體外沖擊波治療對慢性非特異性下腰痛的臨床療效*

喬思竹 韋 嵩 陳志煌 侯春福 李 慧

非特異性下腰痛(Non-specific Low Back Pain,NLBP)是一種既不能通過臨床查體明確原因,又缺乏特異性實驗室檢查支持的一組臨床綜合征[1],其特點是起伏不定的疼痛和高度的功能障礙,對患者日常生活、工作和社交活動產生了重大影響[2]。目前,治療NLBP的方法包括保守治療和手術治療。保守治療包括臥床休息、藥物治療、體育鍛煉等,可以在一定程度上緩解NLBP,但存在一些缺點;手術治療伴隨著術后感染和遠期療效差等問題,費用高昂給患者帶來了沉重的經濟負擔,也使其不被認可為該疾病的推薦治療方法[3]。因此,迫切需要一種安全、有效、經濟的治療方法。近年來,體外沖擊波治療(Extracorporeal Shock Wave Therapy,ESWT)已廣泛用于治療NLBP[4]。有研究表明[5],ESWT可改善骨折后的毛細血管血流量。然而,其對NLBP組織血流量是否有改善作用,尚未見報道。因此,本文旨在觀察ESWT治療慢性NLBP的臨床療效及對炎性因子、兒茶酚胺、腰盆區域組織血流的影響,為ESWT在NLBP中的應用提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組

選取2020-04-2023-04中國人民解放軍南部戰區總醫院中醫科收治的61例NLBP患者。采用隨機數字表法將患者分為對照組(n=31)和觀察組(n=30)。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本次研究已獲得本院倫理委員會批準(批準文號:院倫理[2020]74號),患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準:參照2007年美國醫師和疼痛協會制定的NLBP診斷標準[6]:(1)腰部疼痛或不適,位于肋緣以下、臀橫紋以上及兩側腋中線之間區域,伴或不伴大腿牽涉痛;(2)腰腿疼痛的定位不符合神經根分布規律;神經系統檢查無明顯異常,無明顯肌力減退、感覺障礙,神經根牽拉試驗為陰性;(3)在疼痛部位可有壓痛或肌肉痙攣;(4)病程≥3個月,反復發作或呈慢性;(5)年齡20-75歲;(6)影像學檢查(X線、CT平掃、MRI檢查等)多無特異性表現。

1.2.2 排除標準:(1)臨床診斷有嚴重脊柱疾病(如馬尾神經綜合征、感染、骨折或癌癥);(2) 腰椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎及椎管內腫瘤、腫瘤等原因導致的下腰痛;(3)試驗過程中因各種原因退出、失訪者。

1.3 治療方法

所有患者均按醫囑使用降壓、調脂、血糖控制、營養神經藥物等常規治療藥物。對照組采用常規康復治療,包括核心穩定性訓練,日常宣教、改善不良姿勢等,核心穩定性訓練30min/次,1次/天,每周5次,連續治療4周。觀察組在對照組的基礎上采用BTL-5000型氣壓彈道ESWT治療機進行治療,頻率8.0-10Hz,能量密度1.6-3.0bar,脈沖2 000次,每周1次,共4周。在ESWT治療期間,可能會產生輕微疼痛,以患者耐受為度,同時觀察局部是否有輕微的血腫。

1.4 觀察指標及檢測方法

1.4.1 疼痛視覺評分量表(VAS評分)[7]:分別在治療前、治療4周后使用VAS評分量表評估患者疼痛程度,無疼痛(0分)和無法忍受的疼痛(10分)。

1.4.2 Oswestry功能障礙指數(ODI)[8]和羅蘭·莫里斯殘疾問卷(RMDQ)[9]:分別在治療前、治療4周后采用ODI評分和RMDQ評分來評估患者腰背部功能。ODI評分為0分-50分,分數越高功能障礙越嚴重。RMDQ問卷分數越高表示功能障礙越嚴重。

1.4.3 實驗室指標檢測:分別在治療前、治療4周后取患者肘靜脈血5ml于乙二胺四乙酸(EDTA)管中,3 000r/min離心10min取血漿,20℃保存樣本,待所有樣本采集完成后集中檢測。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、白細胞介素-1β (IL-1β)、腎上腺素(Adr)和去甲腎上腺素(NE)的水平,TNF-α、IL-1β試劑盒由賽默飛世爾科技有限公司提供(批號分別為BMS2034,BMS224-2),兒茶酚胺試劑盒由維百奧(北京)生物科技有限公司提供(批號分別為ADR31-K01、NOR31-K01)。

1.4.4 腰盆區域組織血流量測量:依次在治療前和治療4周后即刻使用激光多普勒血流儀(DRT4,Moor Instruments,UK)測量腰盆區域組織血流量。患者俯臥,將雙臂放在身體兩側。在第一腰椎和第五腰椎之間的腰骶區后方壓痛最明顯處標記。將激光多普勒血流計的電極放置在標記區域的中心,持續測量5min,以每分鐘組織血流量的平均值作為分析指標。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后 VAS 評分、ODI 評分、RMDQ 評分比較

治療前,兩組患者VAS、ODI和RMDQ評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組VAS、ODI和RMDQ評分均較同組治療前降低(P<0.05),且觀察組較對照組降低更明顯(VAS評分除外)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分、ODI評分、RDMQ評分比較

2.2 兩組患者治療前后 TNF-α、IL-1β、Adr、NE 水平比較

治療前,兩組患者TNF-α、IL-1β、Adr和NE水平差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組TNF-α、IL-1β水平均較治療前降低(P<0.05),Adr、NE水平較治療前升高(P<0.05),且觀察組較對照組降低或升高更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后 TNF-α、IL-1β、Adr、NE 水平比較

2.3 兩組患者治療前后腰盆區域組織血流量比較

治療前,兩組患者組織血流量水平差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者腰盆區域組組織血流量較治療前增加(P<0.05),且觀察組較對照組增加更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后腰盆區域組織血流量比較

2.4 安全性評價

治療觀察過程中,兩組患者均無不良反應發生。

3 討 論

NLBP屬中醫“痹證”、“腰痛”的范疇,有研究表明[10],NLBP的病位在肌肉、韌帶等軟組織,與經筋病密切相關。《靈樞·經筋》曰:“經筋之為病,寒則筋自反折。”寒氣侵襲經筋,筋脈淖急,故“猝然而痛”。又有[11]肌骨超聲結果顯示,大部分的NLBP患者出現筋膜增厚、脂肪結節等經筋病灶點。在本研究中,ESWT治療機干預部位即在經筋病灶點上,通過松解局部經筋灶點,減輕肌肉攣縮、卡壓達到治療作用。在本研究中,治療后,觀察組VAS、ODI和RMDQ評分降低,表明ESWT有效緩解NLBP患者疼痛感覺、改善其功能障礙。

NLBP局部的肌肉攣縮粘連可誘發無菌性炎癥,多種炎性因子刺激神經及局部組織導致NLBP疼痛的發生[12]。IL-1β是炎癥介質之一,可誘發炎癥疼痛,同時引起其它炎癥因子誘發神經根疼痛[13]。TNF-α是促炎因子,可直接損傷神經根,導致炎性疼痛,同時刺激產生IL-1β等其他的細胞因子的產生[14]。有研究表明[15],ESWT可降低前列腺組織炎癥和細胞因子(TNF-α,IL-1β,IL-6,COX-2,SP)的表達,改善盆腔疼痛和過敏癥狀減輕,其機制可能是與PI3K/AKT/FOXO1通路相關。在本研究中,治療后TNF-α和IL-1β水平均降低,且觀察組效果優于對照組,表明ESWT可調控炎性因子,起到抗炎、鎮痛的效果,其效果優于單獨常規康復治療。腎上腺素是一種強大的全身性血管擴張劑,特別是在骨骼肌中,它富含β2-腎上腺素能受體[16]。兒茶酚胺激活β2和α2腎上腺素能受體,減少促炎細胞因子的釋放,并可能與炎癥緩解有關[17]。研究表明[18],運動訓練增加了NLBP患者的血清兒茶酚胺水平,減輕了NLBP患者的疼痛。在本研究中,在NLBP患者中觀察到體外沖擊波和常規康復治療具有同樣的效果,且ESWT優于單獨常規康復治療。ESWT可提高腎上腺素水平,并可通過解除攣縮來介導抗炎作用。有研究表明[19],ESWT作用機制可能是機械轉導觸發的級聯反應過程:機械能引起細胞骨架的變化,引起細胞核心的反應如mRNA的釋放,從而影響線粒體、內質網、細胞內囊泡等多種細胞結構,因此改善肌肉骨骼的恢復。NLBP患者可能存在腰部組織血流量低的問題,而ESWT具有的機械壓力效應(松解組織間粘連)和空化效應(疏通閉塞的毛細血管),可促進局部血液循環,加速血液運行[20]。在NLBP患者中,血流量低可能導致炎性代謝物積聚和持續的疼痛[21]。在本研究中,觀察組組織血流量增加,表明ESWT可能通過增加腰盆區域組織血流量,解除局部組織攣縮,促進組織的恢復。

綜上所述,ESWT治療NLBP療效確切,能提高腎上腺素水平,通過解除攣縮來介導抗炎作用,增加腰盆區域組織血流量,減輕患者疼痛,改善患者生活質量。