希氏束起搏對慢性心力衰竭患者的影響

龍歷 文松海 王治忠 李奕斐 曾召平 羅琳璇

慢性心力衰竭屬于臨床常見疾病的一種，是諸多心臟疾病進展至終末期的表現。該病具有較高的病死率，且好發生于中老年人群中。慢性心力衰竭對患者生活質量的影響嚴重，臨床公認治療方案即為心臟再同步化治療。但是慢性心力衰竭患者的心臟激動順序并非生理性，所以當其接受心臟再同步化治療期間，電基質的穩定性得不到保證，進而造成心律失常的發生，致使患者的心力衰竭癥狀加劇，情況嚴重還會增加疾病的遠期病死率[1]。針對此種情況，臨床針對與患者生理性相符合的希氏束起搏的研究熱度增加。此種治療形式經證實能夠改善患者的左心室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF），并且還可提高其運動耐力，有助于促進其生活質量水平提升[2-3]。本研究納入2021年1月—2023年1月收治的60例慢性心力衰竭患者，分析希氏束起搏對其心功能、心律失常、運動能力及生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2023 年1 月黔東南苗族侗族自治州人民醫院收治的60例慢性心力衰竭患者。其中男性34例，女性26 例；年齡42 ～76 歲，平均（53.34±3.11）歲。本研究經醫院倫理委員會批準。

納入標準：（1）存在心力衰竭癥狀，伴有活動后氣短、肺部濕啰音、下肢浮腫者。（2）紐約心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級者。（3）有永久起搏器植入指征者。（4）知情本研究，簽署同意書者。

排除標準：（1）合并嚴重肝腎功能障礙者。（2）惡性腫瘤晚期者。（3）凝血功能障礙者。（4）有手術禁忌證者。

1.2 方法

行常規消毒鋪巾，選擇局部麻醉方案，藥物應用2%利多卡因（萬邦德制藥集團有限公司，國藥準字H13022621，規格：5 mL：0.1 g）。穿刺左側或右側鎖骨下靜脈。經由X線透視引導，將導絲置入其中。以穿刺點為方向，做1 個長3 ～4 cm 的切口，然后逐層分離，到達胸大肌前筋膜位置。再應用1%的利多卡因進行浸潤麻醉。分離起搏囊袋，備用。沿導絲送至C315 專用鞘管（強生Johnson & Johnson，504-616Z），利用導絲指引，在右心室流出道內送至鞘管。室上峭處，將導絲撤出，再撤出鞘管的內芯。經由鞘管，將3830 電極送入，確保電極頭端從到鞘管末梢中，但是不超出鞘管，以橋接線為載體，連接電極尾端、多導電生理記錄儀（四川錦江電子有限公司，LEAD-EPA）。調整電壓、脈寬為10 V、1.0 ms。行連續起搏操作，確保高于患者自身心率的10 ～20 次/min。回撤鞘管、起搏電極，將其撤至希氏束處，與起搏電極腔內電圖相結合，分析起搏左、右心室除極電位和時間的變化（QRS wave complex，QRS），圖形、自身QRS 圖形是否達到靶點。利用起搏分析儀對閾值進行測定。值得注意的是，在測定值符合要求的情況下，對此靶部位進行起搏處理，頻率為130 ～150 次/min，觀察是否存在文氏現象。將起搏電極位于房室結的情況排除，而不是希氏束位置。若參數不滿意，且經由多次的嘗試，則可于希氏束附近，開展希氏束旁起搏。然后旋出起搏電極頭端，讓其處于心肌內。將鞘管回撤，了解是否存在希氏束損傷電流的情況。然后對上述電流進行再次測定。希氏束起搏電極的各參數與要求相符后，根據常規方法，將備用心室電極等置入其中。各參數達標后，經由X 線透視下撤出，切開電極鞘管。處理電極導管方面，以縫扎固定為主。所有患者均隨訪6 個月。

1.3 觀察指標

（1）心功能指標。以彩色多普勒超聲診斷儀檢驗該指標。包括左室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV）、左室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、LVEF、左室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）、二尖瓣反流面積（mitral regurgitation area，MRA）、左室內壓最大變化速率（maximum rate of change of left chamber pressure，LVdp/dt）、左室壁12 節段收縮達峰時間間極差[left ventricular wall 12-segment contraction peak time （TS） range，TsGmaxD]、TS 間的標準差（standard deviation between TS，TsGSD）。觀察左房面積（left chamber area，LAA），計算MRA/LAA比值。

（2）心律失常：該指標檢驗應用12 導聯24 h 動態心電圖。測定項目包括房性早搏、陣發房速、陣發房顫、室性早搏、陣發室速等。運動能力：以6 min 步行距離進行評估。若患者6 min 內的最大步行距離大于550 m，提示正常。

（3）生活質量：明尼蘇達心力衰竭生活質量調查問卷（Minnesota heart failure quality of life questionnaire，MLHFQ）作為該指標的檢驗工具。涉及維度有體力（0～40分）、社會（0～20 分）、情緒（0～25 分）、經濟（0～15 分）等。總分為0 ～100 分，分數值高提示生活質量高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 27.0 統計學軟件處理相關數據。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前、術后心功能指標比較

術前、術后的LVEDV、LVEDd 等指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后LVESV、MRA、MRA/LAA、TsGmaxD、TsGSD 等心功能指標低于術前，LVEF、LVdp/dt高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術前、術后心功能指標比較（±s）

表1 術前、術后心功能指標比較（±s）

時間 例數 LVESV（mL） LVEDV（mL） LVEF（%） LVEDd（mm） MRA（cm2）術前 60 137.34±12.03 182.94±11.15 29.10±2.32 60.87±5.15 5.34±1.24術后 60 118.29±10.16 179.05±13.21 36.07±2.25 59.35±4.20 2.65±0.13 t 值 - 9.371 1 1.743 1 16.705 4 1.771 7 16.712 2 P 值 - ＜0.001 0.083 9 ＜0.001 0.079 0 ＜0.001時間 例數 MRA/LAA LVdp/dt（mmHg） TsGmaxD（ms） TsGSD（ms）術前 60 30.67±3.17 604.84±34.51 111.29±12.27 21.77±2.62術后 60 20.12±3.12 1 317.03±46.34 63.87±6.15 15.80±1.23 t 值 - 18.372 9 95.478 7 26.762 4 15.977 1 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 術前、術后心律失常、運動能力比較

術后房性早搏、陣發房速、陣發房顫、陣發室速均比術前低，6 min 步行距離高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 術前、術后心律失常、運動能力比較（±s）

表2 術前、術后心律失常、運動能力比較（±s）

時間 例數 房性早搏（個） 陣發房速（次） 陣發房顫（次） 室性早搏（個） 陣發室速（次） 6 min 步行距離（m）術前 60 1 556.56±132.24 15.67±2.17 5.72±0.51 2 417.29±345.27 8.12±1.15 279.95±12.03術后 60 1 369.76±125.13 9.94±1.12 4.03±0.34 2 409.87±345.15 7.01±1.21 386.78±13.45 t 值 - 7.947 7 18.175 5 21.357 1 0.117 7 5.150 6 45.857 6 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.906 5 ＜0.001 ＜0.001

2.3 術前、術后生活質量評分比較

術后各項生活質量分值均比術前高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 術前、術后生活質量評分比較（分，±s）

表3 術前、術后生活質量評分比較（分，±s）

時間 例數 體力 情緒 社會 經濟 總分術后 60 33.59±2.75 12.83±2.50 14.76±2.24 8.57±2.18 67.56±4.16術前 60 19.62±2.80 7.02±1.13 9.38±1.17 5.79±1.25 48.32±3.62 t 值 - 27.572 5 16.403 8 16.490 2 8.569 1 27.025 4 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

慢性心力衰竭屬于心血管疾病終末階段的綜合征。有關統計顯示，近些年我國的心力衰竭患病率顯著增高，但是疾病的病死率呈現下降的趨勢[4-5]。針對此種情況，應重視采取有效措施改善患者的生活質量。心臟起搏在病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯等多種緩慢性心律失常中得到廣泛的應用。但是就傳統右心室起搏而言，會造成心室激動順序等改變，致使心臟收縮同步。在此情況下，患者的心力衰竭癥狀加重，房顫發生的風險增加。即便通過增加左心室起搏電極、利用雙心室起搏等形式開展心臟再同步化治療，但是仍有部分患者的心功能無法顯著改善。究其原因，此種干預形式僅以左、右心室起搏融合為主，沒有做到生理性的起搏。隨著研究的不斷深入，在20 世紀50年代，首次有希氏束在動物實驗中被標記出來[6]。希氏束起搏的應用使慢性心力衰竭患者獲得有效的治療，對促進其生活質量的同時意義顯著。此種干預形式的原理即為電激動沿著希氏-浦肯野系統，促使心室電激動順序的帶維持。希氏束起搏屬于真正的生理性起搏，已經成為心臟起搏研究領域的熱點所在。

臨床研究發現，希氏束起搏的應用能夠直接對希浦系統產生激動作用，可確保心室激動順序同正常竇性心律相同[7]。從理論上來講，該種干預形式不會造成左、右心室收縮，心室內收縮不同步的情況。相較于心尖部起搏而言，希氏束起搏的電激動循著心臟正常傳導系統開展。在此情況下，心房心室間期可維持相對正常的水平。同時，希氏束起搏的心室電激動順序、心室收縮具有同步性。在此情況下，心臟正常的電激動順序能夠獲得維持，進而促使心室協調收縮、舒張等。在此情況下，左室收縮、舒張功能等均會顯著改善。這就使患者的心排血量增多，心功能改善。此外，希氏束起搏的應用在促進患者心臟重構改善，心功能提升方面優勢明顯。相關研究指出[8]，選入63 例慢性心力衰竭患者，有54 例應用希氏束起搏后獲得成功，而經由超聲心動圖診斷，可見患者的LVEDd下降到（51.95±6.34）mm，并且患者的收縮末期內徑降為（42.68±8.43）mm，這與本研究結果存在一定的相似性。對于慢性心力衰竭患者而言，采取永久性希氏束起搏干預存在可行性。同時，該種治療形式能夠促使左心室重塑得到逆轉。希氏束電極導管頭端能夠三尖瓣膈瓣進行定位，從而明確該結構上方膜部室間隔的位置。希氏束起搏不會跨越三尖瓣，所以基本不會對三尖瓣結構、功能等產生不良的影響[8]。因希氏束起搏能在改善左心室收縮同步性方面價值顯著，所以患者經由干預后，左室收縮、舒張的協調性也會獲得有效地調節。值得注意的是，希氏束起搏的應用還可提高心臟電、機械的同步程度。在治療希氏束以下房室傳導阻滯、室內傳導阻滯，或者左室不同步的患者期間，將竇房結功能障礙的情況排除，經由希氏束起搏操作，可發現影響患者的QRS 時限無異常，并且傳導阻滯消失。本研究結果顯示，術后LVESV、MRA、MRA/LAA、TsGmaxD、TsGSD 等心功能指標低于術前，LVEF、LVdp/dt高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。慢性心力衰竭的患者伴有不同程度的左室球狀擴張、左室重構。在上述因素的影響下，瓣葉增長，并且二尖瓣還會有環狀擴張的表現。同時，此類患者的乳頭肌會隨著心尖外移。基于此，二尖瓣的跨瓣壓力梯度降低，甚至造成二尖瓣關閉不全。而希氏束起搏技術的應用能夠協調心室收縮的同步性，有助于逆轉或部分逆轉左室重構的情況。隨著患者的左室擴張、收縮不同步現象的帶改善，二尖瓣關閉不全、二尖瓣反流的程度也會減輕[9]。本研究結果顯示，術前和術后室性早搏指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后房性早搏、陣發房速、陣發房顫、陣發室速均比術前低，6 min 步行距離高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明希氏束起搏的應用可使慢性心力衰竭患者的心律失常癥狀改善，但是仍不能夠完全緩解。同時，此種干預形式在高風險性陣發室速等惡性心律失常治療中的應用優勢明顯，有助于降低患者的病死風險，并且還可促進其運動耐力的提升。本研究結果可見，社會、經濟、體力等生活質量方面，術后所得分值比術前高，差異有統計學意義（P＜0.05）。希氏束起搏能夠對希浦系統起到直接的刺激，并且可在電激動正常下傳導。觀察患者經由干預后的體表心電圖信息能夠發現，心室等容收縮時間減少，并且左心室電機械有一定的延遲，患者的心室內傳導延遲情況減少。需要注意的是，電傳導、機械傳導應用的主要目的即確保心臟的正常激動順序得到維護，進而細條心室的收縮與舒張[10-12]。此種干預手段能夠有效提高患者的左室收縮、舒張功能，進而增加其心排血量。希氏束起搏與生理符合程度高，不會影響患者的心功能，并且還可提高患者的生活質量。為進一步提高希氏束起搏應用的效果，還需要手術醫生掌起搏器知識，并做到合理預后，以免影響患者的整體療效。文章中體現了《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》[13]的執行標準。

綜上所述，希氏束起搏的應用能夠有效改善慢性心力衰竭患者的心功能，緩解其心律失常程度，并且還可促進其運動能力、生活質量的提升。