)確性。當(dāng)腹內(nèi)壓持續(xù)升高時積極配合醫(yī)生進行腹腔穿刺或開腹減壓，腹腔穿刺者護士應(yīng)做好腹腔引流管的護理，保證引流通暢，開腹減壓者護士應(yīng)加強腹部傷口護理，加強空氣消毒做好接觸隔離。有研究表明，采用規(guī)范化的營養(yǎng)喂養(yǎng)方案對重癥患者營養(yǎng)支持和結(jié)局相關(guān)，運用護士驅(qū)動的喂養(yǎng)方案可逐漸增加ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)量，且在實施過程中不會伴隨胃腸道不良癥狀和腹內(nèi)壓的增加〔13〕。

3.4 使用鎮(zhèn)靜劑

使用鎮(zhèn)靜劑者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足發(fā)生風(fēng)險較高，分析原因與下述有關(guān)。ICU患者使用的特殊藥物會對患者胃腸道產(chǎn)生影響，導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足的現(xiàn)象發(fā)生，阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起十二指腸逆向蠕動，引起胃排空遲緩，丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物會引起胃排空延遲，加速腸扭轉(zhuǎn)，且隨藥物劑量的增加，對胃腸動力的影響越嚴(yán)重〔14〕。因此，對于需要使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的患者，為保證腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實施，需要有效范圍內(nèi)使用最小劑量，并適當(dāng)胃腸動力藥物減少鎮(zhèn)靜藥物引起的胃腸動力障礙，將患者病情和個體差異考慮在內(nèi)適當(dāng)增加甲氧氯普胺等胃腸動力藥物〔15〕。

綜上所述，APACHE Ⅱ評分≥20分、合并低蛋白血癥、腹內(nèi)壓≥12mmHg、使用鎮(zhèn)靜劑是引起ICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者腸內(nèi)喂養(yǎng)不足的高危因素，護士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測和持續(xù)評估患者喂養(yǎng)不足的發(fā)生情況，加強相關(guān)知識培訓(xùn)，制定規(guī)范護理操作流程，對腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足的預(yù)防措施進行深入研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突