老年髖部手術行超聲引導麻醉藥物髂筋膜間隙阻滯的效果

易建紅 王洋

髖關節置換術是臨床髖部手術中的代表性術式，指的是將人工股骨或髖臼等部分假體通過螺絲釘、骨水泥在正常骨質上進行固定后替代病變的關節并發揮正常的關節作用，但患者術后通常有比較明顯的疼痛癥狀或假體松動情況，也會引起血流動力學改變，從而引起尿潴留、惡心嘔吐或呼吸抑制等不良反應，對其康復造成負面影響[1-2]。髂筋膜間隙組織是該術式中常用的操作方式，利用超聲技術可對麻醉位置進行更精準的掌握，便于掌握患者術后麻醉狀態，保證手術順利進行。在老年患者的麻醉處理方面需要更加謹慎，原因在于老年患者身體機能較差，對多種麻醉藥物耐受度偏低，需要合理選擇麻醉藥物以保證安全性[3]。臨床麻醉藥物或阿片類藥物用于手術可減少應激反應，其中羅哌卡因在痛覺阻滯方面有確切的作用，但對運動神經阻滯時間較短且作用較差，多用于局麻；右美托咪定鎮痛鎮靜、抗交感及催眠功效顯著，無呼吸抑制風險，因此臨床應用較多[4-5]。為探討老年髖部手術患者應用超聲引導下羅哌卡因混合右美托咪定髂筋膜間隙阻滯麻醉的效果，本研究選取南方醫院太和分院2022 年2 月—2023 年2 月收治的80 例老年髖部手術患者進行不同藥物的對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取南方醫院太和分院2022 年2 月—2023 年2 月收治的80 例老年髖部手術患者作為研究對象，同時根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組40 例。對照組中男性、女性患者分別有27 例和13 例；年齡62 ～83 歲，平均（72.65±2.45）歲；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級14 例，Ⅱ級18 例，Ⅲ級8 例；觀察組中男性、女性患者分別有25 例和15 例；年齡61 ～85 歲，平均（72.72±2.53）歲；ASA 分級：Ⅰ級12 例，Ⅱ級17 例，Ⅲ級11 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得南方醫院太和分院醫學倫理委員會批準。

納入標準：（1）ASA 分級在Ⅰ～Ⅲ級。（2）年齡＞60 歲。（3）具有髖部手術適應證。（4）患者及家屬已經明確研究目的及內容，自愿在同意書上簽字。排除標準：（1）合并凝血功能異常。（2）對研究用藥過敏。（3）合并嚴重肝腎功能不全。（4）合并精神障礙。（5）合并惡性腫瘤。

1.2 方法

兩組患者在治療前均需遵醫囑禁食禁飲，進入手術室后建立靜脈通路，連接手術使用的各種器械設備，對術中患者的生命體征指標進行嚴密監測。術中兩組患者均在超聲引導下進行髂筋膜間隙阻滯，根據手術部位患者呈平臥位，在患處髂前上棘內側利用便攜式超聲檢測儀確定腹內斜肌、縫匠肌之間的交點及髂筋膜的位置，通過消毒后的注射針常規穿刺，回抽無血方可輸注藥物，其中對照組給藥0.3%羅哌卡因注射液[江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規格：10 mL：100 mg（按鹽酸羅哌卡因計）]，劑量為30 mL。觀察組在羅哌卡因基礎上給藥右美托咪定（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20110085，規格：2 mL：0.2 mg），劑量為1 μg/kg，當藥物擴散到股神經即說明成功阻滯。術后兩組患者均進行靜脈自控鎮痛，在100 mL 生理鹽水中添加舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL：50 μg）150 μg。

1.3 觀察指標

針對兩組患者治療前后的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、血流動力學指標、阻滯相關指標及不良反應情況等進行比較。

（1）VAS 評分最低0 分，最高10 分，分數越低疼痛越輕微[6]。

（2）血流動力學指標包括心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及脈搏血氧飽和度（saturation of blood oxygen，SpO2）。

（3）阻滯相關指標包括阻滯起效及消退時間、下床活動時間及住院時間。

（4）不良反應情況包括惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、瘙癢。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS 評分及血流動力學指標比較

治療前，兩組VAS 評分及血流動力學指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組VAS 評分、HR、MAP 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組脈搏SpO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療前后VAS 評分及血流動力學比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組治療前后VAS 評分及血流動力學指標比較（±s）

表1 觀察組與對照組治療前后VAS 評分及血流動力學指標比較（±s）

組別 時間 VAS（分） HR（次/min） MAP（mmHg） 脈搏SpO2（%）觀察組（n ＝40） 治療前 7.65±1.58 81.32±4.85 114.25±6.86 93.54±2.58治療后 2.14±0.62 66.41±3.57 95.62±4.78 96.47±2.36對照組（n ＝40） 治療前 7.69±1.63 81.26±4.53 114.32±6.71 93.58±2.62治療后 2.87±0.76 70.36±3.74 103.94±5.23 96.43±2.41 t 觀察組組內比較值 - 20.532 15.659 14.092 5.299 P 觀察組組內比較值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.048 t 對照組組內比較值 - 16.950 11.735 7.717 5.063 P 對照組組內比較值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t 治療前組間比較值 - 0.111 0.057 0.046 0.069 P 治療前組間比較值 - 0.456 0.477 0.482 0.473 t 治療后組間比較值 - 4.707 4.832 7.428 0.075 P 治療后組間比較值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.470

2.2 兩組阻滯相關指標比較

觀察組患者阻滯起效時間、下床活動時間及住院時間短于對照組，阻滯消退時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組阻滯相關指標比較（±s）

表2 觀察組與對照組阻滯相關指標比較（±s）

組別 阻滯起效時間（min） 阻滯消退時間（h） 下床活動時間（d） 住院時間（d）觀察組（n ＝40） 5.75±1.65 12.56±1.43 2.41±0.62 9.65±1.48對照組（n ＝40） 10.42±1.77 8.64±1.37 3.85±0.74 12.61±1.76 t 值 12.206 12.519 9.434 8.141 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組不良反應情況比較

觀察組患者不良反應總發生率為7.50%，相比于對照組12.50%，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組不良反應情況比較[例（%）]

3 討論

股骨頭壞死、關節病變、局部腫瘤、股骨頸骨折等引起患者髖關節病變的情況近年來愈發常見，加之我國人口量巨大且基數高，并且人口老齡化問題也在不斷加劇，在患者年齡逐漸增加的情況下其身體機能和免疫力均有所下降，因此身體素質也會越來越差，使老年人群患病率不斷升高[7-8]。髖關節病變的發生可對患者的健康造成嚴重危害，同時老年患者不僅身體素質差，還多合并高血壓、糖尿病、冠心病或高脂血癥等基礎性病變，因此手術風險相對較高，術后恢復也相對較慢較差。目前關于該類病變的治療以髖關節置換術為主，通過手術重建患者的髖關節功能，恢復其正常生理結構和功能以改善病情。該術式屬于大關節手術，對機體具有較大的創傷性，術后有明顯的疼痛癥狀，因此無法進行早期康復運動，且髖關節周圍組織可有攣縮或粘連等情況，使手術效果不理想，此外活動受限可引起患者術后胃腸功能紊亂或肺通氣功能異常，也可引起下肢靜脈血栓等嚴重并發癥[9]。同時該術式的應用可能引起嚴重的應激反應，誘發神經內分泌紊亂或凝血功能異常，從而增加心腦血管并發癥風險，在麻醉方面其不良反應風險也高于非老年患者，故為保證患者的麻醉有效性和安全性，為患者提供有效的方法至關重要。

麻醉藥物是臨床中應用最為廣泛的麻醉方式之一，具有確切的麻醉效果，但因作用更為寬泛，因此對健康組織的損傷性更高，也可引起較多的并發癥，從而影響應用效果。髂筋膜間隙阻滯是麻醉領域的重要方法，基于超聲引導可更快速準確地確定穿刺的位置，通過神經阻滯在髂筋膜間隙精準輸注麻醉藥物，既能夠保證麻醉效果，還可提升麻醉安全性[10]。在麻醉期間應用超聲技術進行引導能夠保證麻醉全過程更加快速精準，配合合理的麻醉藥物可在減少用藥劑量的情況下進一步提升麻醉功效。羅哌卡因是臨床中應用較多的酰胺類藥物，具有較長的半衰期，對于神經細胞鈉離子通道有確切的抑制作用，從而對神經興奮以及傳導進行阻斷，在大型手術和長時間手術的治療中應用較多。右美托咪定屬于α2受體激動劑，鎮痛作用顯著，且能夠有效抑制交感神經。有研究發現，該藥物可有效預防患者術后譫妄，對于遠期病死率也有一定的降低作用[11]。在本研究中，兩組均在超聲引導下進行髂筋膜間隙阻滯，對照組給予羅哌卡因，觀察組則聯合給藥羅哌卡因與右美托咪定，結果顯示HR、MAP 等指標及阻滯指標改善效果更理想，但SpO2在治療后無顯著差異。原因可能與雖然兩種麻醉藥物均具有良好的麻醉效果，但羅哌卡因對于心臟傳導及心肌收縮均有抑制性，對患者心血管系統有一定的毒副作用風險，從而對血流動力學產生影響。右美托咪定對于交感神經興奮性有抑制作用，可降低患者HR 等指標，且無呼吸抑制和低血壓風險，可有效保證患者的治療安全性。由此可以發現，在老年髖部手術患者的髂筋膜間隙阻滯中開展超聲引導下羅哌卡因聯合右美托咪定可有效保證麻醉效果。文章中體現了《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》[12]的臨床參考或執行標準。

綜上所述，在老年髖部手術的治療麻醉中基于超聲引導于髂筋膜間隙阻滯中聯合應用羅哌卡因和右美托咪定可以獲得良好的麻醉及鎮痛效果，并減輕術后疼痛，同時也不會引起嚴重的不良反應，故安全性較高。