骨水泥強化型與傳統型股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年骨質疏松性股骨轉子間不穩定性骨折的對比研究

鮑雷,馮冬前,余加生,張斌,孫玉明

(1.沭陽縣中醫院,江蘇 沭陽 223600;2.江蘇省中醫院,江蘇 南京 210029)

老年股骨轉子間骨折是一種常見且嚴重的骨質疏松性髖部骨折,其發生率約占髖部骨折的50%[1],1年內病死率為20%～30%[2-3]。復位內固定手術是老年股骨轉子間骨折的首選治療方案[4]。股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)內固定術因具有切口小、出血少、操作時間短等優點,已在臨床上得到廣泛使用[5]。但是PFNA術后發生螺旋刀片切割或退出的發生率為4.7%～15.2%[6-7],而在老年骨質疏松性股骨轉子間骨折患者中的發生率可能更高。骨水泥具有良好的生物相容性和可塑性,因此用骨水泥來加強PFNA內固定,可增強骨對內固定物的把持力,提高PFNA螺旋刀片的抗切出力[8]。但骨水泥強化型與傳統型PFNA內固定,哪一種的療效更好,還有待進一步探討。為此,我們對2020年1月至2021年12月分別接受骨水泥強化型與傳統型PFNA內固定治療的60例老年骨質疏松性股骨轉子間不穩定性骨折患者的病例資料進行了回顧性分析,并對2種方法的臨床療效和安全性進行了比較,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料老年骨質疏松性股骨轉子間不穩定性骨折患者60例,均為沭陽縣中醫院住院患者。男24例,女36例;年齡65～93歲,中位數77.5歲;Evans-Jensen骨折分型[9],Ⅲ型31例、Ⅳ型24例、Ⅴ型5例;合并高血壓病24例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病11例,2型糖尿病18例,慢性阻塞性肺病7例。試驗方案經沭陽縣中醫院醫學倫理委員會審查通過,倫理批件號:20220920-013。

1.2 納入標準①年齡≥65歲;②診斷為股骨轉子間骨折;③骨折Evans-Jensen分型為Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型;④采用骨水泥強化型或傳統型PFNA內固定治療;⑤符合骨質疏松診斷標準[10];⑥損傷前髖關節功能正常;⑦病例資料完整。

1.3 排除標準①開放性骨折、病理性骨折及陳舊性骨折者;②骨折線累及股骨頸或股骨干者;③術前發生下肢深靜脈血栓者。

2 方 法

2.1 分組方法采用骨水泥強化型PFNA內固定治療者納入骨水泥強化組,采用傳統型PFNA內固定治療者納入傳統組。

2.2 手術方法采用椎管內麻醉或全身麻醉,患者仰臥于骨科牽引手術床上,牽引配合正骨手法復位骨折斷端,經C形臂X線機透視證實骨折端對位、對線良好后,維持患肢牽引,患側髖部稍墊高。

2.2.1傳統型PFNA內固定 于股骨大轉子頂點上方做一長3～5 cm的縱形切口,在股骨大轉子頂點偏外側的前中1/3交界處向股骨髓腔內插入導針。透視證實進針點位置良好及導針位于髓腔內后,將合適規格的PFNA(山東威高骨科材料股份有限公司)主釘置入髓腔,并調整股骨前傾角。向股骨頸內鉆入導針,透視確認導針正位位于股骨頸中下1/3交界處,側位處于股骨頸正中。空心鉆擴孔后,向股骨頭頸內打入螺旋刀片,放松牽引并盡量收緊骨折斷端的間隙,注意將尖釘距(tip-apex distance,TAD)控制為 20～25 mm[11],遠端置入1枚鎖釘,鎖定刀片并安置主釘尾帽。最后,透視證實骨折復位及內固定位置良好后,沖洗切口,逐層縫合。

2.2.2骨水泥強化型PFNA內固定 手術方法同傳統型PFNA內固定。區別在于骨水泥強化型PFNA內固定選用帶側孔型螺旋刀片(山東威高骨科材料有限公司)。PFNA置入、安裝到位后,將調制至拉絲期骨水泥分裝到側孔型工作套管內。在C形臂X線機監視下通過工作套管向股骨頭頸內緩慢推注骨水泥,同時緩慢轉動工作套管,確保骨水泥向四周均勻彌散。最后,透視證實骨折復位及內固定位置良好后,沖洗切口,逐層縫合。

2.3 術后處理方法所有患者術后常規應用頭孢呋辛鈉預防感染,應用低分子肝素鈉預防靜脈血栓,口服鈣劑、維生素D及阿侖膦酸鈉治療骨質疏松;術后指導患者積極進行功能康復鍛煉,并鼓勵早期下床活動。

2.4 療效評定方法比較2組患者的手術時間、術中失血量、TAD、術后輔助下負重時間、骨折愈合時間、并發癥發生率,以及術后3個月、6個月、12個月的Harris髖關節評分[12]。

2.5 數據統計方法采用SPSS27.0軟件進行數據統計分析。2組患者性別、骨折Evans-Jensen分型及合并癥的組間比較均采用χ2檢驗,年齡、手術時間、術中失血量、TAD、術后輔助下負重時間、骨折愈合時間的組間比較均采用t檢驗,Harris髖關節評分的比較采用重復測量資料的方差分析,并發癥發生率的比較采用四格表校正χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果共納入60例老年骨質疏松性股骨轉子間不穩定性骨折患者,骨水泥強化組28例、傳統組32例。2組患者基線資料比較,差異無統計學意義,具有可比性(表1)。

表1 2組老年骨質疏松性股骨轉子間不穩定性骨折患者的基線資料

3.2 療效和安全性評價結果

3.2.1一般指標 骨水泥強化組患者手術時間長于傳統組,術后輔助下負重時間、骨折愈合時間均短于傳統組;2組患者術中失血量、TAD的組間差異均無統計學意義(表2)。

表2 2組老年骨質疏松性股骨轉子間不穩定性骨折患者的一般指標

3.2.2Harris髖關節評分 時間因素和分組因素存在交互效應;2組患者Harris髖關節評分總體比較,差異有統計學意義,即存在分組效應;術后不同時間點之間Harris髖關節評分的差異有統計學意義,即存在時間效應;2組患者Harris髖關節評分隨時間延長均呈逐漸升高趨勢,但2組的變化趨勢不完全一致;術后3個月、6個月,骨水泥強化組Harris髖關節評分均高于傳統組;術后12個月,2組Harris髖關節評分的差異無統計學意義(表3)。

表3 2組老年骨質疏松性股骨轉子間不穩定性骨折患者的Harris髖關節評分

3.2.3并發癥發生率 骨水泥強化組出現1例譫妄,給予鎮靜助眠藥物治療后譫妄癥狀消失。傳統組出現2例骶尾部壓傷,給予加強翻身后得到好轉;2例墜積性肺炎,給予抗感染治療后肺炎得到控制;1例尿路感染,給予會陰部定時清潔后感染得到控制;1例譫妄,給予鎮靜助眠藥物治療后譫妄癥狀消失;1例螺旋刀片切出,二期行人工髖關節置換術;1例螺旋刀片切出及1例退釘,均待骨折愈合后行內固定取出術。傳統組并發癥發生率高于骨水泥強化組(χ2=4.835,P=0.028)。

3.3 典型病例典型病例影像學圖片見圖1、圖2。

圖1 老年骨質疏松性Evans-JensenⅢ型股骨轉子間骨折骨水泥強化型股骨近端防旋髓內釘內固定手術前后X線片

圖2 老年骨質疏松性Evans-JensenⅣ型股骨轉子間骨折傳統型股骨近端防旋髓內釘內固定手術前后X線片

4 討 論

隨著我國老齡化程度的加重,老年髖部骨折患者的人數逐年上升[13]。股骨轉子間骨折是老年人常見的髖部骨折,具有高致殘率和高死亡率的特點[14],對老年人的健康構成了嚴重威脅。采用非手術療法治療該病,容易出現壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發癥。老年股骨轉子間不穩定性骨折患者往往合并嚴重骨質疏松,且骨折線常延伸至小轉子下方,后內側骨皮質缺損,導致股骨距向股骨頭內傳導壓力的作用減弱[15-16]。因此,傳統型PFNA內固定的螺旋刀片在股骨頭頸內的把持力較弱,早期康復活動容易導致PFNA螺旋刀片切割、退釘、髖內翻畸形[17-18]、骨折延遲愈合或不愈合[19]等并發癥的發生。

骨水泥強化型PFNA內固定是通過帶側孔的螺旋刀片將骨水泥注入至股骨頭頸區,骨水泥的彌散黏合作用會增大螺旋刀片與松質骨的接觸面積,提高螺旋刀片在股骨頭頸內的把持力,使螺旋刀片抗旋轉、抗切割能力增強[20],因而無需使用加長型主釘即可獲得較好的生物力學穩定性[21-22]。郭昊等[23]的研究結果顯示,在股骨轉子間不穩定性骨折中,骨水泥強化型PFNA在應對不同程度骨質疏松時均較傳統型PFNA有更好的力學穩定性。骨水泥強化型PFNA內固定術后良好的生物力學穩定性,使患者術后能早期輔助下負重活動,有利于術后髖關節功能的恢復,降低因長期臥床所致并發癥的發生率。骨水泥強化型PFNA在股骨頭頸區形成骨、骨水泥及螺旋刀片三界面的穩固結合,能增加內固定物的把持力,增強骨折斷端的穩定性,消除骨折斷端存在的剪切力,有利于骨折斷端的快速愈合。

雖然骨水泥強化型PFNA較傳統型PFNA內固定有以上諸多優勢,但在臨床使用中仍存在以下不足:①應用骨水泥及工作套管會增加額外費用,一定程度上加重了患者的經濟負擔。②注射骨水泥時需在X線機監視下進行,增加了醫護人員及患者的輻射暴露。③骨水泥聚合過程中產熱及骨水泥填充均會造成股骨頭內壓力增加,遠期可能會導致股骨頭壞死。④可能會出現骨水泥植入綜合征[24]。⑤可能會出現骨水泥滲漏。若骨水泥滲漏至髖關節腔,形成醫源性異物,可造成髖關節疼痛及活動受限;若骨水泥滲漏至骨折斷端,則會影響骨折愈合;若骨水泥滲漏至髖關節外,骨水泥在硬化過程中所產生的熱可損傷關節周圍軟組織。⑥若內固定周圍再骨折,其翻修難度大。骨水泥強化型PFNA所形成的骨-骨水泥-螺旋刀片三者間的穩定界面,會造成螺旋刀片難以取出,導致翻修難度增大。

本研究結果顯示,采用骨水泥強化型PFNA內固定治療老年骨質疏松性股骨轉子間不穩定性骨折,與傳統型PFNA內固定比較,患者術后輔助下負重早、骨折愈合快、髖關節功能恢復快,且安全性更高,但手術時間較長。由于本研究的樣本量較小,且隨訪時間相對較短,遠期療效有待進一步觀察。