經(jīng)皮橈動脈穿刺與股動脈穿刺在冠脈介入治療中的應(yīng)用效果觀察

曾 添

（湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院，湖南 株洲 412200）

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)通過將狹窄或閉塞的冠狀動脈管腔疏通，從而達到心肌血流灌注的目的，已成為臨床上治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主要手段，常規(guī)以股動脈穿刺作為手術(shù)途徑，股動脈直徑較大、搏動點明顯，操作較為簡便，該途徑治療效果已廣泛獲得臨床實證，但術(shù)后并發(fā)癥較多，且患者術(shù)后活動相對受限，臥床時間較長[1-2]。橈動脈介入路徑具有創(chuàng)傷較小、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較低、壓迫時間短的特點，且橈動脈較淺，易于止血，已在臨床上逐步應(yīng)用，但其管腔狹窄，操作難度相對較高[3-4]。本研究通過分組對比的形式，探討了經(jīng)皮橈動脈穿刺與股動脈穿刺在冠脈介入治療中的應(yīng)用效果，并獲得良好結(jié)果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2023年1月我院收治的96 例接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療的患者進行觀察，按照收治順序平均分為實驗組、對照組，各48例。納入標準：具有經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)手術(shù)指征；心功能分級為Ⅱ-Ⅳ級；臨床資料完善并可查閱。排除標準：心臟手術(shù)既往史；合并其他類型心血管疾病；合并重要器官障礙；精神、語言等障礙無法正常配合研究；依從性差者。

1.2 方法

對照組選取股動脈穿刺路徑：患者采取平臥位，常規(guī)消毒臍水平至雙膝關(guān)節(jié)，包括腹股溝及會陰部。選取右側(cè)股動脈搏動最強點最為穿刺部位，即腹股溝韌帶中點下方約2-3 cm 處，予以2% 10-20 mL利多卡因（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20023544，20 mL:0.4 g）局部麻醉，穿刺成功后將導(dǎo)絲送入，在無阻力的情況下送入5-7F 鞘管，經(jīng)鞘管緩慢注入2 000 U 肝素（常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準字H32022088，2 mL:12 500 U）抗凝。行冠狀動脈造影術(shù)，術(shù)后拔除鞘管，壓迫20-30 min進行止血，去除壓力未出現(xiàn)出血后采用無菌紗布加壓包扎，并用沙袋加壓6-8 h，術(shù)側(cè)肢體制動24 h。同時接受經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)與冠狀動脈支架植入術(shù)者，術(shù)后4-6 h 拔除鞘管，后續(xù)處理措施與上述方法一致。密切關(guān)注患者足背動脈搏動情況。

實驗組選取橈動脈穿刺路徑：患者采取平臥位，選取術(shù)肢放置于支撐板面，手掌向上，手臂外展15°，常規(guī)消毒、鋪巾，選取右側(cè)橈動脈為穿刺部位，于距離腕橫紋約2-3 cm 處予以20% 1-2 mL 利多卡因局部麻醉。采取經(jīng)皮穿刺技術(shù)，應(yīng)用20G 留置針于橈動脈搏動最強點進行穿刺，血流方向與指尖朝向相反，進針角度約為30-40°，根據(jù)患者皮下脂肪實際厚度適當調(diào)整進針角度，緩慢進針，出現(xiàn)回血時繼續(xù)推進1-2 mm，撤回針芯，推進無阻且出現(xiàn)噴血后將穿刺針固定，導(dǎo)入鋼絲，選取5-7F 動脈鞘沿鋼絲方向送入，撤出鋼絲，鞘管置入完成。經(jīng)鞘管緩慢注入2 000 U 肝素抗凝以防血栓，注入200 μg 硝酸甘油（廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準字H44020569，1 mL:5 mg）與1-2 mL 維拉帕米（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021343，2 mL:5 mg）混合液避免繞動脈痙攣。在X 線透視指引下沿鞘管將導(dǎo)絲、導(dǎo)管送至冠狀動脈開口處，實施手術(shù)。完成手術(shù)后將鞘管拔出，彈力繃帶予以加壓包扎4-6 h，視患者末梢血運情況每1-2 h 進行松解，4-6 h后依據(jù)實際情況完全松開，術(shù)側(cè)腕部制動6 h。

1.3 觀察指標

（1）臨床相關(guān)指標：記錄并比較兩組穿刺用時、造影劑用量、手術(shù)時長、首次下床活動時間以及住院時間。

（2）疼痛：應(yīng)用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），比較兩組患者在術(shù)后不同時間段疼痛程度。

（3）心功能：經(jīng)超聲檢查判斷患者手術(shù)前后左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）以及短軸收縮率（fractional shortening，F(xiàn)S），比較手術(shù)前后心功能指標。

（4）手術(shù)情況：比較兩組穿刺成功率與手術(shù)成功率。

（5）并發(fā)癥：統(tǒng)計患者出現(xiàn)局部血腫、下肢靜脈血栓、動脈閉塞等并發(fā)癥情況，以發(fā)生率作為比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組基礎(chǔ)臨床資料對比

兩組患者基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)臨床資料對比

2.2 兩組臨床相關(guān)指標對比

兩組造影劑用量、手術(shù)時長差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；實驗組穿刺用時長于對照組，首次下床活動時間以及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床相關(guān)指標對比（±s）

表2 兩組臨床相關(guān)指標對比（±s）

組別對照組實驗組t 值P 值例數(shù)（n）48 48穿刺用時（min）5.64±0.58 6.07±0.63 3.479 0.001造影劑用量（mL）208.37±21.59 209.54±22.34 0.261 0.795手術(shù)時長（min）48.78±0.87 49.03±0.52 1.709 0.091首次下床活動時間（h）26.96±2.71 24.37±5.63 2.872 0.005住院時間（d）7.68±1.02 7.04±1.24 2.762 0.007

2.3 兩組疼痛程度比較

術(shù)后當天與術(shù)后第1 d 實驗組疼痛程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第2 d 兩組疼痛程度接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同階段VAS 評分對比（±s，分）

表3 兩組術(shù)后不同階段VAS 評分對比（±s，分）

組別對照組實驗組t 值P 值例數(shù)（n）48 48術(shù)后當天4.64±0.59 4.26±0.45 3.548 0.001術(shù)后1 d 3.39±0.82 3.02±0.34 2.888 0.005術(shù)后2 d 1.31±0.18 1.29±0.16 0.575 0.566

2.4 兩組心功能比較

手術(shù)前后兩組LVEF 與FS 值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后心功能對比（±s，%）

表4 兩組手術(shù)前后心功能對比（±s，%）

組別對照組實驗組t 值P 值例數(shù)（n）48 48術(shù)前40.48±4.26 41.07±4.25 0.679 0.499術(shù)后49.91±0.58 49.82±0.54 0.787 0.433術(shù)前19.87±2.13 20.06±2.07 0.443 0.659術(shù)后25.74±2.69 26.37±2.81 1.122 0.265 LVEFFS

2.5 兩組手術(shù)情況比較

兩組穿刺成功率和手術(shù)成功率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組穿刺成功率與手術(shù)成功率對比[n(%)]

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

目前，心血管疾病是影響人體健康的重要的慢性疾病，動脈粥樣硬化為心血管疾病的主要病因，控制動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，降低發(fā)病率及死亡率，是人們普遍關(guān)注的問題[5]。

動脈粥樣硬化及動脈粥樣硬化性心臟病，其防治分級主要分三級：第一級預(yù)防主要是治未病，在疾病發(fā)生前進行預(yù)防，又叫病因預(yù)防，主要是調(diào)整自身的生活方式、飲食習(xí)慣以及運動鍛煉來防止動脈粥樣硬化的發(fā)生，具體內(nèi)容有戒煙酒、低鹽低脂飲食、多進食蔬果、膳食纖維等，加強運動鍛煉，控制體脂率等，通過改善生活方式，能夠起到預(yù)防動脈粥樣硬化發(fā)生的作用；第二級預(yù)防，指治已病，對于疾病做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，阻止疾病的進展，防止出現(xiàn)心梗、心律失常、心衰、猝死等癥狀，治療方法以藥物治療為主，進行長期的、終身的并且規(guī)范化的抗血小板、降壓、降脂等治療，同時改善生活方式、飲食習(xí)慣、健康運動等；第三級預(yù)防，主要是積極預(yù)防及治療冠心病的并發(fā)癥，以適當?shù)目祻?fù)治療防止病情進一步惡化、減輕癥狀、提高患者的生活質(zhì)量、延長壽命[6-7]。

隨著醫(yī)療水平的不斷進步，該疾病的治療方式也隨之更新，藥物、外科搭橋術(shù)以及介入治療均為常用手段，藥物治療適用于病情較輕，或已錯過手術(shù)治療期的患者，僅可緩解癥狀，無法使血管通暢；外科搭橋效果顯著，但對機體創(chuàng)傷較大，恢復(fù)周期較長；現(xiàn)階段，臨床上常用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)來診治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，方法是以器械擴張狹窄血管，促進冠狀動脈內(nèi)的血流通暢，改善血流動力學(xué)穩(wěn)定性，增加心肌血液供應(yīng)，達到改善心功能的目的[8]。其中經(jīng)橈動脈入路以及經(jīng)股動脈入路是目前臨床應(yīng)用較廣、較為成熟的兩種方式，這兩種術(shù)式各有其獨特的優(yōu)越性以及一定的局限性。

經(jīng)股動脈入路的優(yōu)勢在于股動脈血管直徑粗，起始部位表淺，可以清晰捫及搏動，穿刺及插管成功率高，可以進行一些特殊術(shù)式，如經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)、主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管植入等需要使用大口徑裝置進行的介入手術(shù)[8]。但是也因為股動脈的解剖結(jié)構(gòu)，周圍走行諸多大血管及重要的神經(jīng)，在穿刺及術(shù)中易于損傷血管及神經(jīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)腹股溝血腫、動靜脈瘺、出血以及假性動脈瘤等并發(fā)癥，增加患者制動時間，影響患者舒適度，嚴重者甚至?xí)＜盎颊呱黐9]。

經(jīng)橈動脈入路的優(yōu)越性在于肱動脈位置表淺，易于穿刺以及壓迫止血，沒有大血管及神經(jīng)走行，減少了損傷血管及神經(jīng)的風(fēng)險，降低因血管意外而發(fā)生的并發(fā)癥，橈動脈迷走神經(jīng)分布較股動脈少，因迷走神經(jīng)反射而引起的心理降低以及低血壓的概率較小，且術(shù)后無需長時間制動，促進患者早期活動，進而減少了臥床期間可能出現(xiàn)的排尿困難、腹部脹氣、下肢靜脈血栓、腰背部酸痛等并發(fā)癥，減少了住院時間，同時減輕住院經(jīng)濟負擔，提升患者的滿意度。但是這種術(shù)式也存在一定的局限性，首先會出現(xiàn)血管痙攣、血腫等血管并發(fā)癥；其次因橈動脈較為細小，解剖結(jié)構(gòu)易發(fā)生變異等因素，會導(dǎo)致橈動脈入路的穿刺以及插管的成功率較股動脈入路低，穿刺失敗往往需要更改其他入路進行手術(shù)，手術(shù)時間往往也會更長，致使患者及操作者在輻射中暴露的時間更長[10]。因此，在局部麻醉過程中，避免刺激橈動脈而引起痙攣，操作人員需不斷提升自身操作技巧，嚴格選擇合適的器械，盡可能減輕對橈動脈的損傷，存在橈動脈較易痙攣以及持續(xù)痙攣、血管狀態(tài)欠佳的患者，及早改用股動脈路徑，此外橈動脈管徑狹小，相對復(fù)雜的病變所需器械難以通過，若操作人員經(jīng)驗不夠豐富、技術(shù)欠佳，同樣應(yīng)轉(zhuǎn)換為股動脈穿刺路徑，以確保手術(shù)的成功[11]。

本研究結(jié)果中，實驗組經(jīng)橈動脈穿刺入路的實驗組所需穿刺用時長于經(jīng)股動脈穿刺入路的對照組，下床活動時間以及住院時間短于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明經(jīng)橈動脈入路能夠促進患者下床活動，加快康復(fù)進程，縮短住院時間，并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險較低，而因橈動脈及股動脈解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，橈動脈穿刺難度較股動脈高，因此穿刺時間相對較長。實驗組術(shù)后當天以及術(shù)后第1 d VAS評分低于對照組，提示經(jīng)橈動脈入路對患者創(chuàng)傷較小，機體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)較小。兩組手術(shù)前后心功能相關(guān)指標無明顯差異，且穿刺成功率與手術(shù)成功率同樣也無顯著差異，表明兩種術(shù)式對于治療動脈粥樣硬化性心臟病均有確切效果。

國內(nèi)外近年來相繼頒布冠狀動脈粥樣硬化性心臟病血運重建指南，為該疾病的診治提供了規(guī)范化依據(jù)，同時提出多學(xué)科以及心臟團隊開展討論對于不明確最佳治療決策時的重要性，將患者作為工作開展的中心[12]。無論哪種治療方式及術(shù)式，均有其特殊的優(yōu)勢，加強對患者實際情況的評估，嚴格把控禁忌證，從患者角度出發(fā)，為其選擇最合適的術(shù)式，加快患者康復(fù)，改善預(yù)后結(jié)果是考慮的要點。

綜上所述，冠脈介入治療中采取經(jīng)繞動脈穿刺效果顯著，能夠縮短患者術(shù)后臥床時間，加快出院，且疼痛感較低，安全性可靠，同時能夠有效控制并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。