自體脂肪顆粒與透明質酸填充鼻唇溝皺紋的療效比較觀察

邵 輝，王 璐，廖雪吟，張世紅，湯潔瑩，楊建民，李薇薇

（清華大學附屬北京清華長庚醫院 整形外科，清華大學臨床醫學院，北京，102218）

隨著時間推移，人體各器官組織逐漸老化，面部通常是最先出現明顯變化的部位。鼻唇溝皺紋是面部老化的標志之一，也是面部年輕化的重要部位。近年來隨著再生醫學、材料科學的快速發展，軟組織注射物填充治療以其創傷小、恢復快的操作特點成為改善鼻唇溝皺紋的主要治療手段[1]。

注射用軟組織填充材料由最開始的人工合成材料，到生物材料，再到現在的生物活性材料，不斷進行更新迭代[2,3]。目前以透明質酸和自體脂肪顆粒應用最為廣泛，但臨床上對于兩者在改善鼻唇溝皺紋的效果、術后有效持續時間、患者滿意度方面仍存在爭議，本研究進一步探討，為臨床治療提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡18～65歲健康成年患者;②鼻唇溝皺紋WSRS分級3～4 級，且兩側處于同一WSRS級別;③理解并遵守治療要求,完成全部隨訪過程的患者。排除標準：①妊娠或哺乳期的女性;②篩選期前1年內，治療區域進行過注射填充治療以及其他面部年輕化治療手段的患者。

采用回顧性分析法，對2018 年2 月至2023 年2 月于我院收治行改善鼻唇溝皺紋治療的健康成年患者臨床資料進行分析。經納排標準篩選后，最終A組（自體脂肪顆粒）納入20 例，其中女性患者為19 例，男性患者1例，平均年齡為（41.8±11.01）歲；B組（透明質酸）納入20 例，其中女性患者18 例，男性患者2 例，平均年齡（39.4±10.89）歲。比較兩組一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），可對比。所有患者及監護人均已知曉并同意治療方案，并且獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 注射方法

A組患者行自體脂肪顆粒注射治療（圖1）：注射前5%利多卡因浸潤麻醉，使用18G鈍針在距口角旁1.5～2.0 cm處順著鼻唇溝皺紋方向，向上進針遵循多平面、多層次、多隧道線狀、均勻壓力注射至鼻唇溝凹陷部分稍稍凸起，注射時根據患者面部輪廓情況做出調整直至達到滿意效果，每側鼻唇溝注射量約2～4 mL，應適當超量注射20%～30%。注射后輕輕按摩，保證注射區域脂肪顆粒平整分布，最后于針孔處涂抹抗生素藥膏。

圖1 自體脂肪顆粒于鼻唇溝區域注射層次示意圖

B組患者行透明質酸注射治療：采用MD Codes?直接注射法[4]（圖2），即透明質酸直接注射鼻唇溝所處的解剖區域，注射時首先用29G銳針針頭以90度角向下插入皮膚表面，深至骨膜表面，將透明質酸填充于NL1區域，后再由27G鈍針于真皮深層連續線狀少量注射NL1、NL2、NL3點位用于改善表面皮膚的細小皺紋，在注射治療后，患者應輕柔按摩注射區域以確保透明質酸鈉凝膠在皮膚中均勻分布，注射后針孔處涂抗生素藥膏。

圖2 鼻唇溝的面部注射位點

透明質酸注射的解剖學支持（圖3）：用美蘭與透明質酸混合后注射于新鮮尸頭的鼻唇溝區域，用于模擬MD Codes? 注射法在臨床上的注射過程，對NL1-3進行皮膚到骨膜的逐層解剖，可見藍染的透明質酸避開面部血管，分布于骨膜層及皮下脂肪層。

圖3 在新鮮尸頭上模擬透明質酸臨床注射過程

1.2.2 超聲檢查

兩組患者在注射前以及注射后一個月均分別進行超聲檢查，檢查時超聲檢查探頭應保持位于鼻翼緣水平并垂直于鼻唇溝走行方向放置，檢查區域厚涂凝膠，適當按壓超聲探頭以清晰顯示皮膚及皮下結構，同時逐漸上提超聲探頭，取超聲探頭即將脫離皮面（即對皮膚軟組織無壓力的情況）且鼻唇溝區域皮膚軟組織結構顯示清楚時的圖像。進行治療前后鼻唇溝區域的皮膚及皮下層次結構的超聲圖像比較，明確注射材料填充的組織層次，從而輔佐證明注射層次的安全性。

1.3 評價指標和療效標準

觀察兩組患者術后12個月臨床療效、術后滿意率，并記錄不良反應發生情況。應用鼻唇溝皺紋嚴重程度評分[5]及面部整體美容程度改善量表[6]評價治療效果。

療效標準：惡化，比治療前效果更差；無改變，與治療前無明顯差異；略有改善，與治療前相比,有所改善，但還需要修整；明顯改善，與治療前相比,有顯著改善；完全改善，患者通過注射填物取得最佳的治療效果。滿意率=（明顯改善+較好改善）的病例數/總病例數×100%。

皺紋嚴重程度評分表：無，沒有可見的折紋;只見連續的皮膚紋線；輕度，皺褶淺，面部折紋細小；中度，面部折紋清晰，在一般情況下折紋可見；嚴重，非常深而長的皺褶,伸展時有小于2 mm的可見折紋；非常嚴重，極其深而長的皺褶，伸展時有2-4 mm的清晰可見的V形折紋。

1.4 統計學處理

采用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，計數資料以百分數、中位數、和例數表示，組間比較采用開放檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者超聲圖像

自體脂肪顆粒移植注射前超聲圖像（圖4a），可見白色亮線為高回聲影的骨面，肌肉脂肪組織的密度基本一致；注射一個月后的圖像（圖4b），則可見骨面上新增一層等回聲密度影，應為填充進入的自體脂肪顆粒。可見各組織層次清晰，軟組織容量較前增加。其他層次均未見結構發生破壞。

圖4 超聲采集自體脂肪顆粒注射前及注射后1 月圖像

透明質酸注射治療前超聲圖像（圖5a），圖像中可見白色亮線為高回聲影的骨面，骨面淺層可見低回聲的血管影；注射一個月后超聲圖像（圖5b），可見骨面上新增團塊狀低回聲密度影，為填充進入的透明質酸材料。血管影可見形態正常，位置較注射前呈現抬高改變，考慮為填充材料擠壓推移所致。

圖5 超聲采集透明質酸注射前及注射后1 月圖像

2.2 兩組患者術后不同時間WSRS 評分（中位數）--組內比較

術前，兩組患者WSRS評分均為4分；術后12個月隨訪期內，A組患者評分先由4分降至1.5分，后上升至2分；B組評分由4分降至1分，后再次上升至4分，回歸到術前水平，仍未超過首次注射前基線值，具體見圖6、表1。

圖6 兩組治療前后WSRS（中位數）評分變化趨勢

2.3 兩組患者WSRS 評分--組間比較

將兩組患者間治療后WSRS（中位數）評分進行組間差異性比較，治療后6、12 月，A與B兩組間WSRS評分，差異具有統計學意義（P＜0.05）具體見表2。

表2 兩組患者治療后WSRS(中位數）評分--組間比較

2.4 兩組患者治療后各月GAIS 評價及滿意率比較

注射治療后12月：A組患者滿意率為30%，B組患者滿意率0%，A組高于B組,行統計學分析，P=0.0268，兩組間滿意率存在統計學差異，詳見表3、表4。

表3 兩組患者治療后GAIS 統計表[n（%）]

表4 兩組患者治療后各月滿意率比較[n（%）]

2.5 兩組患者治療后12 個月內并發癥發生情況的比較

A組共出現5例并發癥，B組出現18例并發癥。疼痛情況發生率A組20%低于B組66.67%（P=0.0007），其余指標均無統計學差異，詳見表5。

表5 兩組患者治療后不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

3.1 有效性

填充材料的選擇是確保注射治療有效性的基礎，不同的填充材料決定了患者遠期的治療效果存在差異。透明質酸廣泛存在于人體結締組織中，具有較高生物穩定性和親水性，注射入體內后因其強大的持續鎖水能力，可以起到增加容積和保濕的作用。同時，透明質酸具有較好的生物相容性，可被機體完全分解吸收，具有很高的安全性。通過交聯和酯化的方式制備出交聯透明質酸鈉凝膠，極大延長透明質酸在組織中的作用時間。因此，在填充鼻唇溝時，通常選用交聯度較高、分子量較大的劑型[7]。此類劑型在組織內擴散較少，受面部肌肉運動外力影響較小，能有效增加鼻唇溝軟組織容量[8]。自體脂肪顆粒是獲取脂肪組織后經凈化處理得到的脂肪顆粒，它有來源豐富、取材較容易、組織相容性好、填充安全性較高的優點[9]。

在本研究中，兩組患者在注射后1月WSRS評分均呈現顯著下降的趨勢，表明在早期兩者具有類似的治療效果。在之后的隨訪過程中（3、6、12月），A組患者的WSRS評分上升至2分后便保持穩定；而B組的WSRS評分則一直呈現上升趨勢，隨訪結束時評分回歸到基線水平，表明A組治療的有效持續時間優于B組，可達到12個月。考慮在早期評分下降與兩組材料對鼻唇溝凹陷區域均進行了有效的容量補充有關；隨著時間的推移，透明質酸在體內逐漸分解失去治療作用，而脂肪顆粒注射后雖會有35%～45%的吸收率，但一旦成功移植后，便可以在體內永久存活下來，根據我們隨訪后的超聲圖像也可見到骨面上形成一層新增組織，伴隨著初次注射填充時所產生局部軟組織充血、水腫的情況逐漸消失以及存活下來的組織不斷生長塑形，可進一步改善患者鼻唇溝皺紋的形態，達到持久的治療效果。所以，移植后自體脂肪顆粒的存活率是A組患者獲得遠期療效的關鍵性因素。本次臨床研究采用的是注射器吸脂法，通過手工回抽注射器產生負壓，可以最大程度上減少對脂肪細胞的損傷，從而獲得更為均勻的脂肪顆粒，有助于提高移植脂后肪顆粒細胞的存活率[10,11]。

對兩組患者在各時間點WSRS評分行組間差異比較時，治療后6月、12月的評分具有統計學差異（P＜0.05），表明A組長期的治療效果優于B組，這也與患者術后滿意率的評價結果相一致。考慮一方面可能是由于A組注射填充物長期保留率高于B組，A組患者遠期仍存在明顯的治療效果，患者的滿意度較高。另一方面WSRS評分量表是一個主觀性較強的人為評價量表，隨著時間推移，患者鼻唇溝的改善程度較前變化不顯著，評價者很容易出現主觀判斷偏差，目前臨床上可采用3D圖像采集系統對治療區域進行三維平面掃描和皮膚矢量計算，便可以定量對比鼻唇溝皺紋凹陷在填充治療前后的變化情況，精確的評估軟組織的提升效果[12]。

3.2 注射填充技術

除填充材料外，注射技術也是影響術后療效的關鍵性因素。鼻唇溝皺紋填充的目標不光在于使凹陷區域得到容量補充，同時要注意恢復面頰部與上唇之間流暢的過渡形態，從而達到最自然的面部外觀。

常見的透明質酸注射填充鼻唇溝的方式有：線性注射、扇形注射、積存注射和分層注射等[13]。交聯透明質酸具有特殊的流變力學和生物力學特性，僅將透明質酸填充于鼻唇溝下方真皮深層或脂肪層淺層，當患者面部表情肌收縮時，很容易使填充在脂肪層淺層或真皮層內的透明質酸向外側發生移位，從而加重鼻唇溝皺褶的深度，導致遠期治療效果不佳。本次我們采用的MD Codes?直接注射法（NL1+NL2+NL3），NL1-NL3的解剖位點為鼻唇溝上中下段，首先采用29G銳針垂直注射于NL1點位，到達鼻翼基底部骨膜層，從安全性角度考慮，注射層次位于骨膜上且注射位置處于面動脈分支向鼻部動脈血管網的深面，可減少血管栓塞的風險。同時，又可以對深方組織進行容量補充，改善患者鼻唇溝內外側容量差異，支撐鼻唇溝深層結構，注射時應回抽避免損傷面動脈及鼻翼的分支，減少出現血管損傷等并發癥。當鼻翼基底區域容量得到補充后，凹陷得到初步改善，再行淺層注射NL1-NL3點位，淺層注射時應沿鼻唇溝褶皺稍內側處至真皮深層，應用27G鈍針進行線性注射，這樣皮膚表面的細小皺褶便得到填充，進一步可改善患者面部的松弛和倦容，使得臉部更加年輕。通過超聲的隨訪結果，我們發現透明質酸注射后鋪于骨面淺面，這與注射時進針的層次相符合，真皮深層由于鈍針注射時平鋪量小，吸收較快，因此注射后一個月的超聲圖像變化不顯著，由于真皮層毛細血管網豐富，應用鈍針便可以減少術后淤青的幾率，但會增加術后的腫脹程度，注射后可進行局部冰敷改善術區腫脹情況。

同時，我們還在新鮮尸頭上采用MD Codes? 直接注射法模擬臨床上透明質酸填充鼻唇溝的注射過程，注射后解剖各層次，觀察透明質酸的注射層次、補充效果以及注射后的安全性，我們可以看到透明質酸均勻的鋪于骨膜表面（圖3a），骨面透明質酸鋪墊區域未發現明顯血管穿行，因此此層次注射相對安全，可以對深層組織達到滿意的填充效果，這與我們使用銳針注射NL1點位的策略相一致。同時在注射時，熟悉面部動脈的深度是非常關鍵的，本尸頭標本顯示，面動脈從骨面淺出至皮膚后發出鼻翼下和鼻外側分支動脈（圖3b），因此在鼻唇溝中層區域注射，危險性高，應盡量避免在此區域注射，警惕血管栓塞事件發生。而皮下脂肪層的淺處血管偏內1/3（圖3c），因此我們采取鈍針線性注射NL1-NL3點位，由于避開了內1/3處的血管，本層次注射也相對安全[14]。盡管我們從鼻唇溝解剖方面進行考慮后選擇了相對安全可靠的注射技術，但考慮到鼻唇溝這一特殊解剖區域，直接注射填充改善鼻唇溝凹陷的注射技術仍存在一定局限性。我們建議應結合MD Codes?間接注射法（L1+L8+L3），通過注射面部其他解剖點位，間接達到改善鼻唇溝皺紋的目的，以實現中面部年輕化更好的治療效果。

自體脂肪顆粒移植注射填充鼻唇溝時采用Li等[15]學者提出的多層次、多隧道、多點、少量局部注射技術，此注射技術可增加自體脂肪顆粒與周圍組織的接觸面積，脂肪顆粒與血液接觸面積越大，所能攝取到的營養成分越充足，從而降低填充治療后組織中心缺氧程度以及組織吸收率，進一步提高移植脂肪顆粒細胞存活率，實現更好的治療效果。雖然自體脂肪顆粒要求多隧道多平面注射，操作者會在皮下脂肪層做淺層平鋪注射，但可能淺層移植脂肪受肌肉活動的影響較大，導致存活率較深層低，從而在超聲所采集的圖像中淺層移植脂肪層顯示較不清晰。

通過兩組材料的超聲圖像可知，兩種材料對治療區域周圍的解剖結構層次無顯著改變，低回聲血管影未見破壞消失。透明質酸在注射后一個月的超聲圖像中可見一個整體的低回聲，邊緣與周圍組織的邊界模糊，這與顆粒型透明質酸的材料延展性相符，由于透明質酸的交聯特質使材料存在內聚力，從而可維持一個整體，而沒有伴隨肌肉運動擠壓，而流至面部其他位置。自體脂肪顆粒在注射填充后一個月的超聲圖像中可見呈一薄層分布于骨面與肌肉之間，這表明移植后的脂肪顆粒細胞能夠存活下來，起到容量補充的作用，但對于組織的支撐力不如透明質酸。超聲采集后的圖像顯示，存活后的脂肪組織較透明質酸在注射后與肌肉邊界顯示更為清晰。

3.3 安全性

目前軟組織填充劑因其來源簡單、操作安全性高和可重復注射治療等特點在臨床上得到了廣泛的應用，但隨著適應范圍逐漸擴大以及填充治療次數增多，相應地并發癥發生的種類以及頻率也會增加。注射區域局部反應是兩種材料在注射填充治療后最常見的并發癥，包括紅斑、瘀斑、腫脹、疼痛、瘙癢等臨床表現[16,17]。大多數并發癥在一周內逐漸緩解，兩周內全部消失。

在本項研究中對兩組患者治療后發癥發生率進行比較，B組患者疼痛發生率顯著高于A組（P＜0.05），其余指標均不具有統計學差異。A組在注射過程中采用了局部浸潤麻醉的方式，而B組并未采取任何麻醉措施，考慮這可能是導致B組患者出現疼痛發生率過多的原因，對此有以下改進措施：（1）在注射治療前可進行局部表面麻醉處理；（2）利多卡因可溶于透明質酸，但不改變其濃度和性質，2014年利多卡因首次被添加到透明質酸中形成透明質酸-利多卡因合劑[18,19]。Baumann等[20]開展了一項關于合劑與單純透明質酸注射填充唇溝皺紋的臨床對照研究，結果顯示合劑可以減少注射時對患者的疼痛刺激，提高患者的治療體驗，而且兩者具有相似的安全性與有效性。（3）結束治療即刻進行局部冰敷，也可以提高患者的舒適性，減少疼痛[21]。

綜上所述，自體脂肪顆粒與透明質酸注射治療鼻唇溝皺紋均具有良好的治療效果，前者的治療持續時間更久、并發癥發生率低并且通常可以獲得更高的滿意度，為臨床治療選擇提供參考依據。