早期行腹膜后穿刺引流術對重癥急性胰腺炎療效的影響

林嬋嬋 張葵玲 陳小令 蘇雅青 朱曉東 陳新琦

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）占急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的15%～20%，發病兇險，病情發展速度快，常并發器官功能衰竭和局部及全身并發癥，預后不良，甚至危及生命[1]。2012 年修訂版亞特蘭大國際共識重新定義了重癥胰腺炎的局部并發癥：急性胰周液體積聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）、胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst，PPC）、急性壞死物積聚（acute necrotic collection，ANC）和包裹性壞死（walledoff necrosis，WON）[2]。其中，包裹性壞死一般于發病4 周后形成。SAP 的傳統治療方式主要采用外科開放性手術，但療效欠佳，隨著微創技術的突飛猛進，胰腺炎的診療方法有了新的突破[3-4]。目前，SAP 的治療模式提倡的是“升階梯”策略，即腹膜后穿刺引流術（percutaneous catheter drainage，PCD）——經內鏡下的壞死組織清除術——腹腔鏡/外科手術清除壞死物[5]。其中，PCD 以其安全性強、成功率高、免于手術、降低總病死率的優點成為治療的首選。腹腔穿刺術（abdominal paracentesis drainage，APD）可作為PCD 前的過渡方案。《日本急性胰腺炎管理指南》建議，需行PCD 的AP 患者，待WON 再干預，即胰腺炎發病4 周后[6]。這期間可能加重炎癥反應，并發感染、腹腔內高壓、器官功能衰竭等問題，繼而可能影響病情恢復。對已出現APFC，并有腹脹、腹痛加劇的SAP 患者，進行早期PCD可以清除胰腺感染壞死組織，減輕腹腔內壓力從而終止炎癥級聯反應，降低新發多器官功能衰竭風險及外科清創的比率，有助于改善疾病預后，但沒有大規模臨床研究證據[7]。本研究針對APD 后病情仍無改善，需要更早期行PCD 進階治療的SAP 患者，比較這類患者在不同階段（≤7 d 和＞7 d）進行PCD 對患者臨床緩解、并發癥和治療結局方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2014 年1 月—2021 年12 月在福建醫科大學附屬泉州第一醫院住院治療的74 例SAP 患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡18 ～80 歲。（2）根據《中國急性胰腺炎診治指南》[8]，達到SAP 的診斷標準。（3）發病72 h 內入院，且入院前未行任何有創方式的引流術。（4）胰周穿刺前均先行彩超引導下APD 治療。（5）所有患者胰周積液出現時間均在入院7 d 內，即Balthazar CT 分級（A 級：胰腺邊界清晰，胰周脂肪間隙存在，血尿淀粉酶均輕度升高；B 級：胰腺頭、體、尾部局限性腫大或胰腺體積彌漫性腫大；C 級：胰腺實質形態及密度異常伴有胰腺周圍脂肪炎性改變，無明顯積液征象；D 級：胰腺周圍多個間隙積液；E 級：胰腺周圍多個間隙中2 個或2 個以上間隙積液，或胰腺實質內、胰腺周圍脂肪間隙內氣體影出現，胰腺實質或胰周膿腫形成）達D 級。排除標準：（1）慢性胰腺炎患者。（2）在院外已行內科穿刺引流或外科手術干預的患者。（3）有嚴重基礎病的患者，如惡性腫瘤、肝硬化、慢性心力衰竭以及慢性腎臟病等。根據入院后7 d 內是否行PCD 治療，將納入的74 例患者分為≤7 d PCD 組（48 例）和＞7 d PCD 組（26 例）。本研究嚴格遵照赫爾辛基宣言，經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

全部患者均依據指南[8]，予禁食、補液、營養支持、抗感染、胃腸減壓促進腸功能恢復、糾正水、電解質+酸堿平衡紊亂、預防器官功能衰竭及其他并發癥等處理。

1.3 觀察指標

腹痛緩解時間、開放飲食時間、住院時間、外科進階率（經PCD、經內鏡下壞死組織清除術后病情仍無法改善，需升階梯至腹腔鏡/外科手術清除壞死物的比例）、病死/不愈率（由于部分患者在病死前，家屬會選擇自動離院，故本研究中將這部分患者治療結局定義為“不愈”）、新發器官衰竭發生率、并發膿毒癥概率以及穿刺引流相關并發癥發生率（包括胰瘺、導管阻塞或脫落、出血）。

1.4 統計學方法

使用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

≤7 d PCD 組與＞7 d PCD 組患者在年齡、病因、基礎病方面差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組入院時合并全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的患者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 ≤7 d PCD 組與＞7 d PCD 組患者一般資料比較

2.2 兩組臨床緩解及疾病預后指標比較

≤7 d PCD 組的開放飲食時間、腹脹、腹痛癥狀及體征緩解時間以及住院時間都明顯短于＞7 d PCD 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。≤7 d PCD 組的外科進階率和病死/不愈率分別為8.3%和10.4%，低于＞7 d PCD 組的15.4%和15.4%，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 ≤7 d PCD 組與＞7 d PCD 組臨床緩解及預后指標比較

2.3 兩組新發器官衰竭、并發膿毒癥發生率比較

≤7 d PCD 組新發臟器功能衰竭發生率低于＞7 d PCD組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組膿毒癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 ≤7 d PCD 組與＞7 d PCD 組新發器官衰竭、并發膿毒癥發生率比較[例（%）]

2.4 兩組PCD 術后導管相關并發癥發生率比較

≤7 d PCD 組與＞7 d PCD 組在PCD 術后發生胰瘺、導管阻塞或脫落和出血的概率均較低，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 ≤7 d PCD 組與＞7 d PCD 組導管相關并發癥情況比較[例（%）]

3 討論

SAP 因其病情重、并發癥多、住院時間長的特點，給患者帶來難以忍受的軀體疼痛和沉重的經濟負擔，有時候甚至危及生命。SAP 的臨床病死率高達20%～40%，其中約38.9%與胰周積液繼發細菌和（或）真菌感染密切相關[9-10]。研究證實，5%～15%的胰腺炎液體積聚會演變為胰腺假性囊腫，約15% 胰腺炎可能合并胰腺壞死，約33% 壞死胰腺炎最終將合并感染[11]。近年來，SAP 的治療理念出現了很大變化，提倡以非手術治療為主的個體化治療和升階梯治療；其中，PCD 作為升級梯治療的首選，但目前關于SAP 胰周液體積聚是否需要早期穿刺仍有爭議。BANKS 等[2]認為，少量APFC 不建議穿刺引流，因其無菌狀態及可吸收性，且能避免穿刺并發癥的發生。蘇江林等[12]則認為，感染是SAP 患者病死的重要原因，而胰腺炎滲出液及其所含的炎性介質、毒素和壞死組織正是細菌/真菌感染的良好培養基，因此早期進行胰周積液穿刺引流可以清除炎癥因子和壞死物，阻止胰腺炎的病情進展。另外，腹腔高壓，甚至腹腔間隔室綜合征也是SAP 的重要并發癥。腹腔高壓與腸麻痹引起的腸壁水腫有關，也與液體復蘇后腹腔漏出液和腹膜后滲出液增加有關。早期PCD 能顯著降低腹腔內壓力，避免腹腔間室綜合征的發生。腸壁水腫隨著炎癥因子和壞死物的引流清除亦隨之緩解，腸道功能恢復，同樣降低了腹腔內的壓力。鑒于本研究系回顧性研究，部分患者未行腹腔壓力測定，故難以比較腹腔間隔室綜合征的發生率，筆者通過比較腹脹、腹痛癥狀及體征緩解時間和開放飲食時間，證明了≤7 d PCD 組的患者較＞7 d PCD 組更早恢復腸道功能，間接證實了早期行PCD 可有效降低腹腔內高壓。

雖然本研究數據未得出≤7 d PCD 組有更低的外科進階率和病死/不愈率，但如上文所述，劇烈的腹痛、長時間禁食導致腸道菌群移位繼發腹腔感染、一系列的并發癥同樣是SAP 患者亟須解決的重點。因此，本研究所證明的≤7 d PCD 組的患者臨床癥狀緩解更快，開放飲食時間更早和新發器官衰竭發生率更低，住院時間更短，這個結論對SAP 的臨床治療實踐有很好的參考意義。在膿毒癥發生率上，本研究得出的結論是≤7 d PCD 組較＞7 d PCD 組有更低的膿毒癥發生率，但差異無統計學意義（P＞0.05），考慮原因與樣本例數較少有關。關于PCD 導管相關并發癥的顧慮，劉航等[13]研究已經證實，早期PCD 引流安全性高、不增加感染率及其他并發癥。本研究結果也證實了這一點。

值得注意的是，本研究所納入的患者均在PCD 前完成了APD。APD 被視為PCD 治療前的過渡方案，目的是及時清除腹腔、盆腔及結腸旁溝所聚集的腹水，通過消除炎癥因子、去除細菌營養介質，從而防止新發或繼發感染，降低腹內壓，阻止器官衰竭的發展[14]。王張鵬等[15]Meta 分析結果表明，PCD 前先行APD 治療，能有效降低SAP 患者的病死率和臟器衰竭發生率，縮短住院時間，降低治療成本，而不增加感染并發癥的風險。本研究將PCD 前已完成APD 列為納入標準之一，進一步保證了兩組患者的一致性，避免了腹腔/盆腔穿刺引流與否對腹腔壓力的影響。這是本研究的優點和創新之處。另外，研究納入的患者均有影像學結果證明其胰周積液出現于入院后7 d 內，且已液化，具備PCD 的可操作性，排除了因胰周積液形成或液化速度不同影響PCD 時機選擇這一干擾因素，研究結果準確性更高。

綜上所述，本研究結果顯示早期（入院后7 d 內）實施PCD 雖未能降低外科進階率和病死/不愈率，但有利于SAP 臨床癥狀的緩解，減少全身并發癥如器官功能衰竭的發生，縮短住院時間。不同階段進行PCD 的安全性大致相同，入院7 d 內行PCD 治療并未增加導管相關并發癥的發生率。另外，由APD+PCD 聯合治療近幾年才開始得到越來越多的關注，福建醫科大學附屬泉州第一醫院既往采取兩種穿刺聯合治療的患者數量較少，這是本研究樣本量偏少的原因，可能造成研究結果的偏倚，后續將通過符合循證醫學證據標準的前瞻性或多中心大樣本調查進行進一步檢驗。