CP對冠心病CHF患者左室功能及NT-proBNP、和肽素水平的影響

李永堅 沈銘賢

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）具有較高的致病率和致死率，其發病率隨人口老齡化逐年升高，冠心病已經成為CHF 的主要病因，對患者生活和健康造成嚴重影響[1]。冠心病CHF 是常見的一種臨床綜合征，該類患者由于前后負荷過重，常導致心室射血分數下降，組織代謝供應不足，治療上以神經內分泌藥物為主，但隨著心力衰竭治療新理念的發展，心力衰竭的治療藥物更加多元化、具體化。磷酸肌酸鈉（creatine phosphate sodium，CP）是一種存在于肌肉或神經中高能磷酸化合物，可通過自身水解，抑制細胞產生氧自由基，從而減少心肌細胞凋亡，對缺血缺氧性心肌起到保護作用[2]。也有相關臨床報道，CP 改善CHF 患者心室重塑效果顯著，能起到調節心功能的作用[3]。如何優化治療方式，提高治療效果，改善疾病預后是值得關注的問題?；诖?，本研究旨在探討CP 對冠心病CHF患者左室功能及血清N 端-B 型腦鈉肽原（N-terminal brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、和肽素（copcptin，CPP）水平的影響，文章中體現了《慢性心力衰竭“新四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識》的臨床參考[4]，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2020 年4 月—2021 年4 月收入南方醫院太和分院治療的81 例冠心病CHF 患者作為研究對象。納入標準：（1）符合CHF 診斷標準[5]。（2）未合并精神疾病或認知功能障礙者。（3）均知情同意。排除標準：（1）合并肝腎等重要器官及組織疾病。（2）合并惡性腫瘤。（3）此前患有心肌炎、心肌病。（4）對CP 有使用禁忌證等。將所有研究對象按照隨機數字表法分為A 組（n＝41）和B 組（n＝40）。A 組男23 例，女18 例；年齡42 ～57 歲，平均（49.41±3.56）歲。B 組男24 例，女16 例；年齡42 ～58 歲，平均（50.03±3.74）歲。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

B 組采用常規對癥治療，包括使用β 受體阻滯劑（鹽酸普萘洛爾片，東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21021826，規格：10 mg）對抗交感神經活性、血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）（替米沙坦片，宜昌長江藥業有限公司，國藥準字H20040805，規格：40 mg×14 片）和血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blocker，ARB）（厄貝沙坦片，浙江華海藥業股份有限公司，國藥準字H20030016，規格：75 mg）抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統、利尿劑減輕心臟前后負荷等；A 組在常規對癥治療的基礎上采用CP 輔助治療，具體方法為注射用CP[哈爾濱萊博通藥業有限公司，國藥準字H20073072，規格：0.5 g（按C4H8N3O5PNa2計）]1 g 加入250 mL 5%葡萄糖注射液（山西晉新雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字H14022409，規格：50% 20 mL：10 g×5 支。）中，靜脈滴注，1 次/d，2 周作為1 個療程，使用2 個療程后觀察治療效果。

1.3 觀察指標

（1）左室功能：所有患者在治療前與治療4 周后取左側臥位或仰臥位采用飛利浦IE33 多普勒彩色超聲診斷儀進行心臟功能檢查，檢測左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、二尖瓣舒張早期最大血流速度（peak E，E 值）、二尖瓣舒張末期最大血流速度（peak A，A 值），并計算出E/A 值，LVEF ＜50%說明左心室收縮功能減退，E/A 值＜1 提示左心室舒張功能減退，以3 個心動周期的平均值作為測量值。（2）血清NT-proBNP：所有患者治療前與治療4 周后抽取清晨空腹靜脈血2 ～3 mL，采用雙抗免疫熒光測試條對血清NT-proBNP進行定量測定。（3）CPP 水平：采用酶聯免疫吸附法對兩組患者治療前與治療4 周后血清CPP 進行檢測，心功能越差CPP 值越高。（4）癥狀體征改善評分：治療前與治療4 周后對兩組患者進行心力衰竭癥狀體征情況評分，包括胸悶、心悸、氣短、咳嗽、下肢水腫5 個維度。胸悶：胸悶疼痛感輕，不影響日常生活，計2 分；胸悶疼痛感較重，影響正常生活，但可以忍受，計4 分；胸悶疼痛且不能忍受，計6 分。心悸：心悸癥狀較輕，不影響日常生活，計2 分；心悸癥狀明顯，影響日常生活，但可以忍受，計4 分；心悸不能忍受，計6 分。氣短：氣短較輕且不影響日常生活，計2 分；氣短明顯，影響日常生活，但能忍受，計4 分，氣短明顯影響生活且不能忍受，計6 分。咳嗽：間斷咳嗽程度輕，計2 分；咳嗽頻繁但不影響生活，計4 分；咳嗽明顯影響日常生活，計6 分。下肢水腫：下肢輕度水腫，計2 分；中度水腫，計4 分；重度水腫，計6 分?？偣?0 分，得分越高，癥狀體征越嚴重[6]。（5）不良反應：記錄兩組患者治療期間發生胃腸道反應、皮疹瘙癢、頭暈胸悶等例數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組左室功能比較

與治療前比較，治療后兩組LVEF、E/A 值均提升，其中A 組提升幅度更大（P＜0.05）。見表1。

表1 A 組與B 組左室功能比較 （±s）

表1 A 組與B 組左室功能比較 （±s）

組別 LVEF（%） t 值 P 值 E/A 值 t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后A 組（n ＝41） 32.42±4.53 45.67±5.21 12.289 ＜0.001 0.89±0.21 1.35±0.24 9.236 ＜0.001 B 組（n ＝40） 32.51±4.64 40.23±4.93 7.302 ＜0.001 0.88±0.19 1.09±0.22 4.626 ＜0.001 t 值 0.089 4.825 - - 0.225 5.085 - -P 值 0.930 ＜0.001 - - 0.823 ＜0.001 - -

2.2 兩組血清NT-proBNP、CPP 水平比較

與治療前比較，治療后兩組血清NT-proBNP、CPP 水平下降，其中A 組降幅更大（P＜0.05）。見表2。

表2 A 組與B 組血清NT-proBNP、CPP 水平比較 （±s）

表2 A 組與B 組血清NT-proBNP、CPP 水平比較 （±s）

組別 NT-proBNP（g/L） t 值 P 值 CPP（pmol/L） t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后A 組（n ＝41） 57.13±9.23 47.64±8.75 4.778 ＜0.001 29.65±9.37 19.52±8.11 5.234 ＜0.001 B 組（n ＝40） 57.21±9.30 52.73±8.92 2.226 0.029 29.45±9.26 24.23±8.86 2.608 0.011 t 值 0.039 2.592 - - 0.097 2.494 - -P 值 0.969 0.011 - - 0.923 0.015 - -

2.3 兩組癥狀體征改善評分比較

與治療前比較，治療后兩組癥狀體征評分均下降，其中A 組降幅更大（P＜0.05）。見表3。

表3 A 組與B 組癥狀體征改善評分比較 （分，±s）

表3 A 組與B 組癥狀體征改善評分比較 （分，±s）

組別 胸悶 t 值 P 值 咳嗽 t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后A 組（n ＝41） 4.23±0.86 2.35±1.13 8.883 ＜0.001 4.51±0.73 2.26±1.04 11.338 ＜0.001 B 組（n ＝40） 4.25±0.87 3.81±1.01 2.113 0.038 4.52±0.74 3.82±1.07 3.445 ＜0.001 t 值 0.104 6.126 - - 0.061 6.654 - -P 值 0.917 ＜0.001 - - 0.951 ＜0.001 - -組別 心悸 t 值 P 值 氣短 t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后A 組（n ＝41） 4.46±0.75 2.31±1.12 10.213 ＜0.001 4.36±0.82 2.24±1.08 10.011 ＜0.001 B 組（n ＝40） 4.48±0.76 3.29±0.93 6.344 ＜0.001 4.35±0.81 3.95±1.02 2.065 0.042 t 值 0.119 4.279 - - 0.055 7.322 - -P 值 0.905 ＜0.001 - - 0.956 ＜0.001 - -組別 下肢水腫 t 值 P 值 總分 t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后A 組（n ＝41） 5.12±0.41 3.11±1.24 9.855 ＜0.001 22.25±3.65 11.98±2.86 14.181 ＜0.001 B 組（n ＝40） 5.14±0.43 4.35±0.79 5.624 ＜0.001 22.32±3.67 18.87±2.67 4.867 ＜0.001 t 值 0.214 5.353 - - 0.086 11.201 - -P 值 0.831 ＜0.001 - - 0.932 ＜0.001 - -

2.4 兩組藥物不良反應發生情況比較

兩組藥物不良反應發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 A 組與B 組藥物不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

冠心病合并CHF 患病率日益上升，且病情預后不佳，引起臨床關注。冠心病患者因心肌細胞缺血缺氧，導致心肌重塑、神經系統和內分泌系統過度激活、心肌細胞收縮和舒張功能障礙，從而出現一系列臨床癥狀和體征，由此引起的各種心臟病及心血管疾病最終將導致機體出現心力衰竭[7]。CP 作為改善心肌代謝的藥物被臨床認可，通過滲透進心肌細胞內為其提供能量，幫助心肌恢復收縮力，改善心肌功能，有望改善病情預后。

代謝功能障礙是心力衰竭復雜的發病機制中重要的組成部分，若冠心病患者合并CHF，可出現心臟泵血功能障礙，其心肌長期缺血缺氧，無法維持外周及自身組織的血液供應，從而導致全身能量代謝損害，出現代謝性酸中毒，進一步導致心臟舒縮功能障礙[8]。磷酸肌酸通常參與抗血小板凝聚、細胞能量代謝等重要途徑，在耗能高的器官細胞中廣泛存在，是維持心功能正常的重要條件。而CP 是一種外源性的高脂磷酸物質，可參與腺嘌呤核苷三磷酸的合成，也可以水解為心臟代謝提供所需的能量；CP 在人體內經過代謝可轉化為心肌供能物質，為其細胞運行提供原動力準備，當心肌和骨骼肌出現缺血缺氧時，可改善心肌收縮的能量代謝障礙，起到保護心功能的作用[9-10]。另外，李雪輝等[2]研究結果也證實，在阿霉素所導致的心肌損傷治療中，CP 作用顯著，能減少過氧化氫物質生成，避免心肌細胞毒性作用加深，從而達到維護心肌的目的。

超聲心動圖可為判斷心功能提供客觀指標，LVEF 常用于評估左心室收縮功能，E/A 值常用于評估左心室舒張功能，二者為心功能觀測的常用指標[11-13]。在本研究中，A組治療后LVEF、E/A 值明顯高于B 組。分析原因如下，內源性磷酸肌酸是幫助心肌代謝提供能量的重要物質，能在短時間內起效，防止細胞產生自由基，改善心肌功能代謝障礙，由于內源性含量有限，采用外源性CP 進行治療是幫助解決心肌代謝功能問題的重要方法。CP 分子中的高能磷酸肌酸，可增加三磷酸腺苷的合成，冠心病CHF 患者通過外源性補充CP，從而提供大量的高能磷酸肌酸，防止機體出現三磷酸腺苷的過度消耗與大量氧自由基的生成；同時，可為受損心肌提供大量的能量，使心肌纖維的結構得到保護，穩定缺血心肌的電位，以阻滯心肌細胞的凋亡，從而改善左心室功能[14]。因此，對心功能不全的患者采用常規藥物治療的情況下加以CP 進行聯合治療后，有效改善患者心功能指標，這與尹成芳[15]研究結果一致。

NT-proBNP 可反映心室壓力和容量負荷變化，是公認的心力衰竭臨床標志物，也是評估心力衰竭治療效果的指標之一；CPP 是一種精氨酸加壓素原的羧基肽，有抗利尿、免疫調節、收縮血管的作用，可作為心力衰竭的輔助診斷[16]。本研究發現，A 組上述指標水平相比于B 組更低?？赡苁且驗?，CP 可維持機體腺苷三磷酸水平，使氧自由基生成減少，從而增加心肌細胞膜的穩定性，避免心肌細胞受損，同時可直接滲透，進入心肌細胞，為鈉鉀泵和鈣泵提供能量，以保證胞內鈣離子順利出胞，從而使心肌收縮力迅速恢復，達到糾正心力衰竭的目的，血清NTproBNP、CPP 水平也隨之下降[17]。

冠心病CHF 患者由于心室泵血與充盈功能受損，常出現乏力、體液潴留等癥狀，當患者伴有CHF 后，心臟功能障礙會進一步導致其他器官功能減退，導致患者生活質量下降[18]。本研究結果顯示，A 組咳嗽、胸悶、氣短、心悸、下肢水腫各維度評分以及總分明顯低于B 組?？赡苁怯捎诩拥鞍?肌球蛋白的滑行可由外源性CP 提供能量，來維持心肌細胞的高能量狀態，從而使患者心肌收縮力得到改善，利于緩解患者的心肌缺血狀況，改善心力衰竭的咳嗽、胸悶、水腫等臨床表現，提高生活質量[19]。另外，治療期間，兩組患者藥物不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明CP 在冠心病CHF 患者治療中的安全性。

綜上所述，CP 在冠心病CHF 患者的治療中，可改善心肌氧化代謝狀態，為心臟心肌細胞提供代謝所需能量，改善心功能和血流動力學，并有效緩解各種臨床表現及體征，值得臨床工作者加以研究。