單側雙通道內鏡下椎間盤切除術與經皮內鏡椎間孔入路椎間盤切除術治療鈣化型腰椎間盤突出癥的對比研究

李穩超,李紅衛,朱廣曄,周宇,郭宏,李亞浩,姜宏,俞鵬飛

(南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院,江蘇 蘇州 215009)

鈣化型腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤突出的組織出現鈣化,鈣化灶粘附于硬膜囊及神經根上,導致患者出現嚴重的腰腿疼痛或間歇性跛行的一種腰椎病變[1]。鈣化型腰椎間盤突出癥的鈣化灶質地堅硬,患者多伴有椎管狹窄,非手術治療效果不佳,而開放手術存在創傷大、恢復慢、術后可殘留腰背痛及鄰椎退變等不足[2-3]。近年來,隨著脊柱內鏡技術的普及,經皮內鏡椎間孔入路椎間盤切除術(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)被用于治療鈣化型腰椎間盤突出癥[4-5]。由于操作空間狹小,減壓視野有限,利用PETD處理鈣化灶時效率較低,而單側雙通道內鏡(unilateral biportal endoscopy,UBE)技術彌補了PETD的不足[6-7]。為比較這兩種手術方式治療鈣化型腰椎間盤突出癥的優劣,我們開展了一項回顧性研究,現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集2020年1月至2022年1月在南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院住院治療的鈣化型腰椎間盤突出癥患者的病例資料進行研究。試驗方案經南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院倫理委員會審查通過,倫理批件號:2022倫研批100。

1.2 納入標準①單節段鈣化型腰椎間盤突出癥;②影像學表現與臨床癥狀一致;③采用PETD或UBE技術治療;④隨訪時間1～2年。

1.3 排除標準①既往有腰椎手術史者;②合并嚴重椎管狹窄癥、腰椎失穩、腰椎滑脫、脊柱側凸、脊柱腫瘤者;③病例資料不完整者。

2 方 法

2.1 分組方法將采用UBE下椎間盤切除術治療者納入UBE組,采用PETD治療者納入PETD組。

2.2 治療方法

2.2.1UBE組 采用全身麻醉,患者取俯臥位。C形臂X線機透視確認責任椎間隙,常規消毒鋪巾。以責任椎間隙為中心,在患側旁開中線1 cm、上下距離責任間隙中線1～1.5 cm處分別做長度為0.8 cm的操作通道切口和0.5 cm的觀察通道切口。依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜,鈍性分離至上位椎板下緣,并咬除上位椎板下1/3和下位椎板上緣,暴露黃韌帶止點并切除患側黃韌帶。以磨鉆磨除上位椎板下關節突內側緣及下位椎板上關節突內側緣,顯露神經根。用神經剝離子充分分離神經根和硬脊膜,以神經拉鉤牽開神經根,顯露責任間隙突出的椎間盤和鈣化灶。用髓核鉗取出突出的髓核組織,利用椎板咬骨鉗和磨鉆去除大部分鈣化組織,射頻消融纖維環進行成形。神經根充分減壓后,徹底止血,撤出工具,縫合切口。

2.2.2PETD組 采用局部麻醉,患者取俯臥位。C形臂X線機透視確認責任節段,在透視引導下以穿刺針行椎間孔穿刺,逐級擴張,椎間孔成形后置入脊柱內鏡。用髓核鉗取出突出椎間盤,并以鏡下環鋸、鏡下椎板咬骨鉗、鏡下磨鉆等工具去除部分鈣化椎間盤,射頻消融纖維環進行成形。神經根充分減壓后,徹底止血,撤出工具,縫合切口。

2.3 療效和安全性比較方法比較2組患者的手術時間、術中X線透視次數、隱性失血量、住院時間、末次隨訪時腰痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分、末次隨訪時腿痛VAS評分、末次隨訪時Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)、綜合療效及并發癥發生情況。隱性失血量采用汪蕭和等[8]的方法計算,綜合療效于末次隨訪時以改良MacNab標準[9]評定。

2.4 數據統計方法應用SPSS23.0軟件進行數據統計分析。2組患者性別、椎間盤鈣化類型的組間比較均采用χ2檢驗,年齡、手術時間、隱性失血量的組間比較均采用獨立樣本t檢驗,體質量指數、隨訪時間、術中X線透視次數、住院時間、末次隨訪時腰痛VAS評分、末次隨訪時腿痛VAS評分、末次隨訪時ODI、綜合療效的組間比較均采用Mann-whitney U檢驗,并發癥發生率的比較采用Fisher確切概率法檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果共納入60例患者,每組30例。2組患者的基線資料比較,差異無統計學意義,有可比性(表1)。

表1 2組鈣化型腰椎間盤突出癥患者的基線資料

3.2 療效和安全性比較結果2組患者術后隱性失血量、住院時間、末次隨訪時腰痛VAS評分、末次隨訪時腿痛VAS評分的組間差異均無統計學意義;與PETD組相比,UBE組的手術時間更短、術中X線透視次數更少、末次隨訪時ODI更低(表2)。2組綜合療效的差異無統計學意義(Z=-0.108,P=0.914)。見表3。UBE組1例術中發生硬脊膜撕裂、2例術后下肢皮膚感覺障礙加重、2例發生切口疝,PETD組1例術中發生硬脊膜撕裂、3例術后下肢皮膚感覺障礙加重,經對癥處理后均順利出院,2組患者并發癥發生率的差異無統計學意義(P=1.000)。典型病例影像圖片見圖1、圖2。

圖1 L4～5鈣化型腰椎間盤突出癥單側雙通道內鏡下椎間盤切除術治療前后CT圖像

表2 2組鈣化型腰椎間盤突出癥患者的療效指標

表3 2組鈣化型腰椎間盤突出癥患者的綜合療效 單位:例

4 討 論

相較于開放手術,應用內鏡手術治療鈣化型腰椎間盤突出癥具有創傷小、視野清晰、減壓精準等優勢[10]。PETD是在C形臂X線機引導下行軟組織逐級擴張、椎間孔成形,并在工作套管內進行髓核摘除及神經根減壓,術中對神經根及硬脊膜侵擾小,術后不易出現下肢感覺、運動功能障礙。PETD的關鍵步驟是建立工作通道,充分顯露病灶,當責任節段位于下段腰椎時,椎間孔變小、上關節突增生都會增加手術操作的難度,需要多次穿刺和X線透視[11-12]。作為單通道技術,PETD的手術視野有限、操作效率較低[13-14],相較于UBE技術需要更長的手術時間和更多的X線透視次數,而且鈣化灶去除范圍更小。

UBE技術依托觀察通道和操作通道,手術視野較為開闊、操作更為靈活,可在有效去除鈣化灶的同時最大程度地減少對脊柱穩定結構的破壞[15-16],減壓效果接近開放手術。這也可能是UBE組末次隨訪時ODI略優于PETD組的原因。UBE技術可以直接采用開放手術的器械,降低了其在臨床開展的難度[17]。UBE擁有獨立的操作通道,可提高手術效率,從而縮短手術時間[18]。相較于PETD,應用UBE技術治療鈣化型腰椎間盤突出癥的手術切口更長,但研究結果顯示2組的隱性失血量相當,即UBE技術與PETD的創傷相當。這可能是因為UBE技術通過多裂肌三角入路,鏡下分離椎旁肌,對軟組織的損傷較小。另外,利用UBE技術摘除髓核前需去除部分椎板以及部分下關節突,確實增加了骨面及椎管內靜脈叢出血,但通過合理使用射頻燒灼、止血材料填塞、骨蠟封堵、調控血壓等止血措施,能夠保證手術在“無血”狀態下進行[19]。

本研究的結果提示,應用UBE下椎間盤切除術與PETD治療鈣化型腰椎間盤突出癥的療效和安全性相當,但UBE技術在減少術中X線透視次數、縮短手術時間方面具有一定優勢。