基于計劃行為理論的康復護理聯合VSD 技術用于手部燒傷整形患者對創面愈合及滿意度的影響

李銀芳，陳彥鋒

（1.漯河市中心醫院生殖燒傷全科，河南 漯河，462000；2.漯河市醫學高等專科學校基礎醫學部，河南 漯河，462000）

手作為人體重要的結構之一，以骨性結構、韌帶、肌腱以及神經為主，對完成抓握、觸摸、托舉等精細活動有重要意義[1]。但由于手部位置暴露且皮膚較薄，常因外力刺激而受傷。手燒傷作為臨床常見的意外傷害之一，不僅容易導致瘢痕攣縮，影響美觀，嚴重者還可能造成手部筋膜、深肌腱、神經等的損傷，引發感覺功能減退、關節韌帶損傷等問題，導致患者手部功能障礙，給患者的生活、工作以及心理等帶來嚴重影響[2]。術后康復鍛煉對改善患者手功能有積極意義，但傳統以護士為主導的康復護理模式下患者的自我管理能力和意識較差[3]。計劃行為理論以理性行為理論為基礎，以期望價值理論為框架，認為認知決定行為意向，行為又控制認知，主張通過一系列干預引導患者規范自身行為，提高自我管理能力[4]。本研究將基于計劃行為理論的康復護理聯合VSD技術應用于手部燒傷整形患者的治療和護理中，觀察其對手部燒傷整形患者創面愈合和滿意度的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院整形美容科2020年6月～2023年2月收治的70例手部燒傷整形患者按照計算機隨機分配法分成2組。對照組（n=35）患者中男女分別為12例、23例；年齡在18～36歲，平均（27.81±7.35）歲；燒傷程度[5]：淺II度16例，深II度11例，III度8例；燒傷原因：熱力燒傷21例、電燒傷9例、化學燒傷5例；燒傷-就診時間在1～5h，平均（3.07±0.81）h；燒傷面積在1～23 cm2，平均（12.57±4.06）cm2。觀察組（n=35）患者中男女分別為10例、25例；年齡在18～38歲，平均（28.24±8.03）歲；燒傷程度：淺II度15例，深II度13例，III度7例；燒傷原因：熱力燒傷21例、電燒傷10例、化學燒傷4例；燒傷-就診時間在1～4h，平均（2.93±0.65）h；燒傷面積在1～22 cm2，平均（12.04±3.57）cm2。2組一般資料比較（P＞0.05）。納入標準：①手部燒傷淺II度～III度；②年齡在18～38歲；③符合手部燒傷相關診斷[6]；④單手燒傷；⑤依從性良好。排除標準：①既往有過手部燒傷史；②合并其他部位燒傷；③合并手部骨折、感染、畸形、腫瘤等其他手部疾病；④生命體征不穩定或意識障礙；⑤就診前接受過相關治療；⑥凝血功能異常。

1.2 方法

對照組給予負壓封閉引流（VSD）技術聯合常規護理：①VSD技術：對患者進行局部麻醉，常規清除患者燒傷創面壞死皮膚、組織、膿液及異物，清除過程中盡量保留活性組織；清理完畢后使用生理鹽水及氯已定（規格：98.0%～102.0%；生產企業：湖北鴻福達生物科技有限公司）沖洗基底面；根據患者創面形狀將VSD材料修剪成適合大小，待創面干燥后覆蓋創面及其周圍2.0～3.0cm皮膚，并將剩余邊角料用于間隔指間；覆蓋生物半透膜，置入負壓吸引管（型號MC-600A，天津市同業科技發展有限公司），將負壓維持在80～120 mmHg；術后第3～7日揭開半透膜進行第一次換藥，此后每隔1～3換一次藥，連續治療14d。②常規護理：（1）術前：監測患者生命體征，遵醫囑進行補液、抗炎等治療。（2）術后：每日使用生理鹽水沖洗引流管，觀察引流液顏色、性狀和量；觀察敷料是否密封完好、有無癟陷，若發現漏氣及時更換敷料和引流裝置；術后遵醫囑使用抗生素行常規抗感染治療并根據患者營養狀況給予營養支持治療。

觀察組給予VSD技術聯合基于計劃行為理論的康復護理，內容包括4個階段：（1）第一階段：指患者就診-術前階段，該階段以幫助患者建立積極的行為態度為主要內容，主要包括：①建立良好護患關系：患者來院就診后護士以尊重、關心的態度詢問患者情況，了解患者身心狀況并安撫患者情緒，告知患者正確的就診和住院流程。②健康教育：通過面對面交流方式向患者講解手部燒傷的相關知識，告知其進食高熱量、高蛋白等營養物質豐富的食物的重要性；向患者解釋進行VSD的原因和流程，并向患者分享與患者病情相似的病例。②心理護理：鼓勵患者積極訴說對自身病情和手術的擔憂，對患者當前處境表示同情和理解，并通過松弛訓練、認知重構、音樂療法等方式幫助患者放松心情并正確認識疾病、積極接納自己。（2）第二階段：指術后-患者出院前，該階段以引導患者樹立正確的主觀規范為主要內容，包括：①傳授、鼓勵、監督患者積極進行正確手部康復訓練：術后第1周使用手部支具或家屬輔助進行屈伸收展腕關節、掌指關節等被動訓練；術后第2周增加抓握床欄、觸摸棉球等感覺和強度訓練；術后第3周增加抓握握力器、彈力帶等手指肌力訓練；術后第4周開始增加穿針、系鞋帶等精細動作訓練。訓練過程中由護士對患者進行監督，及時糾正患者訓練誤區。②進行瘢痕手法按摩：在患者創面愈合1個月后通過按壓、提捏、按揉的手法對患者瘢痕部位進行按摩，力量由輕到重，30min/次，2次/天。③強化健康教育：定期通過播放視頻和病友分享大會等形式傳播正能量；組建康復治療小組，鼓勵小組成員之間相互監督、討論術后康復相關問題；以小課堂形式每周對患者進行術后飲食、生活方式、康復鍛煉等的指導，強調補充營養、戒煙戒酒、避免撓抓、保持創面清潔干燥、積極控制原發病等的重要性，加深患者正確的康復觀念。④訪談：每周對患者進行面對面訪談，了解患者對疾病的看法及其在康復過程中的阻礙因素，及時識別并糾正患者的錯誤認知和行為，積極幫助患者解決問題。（3）第三階段：即出院階段，該階段以強化患者行為控制能力為主要內容，具體包括：①囑患者發放自我管理計劃表，指導患者積極進行生活、康復鍛煉、飲食等方面的管理。②建立微信打卡群，每周分享自己的康復進展。③隨訪：每月對患者進行隨訪，了解患者健康狀況，對于出院后恢復較差的患者及時與患者進行復盤和分析，幫助患者積極解決康復過程中的阻力。

1.3 觀察指標

1.3.1 燒傷愈合效果

顯效：上皮組織爬行快，大部分或完全覆蓋創面，創面濕潤；有效：上皮組織爬行慢，創面部分縮小且濕潤；無效：創面無縮小且有腐肉覆蓋，有異味，肉芽過度生長[7]。

1.3.2 瘢痕情況

使用溫哥華瘢痕量表（VSS）比較2組干預后手部瘢痕增生情況。VSS包括色澤（M）、厚度（H）、血管分布（V）和柔軟度（P）4個指標，M和V指標記為0～3分，H指標0～4分，P指標0～5分，總分15分，得分越高瘢痕增生越嚴重[8]。

1.3.3 手部關節活動度

通過指總關節活動度評價法（TAM）使用Baseline量角器（型號：GS-102；生產企業：日本歐技技研公司）測量2組患者干預后患肢掌指關節、近節和遠節指間關節活動范圍。TAM=（三關節主動屈曲之和）－（三者伸直受限之和）。優：患指TAM=健指TAM；良：患指TAM ≥ 健指×75%；中：患指TAM ≥ 健指×50%；差：患指TAM ＜健指×50%[9]。

1.3.4 患者滿意度

使用自制患者滿意度問卷比較干預后2組滿意度。問卷包括患指外形滿意度、手功能恢復滿意度、護理操作滿意度、護理質量滿意度等10個方面共20個條目，每個條目0～2分，總分40分，總滿意度=[滿意人數（30～40分）+一般滿意人數（15～29分）]×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS23.0統計軟件完成對本研究數據分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表明差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 燒傷愈合效果

干預后觀察組燒傷愈合總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組燒傷愈合效果比較 [n（%）]

2.2 瘢痕

干預后觀察組VSS各指標和總評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組瘢痕情況比較（）

表2 兩組瘢痕情況比較（）

2.3 手部關節活動度

干預后觀察組患指TAM優良率為85.71%，高于對照組的57.14%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組TAM 優良率比較[例(%)]

2.4 滿意度

干預后觀察組患者滿意度評分為（34.27±4.95）分，高于對照組的（30.86±6.37）分，差異有統計學意義（t=2.501，P=0.015）。

3 討論

本研究干預后觀察組燒傷愈合總有效率高于對照組，表明基于計劃行為理論的康復護理聯合VSD技術對手部燒傷整形患者有較好的創面愈合效果。分析原因，燒傷創面一旦形成，患者機體呈現高代謝狀態，對蛋白質等營養物質需求顯著增加。營養供給不足患者創面再生能力減弱，創面恢復緩慢[10]；燒傷患者發生創面感染時，自由基、蛋白酶等被大量釋放，創面膠原蛋白被大量溶解，創面組織受到破壞，導致其愈合速度減慢[11]；此外，既往研究表明[12]胰島素能夠促進、維持成纖維細胞的生長和活性，促進創面肉芽組織生長，從而加快其愈合速度。而糖尿病燒傷患者機體處于高血糖狀態，體內胰島素不足，因此患者創面愈合困難。因此，燒傷患者創面愈合效果與患者營養狀況、是否發生感染以及基礎疾病等密切相關。本研究運用基于計劃行為理論的康復護理在術前通過面對面交流方式向患者講解手部燒傷的相關知識和護理要點及注意事項，提高患者對燒傷的認知，使患者認識到燒傷后營養、創面及基礎疾病管理的重要性，主動采取措施，提高自身免疫力、控制自身原有疾病，從而提高患者術后傷口愈合速度；此外，本研究在術后通過小課堂、播放視頻、建立康復治療小組等多種形式向患者進一步強調補充營養、戒煙戒酒、避免撓抓、保持創面清潔干燥、積極控制原發病等的重要性，加深患者正確的康復觀念，提高患者的自我管理能力，從而提高其傷口愈合速度。

劉希娟等[13]研究表明康復護理有利于恢復手指關節活動度，改善患者瘢痕嚴重程度。本研究干預后觀察組VSS各指標和總評分均低于對照組，且觀察組患指TAM優良率為85.71%，高于對照組的57.14%，與上述研究結果一致。分析原因，燒傷患者瘢痕形成主要與創面大量炎性因子浸潤導致膠原纖維合成與降解失衡、肌成纖維細胞的增生等有關[14]。此外，由于燒傷部位瘢痕增生、肌肉痙攣、萎縮等原因，患者手關節極易出現強直與僵硬。本研究運用基于計劃行為理論的康復護理在術后對患者進行疤痕手法按摩、手功能康復訓練，既有利于避免患者術后因長時間缺乏鍛煉而導致的關節強直與僵硬，又有利于加快患者局部血液循環，進而軟化瘢痕組織，改善患者瘢痕增生情況。

本研究干預后觀察組患者滿意度評分高于對照組，表明基于計劃行為理論的康復護理聯合VSD技術有利于提高手部燒傷整形患者的滿意度。分析原因，燒傷患者術后常伴有容貌焦慮、創傷后應激障礙等心理問題[15]，但常規康復護理著重于患者手功能和瘢痕增生的恢復，忽視了患者的心理干預。本研究運用基于計劃行為理論的康復護理在術前向患者分享與患者病情相似的病例，在術后每周與患者進行面對面訪談，及時識別并糾正患者的錯誤認知和行為，并在患者出院后通過隨訪方式積極幫助患者解決康復過程中的阻力，使患者以積極、樂觀的態度對待疾病，增強患者治療積極性和康復的信心，提高患者滿意度。

綜上所述，基于計劃行為理論的康復護理聯合VSD技術有利于提高手部燒傷整形患者的創面愈合效果，改善其手部瘢痕情況，提升其術后手部關節活動度及護理滿意度，可廣泛應用于臨床。