中醫(yī)藥報銷政策須知道

◎文/北京醫(yī)院醫(yī)療保險管理處 張蘅 王貞慧

中醫(yī)藥在老年常見病、多發(fā)病和慢性病的防治中起到不可或缺的作用。近幾年，為了支持中醫(yī)藥發(fā)展，國家對中醫(yī)藥醫(yī)保報銷范圍、價格、支付方式等發(fā)布了多項政策。

醫(yī)保定點中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

符合條件的中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合、少數(shù)民族醫(yī)，下同）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中藥零售藥店，以及提供中醫(yī)藥服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、安寧療護(hù)中心、護(hù)理院以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均納入醫(yī)保定點管理。此外，規(guī)定互聯(lián)網(wǎng)診療的定點中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議后，將其提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。

中藥報銷執(zhí)行門診開藥量相關(guān)規(guī)定

參保人員的開藥量應(yīng)按照門診開藥量的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。以北京市為例，規(guī)定門診開藥量急性病不得超過三日量，慢性病不超過七日量，行動不便的可開兩周量；70 歲以上老年患者患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病，且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個月量。對于符合《處方管理辦法》和《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》但超出《中華人民共和國藥典》規(guī)定常用劑量開具的中藥飲片，也納入醫(yī)保支付范圍。另外，包括北京市、上海市、河北省等在內(nèi)的多個省市，目前已經(jīng)將中藥門診煎藥費(fèi)納入報銷范圍。

有些中藥需自費(fèi)

按照國家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限和程序的符合條件的中藥飲片、民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑均納入醫(yī)保支付范圍。但主要起滋補(bǔ)作用的藥品，含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品，保健藥品等不納入報銷范圍。此外，國家規(guī)定下列中藥飲片單獨(dú)使用及全部使用這些飲片成方不予報銷：①單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材：各種人參（包括參須、條、片）、鹿茸、猴棗、狗寶、海馬、海龍、瑪瑙、哈蟆油、冬蟲夏草、蜂蜜（配制丸藥除外）、各種藥用動物臟器（雞內(nèi)金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨、睛；各種可藥用的食品、副食品，如銀耳、燕窩、酒、糖、茶葉、水果等。②單味使用不予支付費(fèi)用，在復(fù)方中合理使用可支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材：三七、何首烏、枸杞子、阿膠、阿膠珠、鹿角膠、龜甲膠、鱉甲膠、馬寶、珊瑚、玳瑁、西紅花、羚羊角、牛黃、麝香、大棗、核桃、龍眼肉、薏苡仁、黑芝麻、赤小豆。

“冬病夏治”治療報銷要求

以北京市為例，診療項目“冬病夏治消喘膏穴位外敷”中的“冬病夏治”僅指中醫(yī)藥治未病冬病夏治，即三伏貼，每伏貼敷l～3 次，可以納入醫(yī)療保險基金支付范圍；三伏天以外時間收取的該診療項目費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付。

對于中醫(yī)藥康復(fù)服務(wù)，國家已發(fā)布相關(guān)實施方案，規(guī)定到2025 年，將依托現(xiàn)有資源布局建設(shè)一批中醫(yī)康復(fù)中心，三級中醫(yī)醫(yī)院和二級中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置康復(fù)（醫(yī)學(xué)）科的比例分別達(dá)到85%、70%，康復(fù)醫(yī)院全部設(shè)置傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)康復(fù)治療室，相應(yīng)醫(yī)保支付政策也在制定中。相信在不遠(yuǎn)的將來，中醫(yī)藥將在衛(wèi)生保健服務(wù)領(lǐng)域中得到更好更快的發(fā)展。