醫聯體單位通過胸痛單元建設對STEMI患者救治的影響

張志斌 李文明 林吉怡 林藝敏 陳英杰 李志賢

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是發病急且病情發展快，及時治療是挽救患者生命、提升預后的關鍵；急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）也是如此。由于我國醫療資源分配不均的社會現狀導致首次就診在沒有進行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）手術的基層醫院的STEMI 患者可能錯失最佳救治時間。醫聯體的出現給醫療資源共享帶來了新的思路，但醫聯體內各醫療機構間轉診流程也成為耽誤時間的重要因素。廈門市海滄醫院自2022 年開始摸索建設醫聯體單位胸痛單元并投入應用并取得較好效果。基于此，本研究對廈門市海滄醫院參與的醫聯體單位胸痛單元建設投入應用前后STEMI 患者救治的主要時間點及救治效果進行對比分析，以明確醫聯體單位胸痛單元建設和應用在提升首診基層醫療機構的STEMI 患者預后中的應用價值。此文的研究結果為我國醫聯體單位胸痛單元建設和應用、我國基層單位就診STEMI患者相關診療指南的制定提供了借鑒內容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年6 月實施醫聯體單位胸痛單元建設應用前首診在醫聯體內非PCI 醫院由醫聯體內非PCI 醫院轉診至廈門市海滄醫院胸痛中心進行直接經皮冠狀動脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）救治的36 例STEMI 患者作為對照組；選擇2022 年7 月—2023 年6 月實施醫聯體單位胸痛單元建設應用后首診在醫聯體內非PCI 醫院由醫聯體內非PCI 醫院轉診至廈門市海滄醫院胸痛中心進行PPCI 救治的31 例STEMI 患者作為研究組；對兩組患者臨床資料進行回顧性分析。納入標準：所有患者均確診為STEMI，疾病診斷標準參照《2015 年中國急性ST 段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》[1]，均為首次發病患者，臨床癥狀體征明顯，均需行PPCI ；本研究所有患者及家屬均對本研究內容及目的知情同意并自愿參與。排除標準：既往有AMI、心房顫動等心臟病及心血管病史者；既往有心臟手術史者；自身免疫性疾病者；凝血功能障礙者；惡性腫瘤者；精神疾病者。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 研究組與對照組一般資料比較

1.2 方法

對照組按照實施醫聯體單位胸痛單元建設應用前醫聯體內非PCI 醫院轉診至廈門市海滄醫院胸痛中心的轉診流程進行轉診、救治。患者在首次就診非PCI 醫院就診后經檢查疑似STEMI，建議患者轉至PCI 醫院，遵循患者家屬意愿轉運至PCI 醫院，由120 或者患者家屬自行帶患者前往就診醫院。研究組按照實施醫聯體單位胸痛單元建設應用后醫聯體內非PCI 醫院轉診至廈門市海滄醫院胸痛中心的轉診流程進行轉診、救治，具體如下：患者就診于醫聯體內非PCI 醫院，初步判斷為STEMI，立即為患者建立電子檔案并立即做心電圖并將生命體征、檢查結果、心電圖結果上傳廈門市海滄醫院，電話聯系醫院胸痛中心告知情況；廈門市海滄醫院胸痛中心醫生依據心電圖進行判斷，明確診斷為STEMI 且需盡快行PPCI 手術的患者立刻啟動院間轉運綠色通道，將患者盡快直接轉運至廈門市海滄醫院胸痛中心導管室。同時院內告知導管室，介入治療醫師需在20 min 內進入導管室并做好手術準備；患者入院后進行家屬談話同意后立即進行PPCI 手術，手術同時讓家屬辦理入院、繳費等手續。

1.3 觀察指標

對兩組患者出現癥狀到首次醫療接觸時間（first medical contact，FMC）、非PCI 醫院停留時間（door-in and door-out，DIDO）、DIDO 達標率、PPCI 患者入門至導絲通過的時間（door-to-wire，D-to-W）、D-to-W達標率、再灌注、院內心血管不良事件發生率及患者滿意度進行分析。

（1）DIDO 達標率。在除外合并心源性休克、急性左心衰等需要PCI 醫院派出救護車雙程轉運的患者之后，月平均入門-出門的時間應＜30 min。DIDO 達標率計算：轉運PCI 患者非PCI 醫院停留時間＜30 min 的例數/所有轉運例數[2]。

（2）D-to-W 達標率。實施PPCI 月平均入門-導絲通過時間≤90 min，且達標率≥75%。D-to-W 的達標率計算：實施PPCI 月平均入門-導絲通過時間≤90 min 的例數/所有例數[2]。

（3）患者滿意度。采用廈門市海滄醫院自制量表進行評價，分為非常滿意、滿意、一般和不滿意。總滿意度＝（非常滿意+滿意+一般）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件對本研究數據進行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組FMC、DIDO、DIDO 達標率、D-to-W 及D-to-W達標率比較

兩組FMC 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組DIDO、D-to-W、DIDO 達標率及D-to-W 達標率優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組FMC、DIDO、DIDO 達標率、D-to-W 及D-to-W 達標率比較

2.2 兩組再灌注、院內心血管不良事件發生率

兩組再灌注率及院內心血管不良事件發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 研究組與對照組再灌注、院內心血管不良事件發生率比較[例（%）]

2.3 兩組患者滿意度比較

研究組總滿意度為100%，高于對照組的69.44%（P＜0.05）。見表4。

3 討論

心血管疾病是近年來威脅我國人民生命安全的主要疾病類型，位居我國居民死亡原因之首；近年來隨著我國人民生活水平的不斷提升，生活壓力增加且生活飲食習慣的改變，心血管疾病發病率有逐年上升趨勢，且發病人群趨于年輕化，需積極治療[3-4]。

STEMI 屬于冠心病的一種亞型，其主要發病機制為冠狀動脈不穩定斑塊脫落、斑塊破裂及內皮損傷等為病理基礎，導致繼發血栓形成，進而出現冠狀動脈閉塞、心肌血供急劇減少或中斷，最終導致心肌細胞損傷及壞死的臨床綜合征[5-6]。STEMI 患者可能出現持續時間超過20 min 的缺血性胸痛，同時伴有呼吸困難、惡心、嘔吐、暈厥等癥狀；該病發病急且病情進展很快，如未得到及時救治很容易發生猝死[7-8]。

對于STEMI 患者爭分奪秒的搶救是降低病死率的關鍵，發病后盡早在最短時間內通過完成閉塞血管的疏通，完成再灌注是提升預后的重要舉措。由于我國現階段醫療資源分布不均，存在城市、基層醫療機構醫療資源差別較大的問題，很多基層醫院并不具備實施PCI 的條件，導致很多首次就診醫院為基層醫療機構需進行PCI 治療的STEMI 患者需轉院到具備條件的醫院，轉診過程耽誤時間[9-10]。因此，如何縮短STEMI 患者的轉診時間、優化流程，讓患者更快地進行救治是目前急需解決的問題。

隨著我國醫療改革的不斷推進，醫療資源共享理念的不斷深化，提出了醫聯體的概念，在同一醫聯體內基層醫院及不具備某方面醫療資源的醫療機構可以和上級醫院建立專科聯盟，實現醫療資源共享，為患者的就診、轉院、救治均提供了方便。胸痛中心醫療機構為縮短胸痛患者就診時間、加快救治胸痛患者治療進度的有效途徑，通過優化流程，開通綠色通道，在最短時間內為就診的胸痛患者進行救治，為廣大胸痛患者帶來了福音[11-13]。在以上背景下，近年來我國正在建立并推行基于胸痛單元的醫聯體建設，形成區域協同救治體系，簡化中間流程，開通轉院綠色通道，大大縮短首診于非PCI 醫院的STEMI 患者的救治時間，對提升預后具有重要意義[2，14-15]。

早在2016 年和2017 年，蘇州及廣州等地就已經開始建設并推行以“胸痛中心”為代表的醫聯體內胸痛患者綠色轉診通道，且已經取得較好成效。徐州市中心醫院是國家級胸痛救治示范中心，在大環境下，徐州市中心醫院與非PCI 基層醫院制定“胸痛救治中心聯盟”，以此作為醫療數據共享、簡化流程的橋梁，在PCI 醫院與非PCI 基層醫院之間建立起了胸痛救治的中心聯盟網絡，該體系的建立和應用也為STEMI 患者的及時、高效救治提供了保障。

廈門市海滄醫院自2022 年開始，指導醫院所屬的醫聯體內4 家社區衛生服務中心創建胸痛單元，率先完成胸痛轉診網絡建設并全部通過審批，投入應用并取得較好效果。在首診為醫聯體內非PCI 醫院且初步判斷為STEMI 的患者立即啟動胸痛單元轉診、救治流程。本研究結果顯示，兩組患者FMC 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組患者DIDO、D-to-W 低于對照組患者（P＜0.05），DIDO達標率及D-to-W 達標率高于對照組患者（P＜0.05）。兩組再灌注率及院內心血管不良事件發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組患者總滿意度高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，醫聯體形勢下胸痛單元的建設和應用可大大縮短首次就診在非PCI 醫院STEMI 患者的非PCI 醫院停留時間、PPCI 患者入門至導絲通過的時間，為患者的救治爭取了寶貴的時間，同時也顯著提升了患者對醫療機構的就醫滿意度。