LPSB及CSEA用于老年髖部骨折術的麻醉效果分析

潘勇屹 劉祥

近年來，我國人口老齡化問題逐漸加劇，老年人的占比逐漸增多。相較于青年人而言，老年人往往會合并多種基礎性疾病及骨質疏松等情況，更容易發生髖骨骨折。據統計結果顯示，我國每年老年髖部骨折患者約占據所有髖部骨折患者的65%以上[1]。人體髖骨的活動度相較于其他骨骼更大，且負重更高，因而骨折發生率更高[2]。盡管髖骨骨折不會直接導致老年患者病死，但患者需長期臥床休養，影響到其正常生活和運動功能等，且更容易出現肺炎、褥瘡等并發癥，如得不到及時有效的干預，會導致患者病死[3]。現階段臨床上針對老年髖部骨折患者主要采取手術方法進行治療，但相較于青年人而言，老年患者的抵抗力、免疫力和各項機體功能均較差，手術、麻醉難度和風險性均會大幅提高[4]。因此，必須尋求更加科學、安全和有效的麻醉方式，以此降低手術風險，幫助手術順利開展，提高患者的治療效果及安全性。傳統腰麻-硬膜外聯合麻醉（combined spinal and epidural anesthesia，CSEA）在臨床上較為常見，其可發揮出理想的麻醉、鎮痛效果，但老年患者往往存在脊椎退行性病變、椎管內間隙變窄等情況，穿刺難度增加，且該麻醉方式會對患者的血流動力學造成影響，增加各類不良反應的發生率，如心腦血管并發癥等。而腰叢-坐骨神經阻滯麻醉（lumbar plexus combined with sciatic nerve block，LPSB）作為單側肢體阻滯麻醉，患者的胃腸功能、血流動力學、膀胱括約肌等不會受到較大影響，老年患者尤其適用[5-6]。在此基礎上，本研究分別采取LPSB 及CSEA 方案對接受髖部骨折術的老年患者進行麻醉，以此分析其各自的麻醉效果及對患者血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年3 月—2023 年3 月鹽城市第一人民醫院收治的60 例接受髖部骨折術的老年患者作為本研究的樣本對象。依據隨機數字表法分組，30 例納入CSEA組，30 例納入LPSB 組。CSEA 組中，男性12 例，女性18 例；年齡62 ～85 歲，平均（73.63±1.42）歲。LPSB組中，男性11 例，女性19 例；年齡63 ～85 歲，平均（73.89±1.62）歲。兩組年齡、性別等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）臨床影像學結果顯示為髖部骨折者。（2）年齡60 ～85歲者。（3）自愿參加本臨床研究者。排除標準：（1）存在其他位置骨折者。（2）合并惡性腫瘤、精神類疾病及其他重大疾病者。（3）凝血功能障礙者。（4）研究期間存在出組、轉院、病死者。本研究已獲得鹽城市第一人民醫院倫理委員會的批準。

1.2 方法

送入手術室后，兩組患者均建立靜脈通路，密切監測其各項常規指標，包括血氧飽和度、心率、血壓等。術前，為患者輸注5 mL/kg 的乳酸鈉林格液（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20055488，規格：500 mL）、0.6 μg/kg的鹽酸右美托咪定（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準 字H20143195，規 格：1 mL ：0.1 mg）和0.05 mg鹽酸芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315，規格：2 mg）。

CSEA 組：接受常規重比重鹽酸布比卡因（山東輝成藥業有限公司，國藥準字H37022568，規格：5 mL：37.5 mg）麻醉，將患者置于側臥位，穿刺位置為L3～4間隙，注射1.5 ～2.0 mL 的0.5% 重比重鹽酸布比卡因，硬膜外導管插入等待10 min，方可開展麻醉測試。如需追加麻醉藥物，可通過硬膜外導管追加2%鹽酸利多卡因（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20043676，規格：5 mL：0.1 g×5 支）試驗劑量，等待5 min 后，根據實際情況決定是否追加藥物。

LPSB 組：術前，本組患者接受超聲聯合神經刺激定位引導LPSB 方案麻醉。患者術前保持側臥位，彩色超聲橫面掃描其L4點位置，將神經刺激器與穿刺針連接后，定位髂后上棘與股骨大轉子間的中點垂直線，將其作為穿刺位置。如神經刺激電流降低至0.35 mA 時，患者股四頭肌仍持續收縮，認為阻滯針處于目標位置（定位成功）。將15 ～20 mL 的0.4%甲磺酸羅哌卡因（安徽威爾曼制藥有限公司，國藥準字H20050674，規格：10 mL：89.4 mg）緩慢注入。阻滯成功標準如下：超聲檢查結果表明患者坐骨神經以橢圓形、三角形高回聲方式呈現。記號筆標記好阻滯范圍，當手術切口超過或接近阻滯范圍時，在傷口局部給予1%鹽酸利多卡因進行浸潤麻醉處理。

1.3 觀察指標

（1）分別于麻醉前（T0）、麻醉10 min 后（T1）、麻醉30 min 后（T2）記錄兩組患者血流動力學指標的變化情況，包括收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。（2）詳細記錄兩組患者的麻醉時間、輸液量及手術總時間。（3）統計兩組患者術后并發癥（胃腸道反應、肺部感染、急性心力衰竭）的發生率。（4）統計術后6 h 和術后72 h 的免疫指標，包括免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中指標比較

與CSEA 組比較，LPSB 組患者輸液量更低，其麻醉時間更長，差異有統計學意義（P＜0.05），二者的手術總時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 LPSB 組與CSEA 組患者術中指標比較（±s）

表1 LPSB 組與CSEA 組患者術中指標比較（±s）

組別 例數 麻醉時間（min） 輸液量（mL） 手術總時間（min）LPSB 組 30 128.32±20.74 837.11±16.63 69.43±8.53 CSEA 組 30 107.11±15.56 1 008.12±20.64 70.67±13.83 t 值 - 4.480 5 35.337 7 0.417 9 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 0.667 5

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較

與CSEA 組比較，LPSB 組患者術后并發癥發生率更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 LPSB 組與CSEA 組患者術后并發癥發生率比較[例（%）]

2.3 兩組患者麻醉不同階段的血流動力學指標比較

T0階段，兩組患者的SBP、DBP 指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；LPSB 組患者在T1、T2階段的SBP略高于CSEA 組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；LPSB組患者在T1、T2階段的DBP 高于CSEA 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 LPSB 組與CSEA 組患者麻醉不同階段的血流動力學指標比較（mmHg，±s）

表3 LPSB 組與CSEA 組患者麻醉不同階段的血流動力學指標比較（mmHg，±s）

指標 組別 例數 T0 T1 T2 SBP LPSB 組 30 146.41±15.32 139.73±12.71 135.62±9.72 CSEA 組 30 147.62±15.53 136.46±13.52 130.36±11.64 t 值 - 0.303 8 0.965 2 1.899 8 P 值 - 0.762 4 0.338 5 0.062 4 DBP LPSB 組 30 80.73±8.83 76.99±7.85 74.75±7.78 CSEA 組 30 81.35±8.76 73.24±6.23 70.11±6.14 t 值 - 0.273 0 2.049 5 2.564 3 P 值 - 0.785 8 0.044 9 0.013 0

2.4 兩組患者術后不同時間的免疫功能指標比較

與CSEA 組 比 較，LPSB 組 患 者 術 后6、72 h 的IgG、IgE 指標均更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 LPSB 組與CSEA 組患者術后不同時間的免疫功能指標比較（g/L，±s）

表4 LPSB 組與CSEA 組患者術后不同時間的免疫功能指標比較（g/L，±s）

組別 例數 IgG IgE術后6 h 術后72 h 術后6 h 術后72 h LPSB 組 30 4.67±0.84 8.52±1.44 116.37±14.85 206.57±31.76 CSEA 組 30 3.22±0.43 6.24±1.15 103.54±12.61 186.79±26.83 t 值 - 8.416 1 6.776 4 3.607 1 2.605 8 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 0.000 6 0.011 6

3 討論

隨著年齡增長，人體的各項機能會逐漸衰退，如視力、平衡感、關節靈活度、肌肉協調性等，因而更易發生跌倒、磕碰等事件，從而引發骨折[7]。可見，老年人是髖部骨折的高發群體，且以女性患者居多[8]。對于絕經后的老年女性而言，其體內的性激素水平會出現急劇變化，體內鈣元素會快速流失，從而引發絕經后骨質疏松，增加骨折的風險性[9]。髖部骨折術被廣泛用于髖部骨折患者的治療工作中，但老年患者術后需要長期臥床，其機體呼吸系統、免疫功能、物質代謝等均會受到嚴重影響，且術后感染風險性較高，嚴重者甚至會危及生命安全[10]。值得注意的是，多數老年患者均會合并多組織器官退行性改變、多種基礎疾病（如高血壓、糖尿病）等情況，其麻醉風險相較于年輕人更高。因此，在確保患者手術效果的同時更要尋求安全、有效的麻醉方案[11]。現階段，針對下肢骨折患者而言，臨床上主要的麻醉方案為CSEA、LPSB 等。其中，CSEA 具有阻滯范圍廣泛的特點，其能夠增加患者的靜脈血容量、降低心回血量，從而降低患者的心排出量[12]。且患者的循環系統代償性在麻醉狀態下較差，術中可能會出現呼吸抑制、血壓降低等不良事件。而LPSB 能夠從多個方面降低對患者機能的影響，對老年患者的刺激性較低，更加安全。但是，LPSB 操作較為復雜，麻醉師需具備更高的專業素養[13]。且傳統的神經阻滯屬于盲性操作，定位準確率較低。本研究在超聲與神經刺激器的引導下開展LPSB 處理，通過超聲掃描和刺激波的變化提高穿刺定位的準確性，同時可緩解患者的恐懼感，降低對患者神經阻滯的損害程度[14-15]。

在此基礎上，本研究分別采取LPSB 及CSEA 方案對接受髖部骨折術的老年患者進行麻醉，以此分析其各自的麻醉效果及對患者血流動力學的影響。根據研究結果可知，T0階段，兩組患者的SBP、DBP 指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；LPSB 組患者在T1、T2階段的SBP 略高于CSEA 組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；LPSB 組患者在T1、T2階段的DBP 高于CSEA 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；與CSEA 組比較，LPSB 組患者術后6 h 及術后72 h的IgG、IgE 指標更高。血清IgG、IgE 等免疫球蛋白在機體創傷時會出現應激反應從而水平升高，其含量可反映機體免疫狀態。此外，LPSB 組患者輸液量、術后并發癥發生率更低，其麻醉時間更長，差異有統計學意義（P＜0.05），而二者的手術總時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究結果為老年髖部骨折術后期麻醉標準的制定提供了借鑒依據，并且文章中體現了《中國老年髖部骨折病人行微創手術治療專家共識》[16]中的髖骨骨折診斷的臨床參考及執行標準。

綜上所述，采取LPSB 對接受髖部骨折術的老年患者進行麻醉能夠降低對患者免疫功能等方面的影響，同時能夠延長其麻醉時間，其對血流動力學的影響略高于CSEA。可見，對于老年患者而言，LPSB 安全性相對較高。