兒童肺炎支原體肺炎治療藥物如何選擇

作者：楊夢婕，周密

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是導致我國5歲及以上兒童社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）的常見病原體之一［1］。MP在不同年齡人群中均普遍易感，并且MP在人體呼吸道可以存在一定比例的定植而不導致肺炎的發生。MP一年四季均可發病，以夏秋季為主［2］。兒科醫生普遍反映MP導致的大葉性肺炎較常見，且病情較重。

MP感染引起的肺部炎癥（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）可累及支氣管、支氣管末梢、肺泡和肺間質。臨床表現以發熱、咳嗽為主，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。嬰幼兒可出現喘息，聽診可出現呼吸音減低、干啰音、濕啰音等。除了肺炎以外，MP還可以導致腦炎、心肌炎、腎炎等肺外并發癥。根據患者病情嚴重程度進一步分為輕癥、重癥和危重癥［1］。

從治療的角度來說，MPP在臨床診斷上尚需與呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、新型冠狀病毒等呼吸道病毒導致的病毒性肺炎，以及肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、結核分枝桿菌等細菌性肺炎相鑒別［2］。同時，還需留意CAP常見多種病原體共感染的情況［3-4］。

■ 抗感染治療藥物

針對MPP的抗感染藥物治療，可選的藥物種類主要為大環內酯類、四環素類、喹諾酮類等，其中四環素類、喹諾酮類由于安全性問題，存在一定的年齡限制。目前臨床上大環內酯類仍然是治療MPP的首選藥物。

大環內酯類：大環內酯類藥物包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素、琥乙紅霉素等。多采用顆粒劑、口服液、分散片等劑型來提高低齡兒童群體的使用便利性。同時，針對兒童群體高安全性的要求，應結合患兒病情優先采用口服給藥途徑，盡可能縮短靜脈治療的療程。

大環內酯類抗菌藥物具有一定的心血管系統不良反應發生率，可導致QT間期延長等嚴重不良反應的發生。使用中應避免與具有類似作用的其他藥物聯合使用，存在相關基礎疾病的患兒應慎用。對于輕癥患兒，使用阿奇霉素可采用3天或5天一個療程，10mg/（kg·d）口服或靜脈滴注；克拉霉素常用劑量為10～15mg/（kg·d），療程10天左右；紅霉素多為30～45mg/（kg·d），療程10～14天；羅紅霉素5～10mg/（kg·d），療程10～14天［1］。

四環素類：四環素類抗菌藥物包括多西環素、米諾環素、奧馬環素等。對于耐藥MP感染有一定治療效果。由于四環素類藥物存在導致牙齒黃染的風險，8歲以下患兒禁用。8歲以下兒童使用需充分權衡利弊，并取得家屬知情同意。多西環素推薦劑量為每次2mg/kg，q12h；米諾環素負荷劑量為4mg/kg，最大劑量不超過200mg，維持劑量為每次2mg/kg，q12h，每次最大劑量不超過100mg。一般療程為10天［1］。

喹諾酮類藥物：喹諾酮類藥物種類很多，常用于呼吸道感染的治療藥物包括左氧氟沙星、莫西沙星等。對于耐藥MP感染有一定治療效果。喹諾酮類藥物有導致骨骼肌肉損害等嚴重不良反應風險，18歲以下兒童禁用。兒童使用需充分權衡利弊，并取得家屬知情同意。左氧氟沙星： 6個月～5歲：每次8～10mg/kg，q12h；5～16歲：每 次8～10mg/kg，qd；青少年：500mg/d，qd，最高劑量750mg/d，療程7～14天。莫西沙星每次10mg/kg，qd，療程7～14天［1］。

抗感染治療藥物的爭議話題：MP在不同國家、地區間對于大環內酯類藥物的耐藥率差異較大。多項研究顯示［5］，MP對于大環內酯類藥物的耐藥率在90%以上。耐藥MP可能會導致相對較嚴重的臨床癥狀（發熱時間更長、影像學表現更嚴重、肺外并發癥更多）和較長的住院時間［6］。臨床上將大環內酯正規治療72h仍持續發熱、臨床表現和影像學表現無改善甚至加重者稱為大環內酯類藥物無反應性MPP；大環內酯常規治療7天以上仍持續發熱、臨床表現和影像學表現加重、出現肺外并發癥者稱為難治性MPP［1］。但是，由于兒童可安全使用的藥物種類有限，因此對于難治性MPP的治療，不論是藥物品種的選擇還是給藥方式的選擇，均存在挑戰。

對于重癥MPP、危重癥MPP患兒，從保障臨床療效的角度推薦靜脈使用大環內酯類藥物（如阿奇霉素），但是阿奇霉素靜脈給藥劑型用于16歲以下兒童使用仍為超說明書用藥。此外，3天或5天療程阿奇霉素治療也常不能治愈重癥MPP患兒，往往需要更長的療程。知情同意就顯得尤為重要。

喹諾酮類和四環素類均存在年齡限制，導致臨床實際治療時可用藥物捉襟見肘。來自美國兒科學會感染病委員會報告指出［7］，新型四環素類（如多西環素等）不太可能導致8歲以下兒童出現可見的牙齒染色或牙釉質發育不全；可以短時間（即21天或更短時間）給藥，而不考慮患者的年齡，但使用時由于這些藥物具有光敏性，患者應小心避免過度暴露在陽光下。兒童對于喹諾酮類藥物總體耐受性良好，但國外也有未經充分證實的報道［7］，提示氟喹諾酮藥物治療的患者出現短暫性關節痛。動物實驗中的軟骨損傷發生的劑量與人類的治療劑量近似，但到目前為止仍缺乏令人信服的證據表明氟喹諾酮類藥物對兒童的骨骼或關節毒性會產生長期后遺癥。但是由于喹諾酮也存在如艱難梭菌感染、QT間期延長等風險，只有在沒有替代藥物的特定條件下才建議選擇［7］。

■ 糖皮質激素

糖皮質激素是一類天然或合成的類固醇激素，具有抗炎、抗病毒、抗休克、免疫抑制治療等作用。對于MPP的治療而言，嬰幼兒MPP常可誘發喘息、閉塞性支氣管炎等癥狀，存在局部霧化或靜脈使用糖皮質激素的指征。重癥、危重癥患兒高炎癥狀態也常使用激素輔助治療，來控制患兒病情進展。糖皮質激素需要個體化使用，一般需根據體溫控制情況、臨床癥狀好轉、C反應蛋白下降、影像學改善來及時減量和停藥［3］。用于重癥和危重癥患兒，可給予甲潑尼龍 2mg/( kg·d )，病情嚴重者可達4～6mg/( kg·d )。

盡管糖皮質激素的不良反應很多，長期大劑量使用會造成水鈉潴留、骨質疏松，影響兒童生長發育，使得很多患兒家屬有“恐激素”的心理，但是對于MPP治療來說，在明確的治療指征下，激素的使用是必要的。因此，臨床醫生要注意及時評估患兒狀態，病情改善后應逐漸減停糖皮質激素。一般情況下，總療程控制在14天內［1］。

■ MP感染的用藥教育

當MP感染患兒咳嗽或打噴嚏時，會產生含有細菌的小呼吸道飛沫。其他人如果吸入這些飛沫可能會被感染。MP的傳播和交叉感染大多發生在擁擠的環境中，如學校、學生宿舍、長期護理設施和醫院，在家庭中也可出現緩慢傳播。通常不會采用給予抗菌藥物來預防MP的傳播（如感染者的密切接觸者）。目前還沒有預防MP感染的疫苗。像許多呼吸道傳染病一樣，預防MP傳播的方法包括：咳嗽或打噴嚏時用紙巾捂住口鼻；把用過的紙巾放在垃圾桶里；咳嗽或打噴嚏對著袖子或肘部，而不是手；經常用肥皂和流動水充分洗手；可以使用含酒精速干手消毒劑［8］。

■ 小結

MP感染是兒童呼吸道常見疾病，不僅是醫護人員，很多家長對MP感染都有一定的認識和了解。但是由于MPP的治療藥物存在耐藥和安全性等問題，需要不斷加強患兒及家長的用藥教育，安全合理用藥。

阿奇霉素azithromycin分子式：C38H72N2O12