不同治療方案治療子宮瘢痕憩室反復宮腔積液不孕的效果

洪婧貞 江帆 李華芳

隨著剖宮產(chǎn)率的增加，剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)生的一些并發(fā)癥逐漸增多，其中，子宮瘢痕憩室是一種常見嚴重的剖宮產(chǎn)術后并發(fā)癥之一。剖宮產(chǎn)術后由于子宮壁的愈合不良，可能會形成子宮瘢痕憩室。子宮瘢痕憩室是指子宮壁上一段無法愈合的瘢痕組織形成的憩室，該憩室常常伴隨著宮腔積液的形成，給患者的健康帶來極大的威脅[1]。眾多研究表明，子宮瘢痕憩室是不孕癥的一個重要因素，導致許多不孕患者無法成功受孕[2]。為了解決這一問題，臨床上采用不同的治療方案，包括手術切除、手術修復和藥物治療等。然而，目前不同治療方案對剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室反復宮腔積液不孕患者妊娠結局的影響尚未有明確的結論[3-4]。為此，本研究將2019 年1 月—2022 年1 月在福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院就診的102 例剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室反復宮腔積液患者作為研究對象，對剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室反復宮腔積液不孕患者的最佳治療方案進行探討，此文的研究結果為剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室反復宮腔積液不孕的后期標準制定提供了借鑒內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1 月—2022 年1 月在福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院就診的102 例剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室反復宮腔積液患者作為研究對象。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組51 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 觀察組與對照組一般資料比較（±s）

表1 觀察組與對照組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 剖宮產(chǎn)次數(shù)（次） 身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 瘢痕厚度（mm） 不孕年限（年）觀察組 51 27.96±5.46 1.12±0.27 23.85±5.29 4.03±0.84 3.92±0.28對照組 51 28.13±5.58 1.08±0.33 23.71±5.34 3.79±0.86 3.84±0.29 t 值 - 0.156 0.699 0.133 1.426 1.417 P 值 - 0.877 0.504 0.895 0.157 0.159

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）根據(jù)病史、臨床癥狀及陰道彩超診斷為子宮瘢痕憩室反復宮腔積液。（2）子宮瘢痕憩室肌層最薄處＞3 mm，因剖宮產(chǎn)后瘢痕憩室造成反復宮腔積液。（3）輸卵管通暢。（4）男方精液正常。

排除標準：（1）年齡≥40 歲。（2）伴有子宮腺肌瘤、卵巢巧克力囊腫等盆腔子宮內(nèi)膜異位癥不孕者。（3）卵巢功能減退。（4）再婚。（5）肥胖。（6）伴有子宮肌瘤及既往子宮肌瘤剔除病史。（7）反復流產(chǎn)后宮腔粘連及薄型子宮內(nèi)膜。（8）其他內(nèi)分泌疾病及代謝疾?。卓?、甲減、糖尿病等）、自身免疫性疾病。（9）染色體異常。

1.3 方法

1.3.1 觀察組

采用宮腔鏡下子宮瘢痕憩室開渠術治療，對患者實施局部麻醉，常規(guī)消毒手術區(qū)域，通過宮頸口將宮腔鏡插入子宮腔內(nèi)進行探查，定位剖宮產(chǎn)瘢痕憩室和宮腔積液位置和范圍，使用電刀對瘢痕憩室進行開渠，然后進行宮腔清洗，清除宮腔內(nèi)的積液和炎癥，完成治療步驟后將宮腔鏡從子宮腔中取出，并確保手術區(qū)域無明顯出血，觀察卵泡成熟日的內(nèi)膜情況、是否積液、內(nèi)膜厚度、半年內(nèi)妊娠率、妊娠后流產(chǎn)率及活產(chǎn)率。

1.3.2 對照組

行卵泡監(jiān)測，其中月經(jīng)正常者行自然周期，排卵異常者行尿促性素（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H10940097，規(guī)格：75 U/ 盒）促排卵治療，卵泡直徑14 ～16 mm 行宮腔抽吸宮腔積液并灌注藥物1 次，灌注藥物為地塞米松（天津太平洋制藥有限公司，國藥準字H12020293，規(guī)格：0.75 mg/ 片）5 mg，同時米索前列醇（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H20000668，規(guī)格：0.2 mg×3 片）塞肛400 μg，1 次/d，持續(xù)至卵泡成熟日。卵泡成熟直徑達18 ～20 mm 再次行宮腔抽吸宮腔積液并灌注1 次，灌注藥物為粒細胞集落刺激因子（齊魯制藥有限公司，國藥準字S19990050，規(guī)格：150 μg：0.9 mL）。觀察卵泡成熟日的內(nèi)膜情況、是否積液、內(nèi)膜厚度、半年內(nèi)妊娠率、妊娠后流產(chǎn)率及活產(chǎn)率。

1.4 觀察指標

1.4.1 比較兩組妊娠患者恢復效果

包括排卵后內(nèi)膜厚度、宮腔積液，評估時間為術后首次排卵后第2 天。

1.4.2 比較兩組患者妊娠結局

包括妊娠率、流產(chǎn)率，統(tǒng)計時間為患者治療后1 年內(nèi)，通過電話隨訪及患者復診統(tǒng)計最終結果。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組妊娠結局率比較

觀察組臨床妊娠率高于對照組（P＜0.05）；流產(chǎn)率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組妊娠結局比較（%）

2.2 兩組排卵后內(nèi)膜厚度、宮腔積液量比較

觀察組宮腔積液量低于對照組（P＜0.05）；兩組排卵后內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組排卵后內(nèi)膜厚度、宮腔積液量比較（mm，±s）

表3 觀察組與對照組排卵后內(nèi)膜厚度、宮腔積液量比較（mm，±s）

組別 例數(shù) 排卵后內(nèi)膜厚度 宮腔積液量觀察組 51 9.85±1.38 0.78±0.14對照組 51 10.07±1.57 0.96±0.19 t 值 - 0.752 5.447 P 值 - 0.454 ＜0.001

3 討論

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室是剖宮產(chǎn)術后子宮切口愈合不良，子宮瘢痕處肌層變薄，形成一個與宮腔相通的凹陷或腔隙，導致部分患者出現(xiàn)一系列相關的臨床癥狀。在臨床實踐中，子宮瘢痕憩室會導致一系列的不孕癥狀，包括反復宮腔積液、不孕不育等，給患者的健康和生活帶來極大的困擾[5-6]。首先，不孕不育給患者的身心健康帶來嚴重的影響，影響夫妻間的感情和家庭和諧；其次，宮腔積液會導致子宮內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，從而引起子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管粘連等嚴重并發(fā)癥；最后，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室的存在還會增加患者在分娩過程中出現(xiàn)破裂子宮的風險，給患者的身體健康帶來極大威脅[7-8]。因此，對于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室反復宮腔積液不孕的患者，應積極治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生育能力和生活質(zhì)量。

保守治療主要通過米索前列醇塞肛、灌注地塞米松和粒細胞集落刺激因子等藥物進行治療，其中，米索前列醇塞肛是一種合成的前列腺素E1 類藥物，在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室反復宮腔積液不孕的治療中，米索前列醇可以通過刺激子宮平滑肌收縮，增加子宮內(nèi)膜脫落和宮腔積液排出，從而改善宮腔環(huán)境[9]。灌注地塞米松是一種糖皮質(zhì)激素類藥物，具有強烈的抗炎作用，在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室反復宮腔積液不孕的治療中，灌注地塞米松可以通過減輕炎癥反應和促進宮腔愈合來防止宮腔積液的再生。同時，灌注地塞米松還可以促進子宮平滑肌收縮，增加子宮內(nèi)膜脫落和宮腔積液排出[10]。然而，保守治療存在諸多不足，首先，米索前列醇塞肛和灌注地塞米松并不能完全清除宮腔積液，存在一定的再生風險。其次，這些治療方案可能對子宮內(nèi)膜造成損傷，并且不適用于宮腔畸形或明顯的子宮瘢痕分離患者。粒細胞集落刺激因子具有抗炎作用，可以減輕組織炎癥反應。在操作期間，組織損傷和操作刺激可能引發(fā)炎癥反應，而粒細胞集落刺激因子有助于減輕炎癥反應的程度，縮短炎癥的持續(xù)時間；且粒細胞集落刺激因子還可以增加免疫細胞的數(shù)量和活性，增強機體的抗感染能力，有助于增強機體的免疫應答，預防操作感染的發(fā)生[11-12]。本研究表明，對照組治療后1 年內(nèi)妊娠率達43.14%，可以提高不孕患者妊娠率，對不接受手術治療的患者亦可作為一項治療選擇。

宮腔鏡下子宮瘢痕憩室開渠術是一種目前被廣泛采用的治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室反復宮腔積液不孕的方法，該方法主要通過切開阻礙經(jīng)血流出的憩室下壁組織及電凝破壞憩室內(nèi)的內(nèi)膜達到治療的目的。臨床表明，子宮瘢痕憩室的存在會對卵子的著床和胚胎的發(fā)育產(chǎn)生不利影響，瘢痕憩室對宮腔內(nèi)流體的排出也會產(chǎn)生阻礙，因此子宮腔內(nèi)的液體會在憩室中積聚，從而導致反復宮腔積液的出現(xiàn)[13]。宮腔鏡下瘢痕憩室開渠術治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室反復宮腔積液不孕則具有較高的安全性和有效性，宮腔鏡下瘢痕憩室開渠術是一種微創(chuàng)手術，通過宮腔鏡醫(yī)生可以準確定位和處理瘢痕憩室，同時對周圍組織的損傷達到最小化，微創(chuàng)手術通常具有較少的術后疼痛、較少的出血和較短的住院時間[14-15]。同時，宮腔鏡手術通過清晰的視野和放大功能，醫(yī)生可以準確地觀察和處理子宮腔內(nèi)的瘢痕憩室內(nèi)膜，燒灼憩室內(nèi)膜，發(fā)生再次積液的概率降低[16]。這使手術操作更加精確，減少潛在的損傷和并發(fā)癥的風險。本研究顯示，宮腔鏡瘢痕憩室開渠術后沒有發(fā)生子宮破裂的風險，但醫(yī)生需要做好準確的術前評估。此外，宮腔鏡術后第2 個月即可備孕，不延遲避孕時間。

本研究結果顯示，觀察組臨床妊娠率顯著高于對照組，兩組妊娠率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組宮腔積液量低于對照組（P＜0.05）；兩組排卵后內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?？梢妼m腔鏡下瘢痕憩室開渠術可以提高子宮瘢痕憩室反復宮腔積液患者妊娠率，降低流產(chǎn)率，且不會明顯增加不良反應；而保守治療則難以解決子宮瘢痕憩室對于受精卵著床的不利影響，因此對提高受孕率的作用有限；在治療安全性方面，宮腔鏡下子宮瘢痕憩室開渠術是一種安全有效的治療方法，但是也存在一定的風險，如出血、感染、宮腔穿孔等；而保守治療相對來說更加安全，但也有可能引發(fā)副作用，如腸胃不適、頭暈等[17-18]。

綜上所述，宮腔鏡下瘢痕憩室開渠術可以提高子宮瘢痕憩室反復宮腔積液患者妊娠率。