基于信息智能化的處方前置審核系統(tǒng)在某院門診的應(yīng)用實(shí)踐

張慧麗，田京輝，曹凱，徐貞貞，陳靜靜，趙亮

許昌市中心醫(yī)院藥學(xué)部，許昌 461000

合理用藥是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的重要體現(xiàn)，門診患者存在流動性大、就診時間短、用藥依從性差等特點(diǎn)，提高門診處方合格率可以促進(jìn)合理用藥，提高藥學(xué)服務(wù)，保障患者安全合理用藥。處方審核是保障患者合理用藥的重要手段［1］，但傳統(tǒng)處方審核模式存在一定的滯后性和局限性，藥師進(jìn)行事后處方審核不僅工作量大、主觀性強(qiáng)、審核率低，不合理處方的修改也會影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)［2-3］。因此，建立門診信息智能化處方管理系統(tǒng)顯得尤為重要。2017年7月，原國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳與國家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》［4］，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)藥事管理，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變；加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)，建立藥師激勵機(jī)制，加強(qiáng)臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)；規(guī)范臨床用藥行為，加強(qiáng)處方審核，提升科學(xué)管理水平，創(chuàng)新藥事管理方式。2018年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》［5］，該規(guī)范明確指出：“所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費(fèi)和調(diào)配”。為規(guī)范某院處方審核工作，2022年4月建立了門診處方前置審核系統(tǒng)，系統(tǒng)擁有強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫，后臺內(nèi)置規(guī)則可達(dá)數(shù)百萬條，單張?zhí)幏降膶徍怂俣炔怀^1s，同時實(shí)現(xiàn)門診處方實(shí)施100%審核，對不合理處方的干預(yù)關(guān)口前移，由原來的事后窗口藥師干預(yù)轉(zhuǎn)變?yōu)閷彿剿帋熓虑皩徍烁深A(yù)，加強(qiáng)了處方審核的力度，提高了合理用藥水平和藥學(xué)服務(wù)水平，保障了患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理，減少了因不合理用藥產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2022年4月該院開展了門診處方前置審核工作，采取逐科覆蓋的模式：2022年1～3月為處方前置審核系統(tǒng)干預(yù)前的靜默運(yùn)行模式，主要運(yùn)行目的是收集醫(yī)院不合理問題并對其進(jìn)行評估分析；2022年4～10月為系統(tǒng)上線逐步開設(shè)科室的過程；2022年10月最終實(shí)現(xiàn)門診全覆蓋。分別通過處方前置審核系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）獲取2022年3月和2022年10月相關(guān)處方審核數(shù)據(jù)和單張?zhí)幏狡骄l(fā)藥時間。

1.2 研究方法

1.2.1 建立處方前置審核相關(guān)規(guī)則與制度

該院為國家三級甲等綜合醫(yī)院，高度重視門診處方前置審核系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用，為推進(jìn)處方前置審核工作，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)優(yōu)先制定《醫(yī)院前置審方工作管理辦法》和《處方前置審核系統(tǒng)規(guī)則庫修訂管理制度》，并成立管理工作小組和臨床專家咨詢組。管理工作組負(fù)責(zé)研究制定前置審方總體規(guī)則框架，協(xié)調(diào)處理前置審方工作推進(jìn)中的政策和技術(shù)性問題。臨床專家咨詢組負(fù)責(zé)對審方規(guī)則存在爭議的內(nèi)容進(jìn)行技術(shù)性審核論證，確定規(guī)則是否修訂。此外，藥學(xué)部負(fù)責(zé)前置審方中心建設(shè)與前置審核工作的整體推進(jìn)、審方規(guī)則庫的維護(hù)、對發(fā)現(xiàn)的問題及時通報(bào)相關(guān)管理科室。

1.2.2 處方前置審方中心的建立

建立處方審方中心是進(jìn)行信息智能化處方管理的基礎(chǔ)，處方審核人員的專業(yè)能力直接影響到處方審核的質(zhì)量和效率，因此篩選具有豐富處方審核經(jīng)驗(yàn)和良好溝通能力的藥師，組建審方團(tuán)隊(duì)顯得至關(guān)重要。該院藥學(xué)部從制定前置審方中心審方藥師遴選方案，到人員的篩選，再到審方團(tuán)隊(duì)的建立，均經(jīng)過藥學(xué)部主任的嚴(yán)格評估和審查把關(guān)。

1.2.3 處方前置審核系統(tǒng)的建立

將HIS與處方前置審核系統(tǒng)相連接，醫(yī)生通過HIS醫(yī)生工作站開具處方后，后臺可及時將醫(yī)生臨床用藥行為傳遞給前置審核系統(tǒng)，系統(tǒng)根據(jù)后臺規(guī)則審核醫(yī)生處方是否合理。超出預(yù)設(shè)值的不合理處方會根據(jù)級別彈出警示窗口，處方前置審核系統(tǒng)開始監(jiān)測后，系統(tǒng)預(yù)判的不合理問題會提交審方藥師進(jìn)一步審查，確認(rèn)是否合理，具體流程見圖1。

1.2.4 處方前置審核系統(tǒng)的上線過程

第一階段：系統(tǒng)試運(yùn)行階段，即不干預(yù)的靜默運(yùn)行，靜默運(yùn)行3個月后，按科室分類對不合理問題進(jìn)行評估分析，同時考察處方前置審核系統(tǒng)與HIS的兼容性。第二階段：臨床醫(yī)生和審方藥師接受處方前置審核系統(tǒng)操作培訓(xùn)，由信息藥師與系統(tǒng)工程師對初期篩查出的系統(tǒng)漏洞進(jìn)行維護(hù)。第三階段：逐漸上線，選取門診量小且不合理問題少的科室優(yōu)先上線，上線前由審方藥師到各科室進(jìn)行宣講，內(nèi)容主要包括醫(yī)生端的操作步驟和科室主要問題的討論，之后再逐步覆蓋。

1.2.5 處方前置審核系統(tǒng)規(guī)則的修訂流程

根據(jù)收集到的問題類型、藥品類型等情況，對處方審核問題進(jìn)行分類分級管理，同時采用不同的修訂流程，具體流程見表1。

表1 不合理問題的處理原則及修訂流程

1.2.6 處方前置審核系統(tǒng)規(guī)則庫的完善

處方前置審核系統(tǒng)上線前，審方中心按照科室篩選出不合理用藥問題，每個科室篩選出存在的問題800條，包括劑量問題、超途徑、重復(fù)用藥、相互作用、超適應(yīng)癥等不適宜情況，其中占比最大的是超適應(yīng)癥和劑量范圍問題。審方藥師對篩選出來的問題進(jìn)行分類評估，并對“問題描述”和患者醫(yī)囑相關(guān)信息做好“評估記錄”。對于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分的嚴(yán)重不合理問題，如臨床診斷不規(guī)范、麻醉精二特殊藥品的超多日用量、藥物禁忌癥等不適宜問題，由審方藥師填寫內(nèi)部規(guī)則修訂表，經(jīng)藥學(xué)部審方小組討論后，設(shè)置剛性攔截規(guī)則或其他的警示信息［6］。

篩選出來的是假陽性問題，系統(tǒng)預(yù)判可能會出現(xiàn)假陰性問題。審方藥師通過對系統(tǒng)的審查，發(fā)現(xiàn)的假陰性問題可分為以下幾類：①藥品適應(yīng)癥無系統(tǒng)數(shù)據(jù)，系統(tǒng)對藥品的適應(yīng)癥無法做出審查，出現(xiàn)藥品適應(yīng)癥的假陰性問題。②當(dāng)醫(yī)院給藥途徑信息與合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（prescription automatic screening system，PASS）給藥途徑信息無匹配時，會出現(xiàn)給藥途徑不審的問題。③如果醫(yī)院藥品信息與PASS藥品信息沒配對或單位換算關(guān)系有空缺，會出現(xiàn)藥品或劑量審查的假陰性問題。

審核系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定后，遇到問題后再有針對性地進(jìn)行維護(hù)，對門診特殊人群用藥、特殊藥品以及重復(fù)用藥做精細(xì)化管理與規(guī)則設(shè)置，實(shí)現(xiàn)門診處方審核的精細(xì)化管理。自定義規(guī)則下麻醉用藥頻次精細(xì)化設(shè)置如圖2所示，對麻醉藥品鹽酸嗎啡緩釋片給藥頻次書寫的規(guī)范性進(jìn)行了限制，如果處方給藥頻次不是“Q12H”時，系統(tǒng)會警示醫(yī)生和藥師；兒童用藥精細(xì)化設(shè)置如圖3所示，對兒童使用左氧氟沙星的條件進(jìn)行了設(shè)置，當(dāng)18歲以下患者疾病名稱不包含炭疽時，系統(tǒng)會警示醫(yī)生并攔截。

圖2 麻醉用藥頻次精細(xì)化設(shè)置

1.2.7 量化參數(shù)的變化情況

通過審核“干預(yù)情況匯總-工作具體情況查詢”，統(tǒng)計(jì)門診2022年3～10月處方人工審核率、處方合格率。同時對窗口藥師的發(fā)藥速率變化情況做了統(tǒng)計(jì)分析。使用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

本研究對2022年3月（系統(tǒng)上線前）和2022年10月（系統(tǒng)上線穩(wěn)定后）2個時間段相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較（表2），處方合格任務(wù)數(shù)占比例從75.10%上升至96.25%（χ2=13 049.190，P＜0.001）；人工審核率從100%下降至5.08%（χ2=118 216.641，P＜0.001），窗口藥師單張?zhí)幏狡骄l(fā)藥時間從（65.29±5.28）s降至（31.92±6.67）s（t=21.837，P＜0.001），表明處方前置審核系統(tǒng)在安全用藥和藥學(xué)服務(wù)方面取得了較好的效果。

表2 處方前置審核系統(tǒng)上線前后相關(guān)數(shù)據(jù)比較

3 討論

3.1 處方審核精準(zhǔn)度

處方前置審核系統(tǒng)能迅速根據(jù)后臺規(guī)則完成處方前置審核工作，隨著覆蓋科室的增多，系統(tǒng)規(guī)則的逐漸完善，門診處方合理率明顯提高，人工審核率逐漸下降，減輕了窗口藥師的審核壓力，同時也提升了窗口藥師的發(fā)藥速率。但由于患者疾病用藥存在個體化及特殊性，臨床診療行為存在多變性及復(fù)雜性，如何實(shí)現(xiàn)處方前置審核系統(tǒng)與醫(yī)生處方行為的最大化匹配，以達(dá)到精準(zhǔn)化審方，仍然是處方前置審核系統(tǒng)急需解決的難題［7］。該院逐步對門診特殊人群用藥（包括老人、兒童、妊娠期、哺乳期）、麻醉藥品、第二類精神藥品、抗凝藥物、抗菌藥物以及基本藥物做精細(xì)化管理與規(guī)則設(shè)置，完善了合理用藥審核智庫，實(shí)現(xiàn)了前置審核系統(tǒng)對門診處方審核的廣度、深度與精度。

3.2 處方前置審核系統(tǒng)規(guī)則

處方前置審核不僅需要大量的規(guī)則知識，還要有藥學(xué)核心思維的置入，而信息化處方前置審核系統(tǒng)的開發(fā)主體為科技公司，很難突破規(guī)則制定的技術(shù)壁壘，并且處方前置審核系統(tǒng)的規(guī)則庫主要來源于藥品說明書。又因?yàn)檎f明書修改存在滯后性，完全依據(jù)說明書進(jìn)行處方審核已滿足不了臨床的實(shí)際需求［8］，很可能還會影響醫(yī)生醫(yī)療行為，所以需要藥師不斷對規(guī)則進(jìn)行梳理，同時進(jìn)行人工維護(hù)，使系統(tǒng)更加智能化、信息化［9］。該院信息藥師根據(jù)國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和實(shí)際用藥情況對規(guī)則進(jìn)行自定義設(shè)置，同時對系統(tǒng)規(guī)則庫本身存在的問題進(jìn)行更新完善。在此過程中藥師要不斷對藥學(xué)信息整合，反復(fù)精簡規(guī)則，將藥學(xué)服務(wù)融合到處方前置審核系統(tǒng)。

對于系統(tǒng)漏洞引起的假陽性問題，如芬太尼透皮貼劑型初始系統(tǒng)數(shù)據(jù)為非緩控釋劑型，根據(jù)門診麻醉藥品（其他劑型）關(guān)于療程的審查規(guī)則設(shè)置，芬太尼透皮貼劑型最多可開出7天用量，此時出現(xiàn)的便是假陽性問題，需要對系統(tǒng)數(shù)據(jù)及時修改，且其很容易被發(fā)現(xiàn)。而假陰性問題隱匿性強(qiáng)，可能對患者的用藥安全造成嚴(yán)重影響［10］。針對假陰性問題，不同的分類可以采取以下改進(jìn)措施：①系統(tǒng)數(shù)據(jù)缺失，如某些藥品的超適應(yīng)癥假陰性問題，及時聯(lián)系工程師，對系統(tǒng)進(jìn)行完善或升級。②HIS藥品信息與PASS藥品信息沒有完成配對的，如藥品給藥途徑假陰性問題，需信息藥師及時通過HIS系統(tǒng)的設(shè)置完成藥品的配對。③需加強(qiáng)處方點(diǎn)評工作，根據(jù)處方點(diǎn)評的結(jié)果發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)不審核的假陰性問題，及時完善處方審核規(guī)則庫。

對于系統(tǒng)運(yùn)行后出現(xiàn)的過多無效警示，會造成醫(yī)生端警示信息彈框提醒疲勞，并可能導(dǎo)致醫(yī)生漏掉重要的警示提醒，增加潛在不合理用藥的發(fā)生。所以在無效警示和必要的用藥提醒間找到平衡至關(guān)重要［11］。可采取如下措施減少無效警示：①加強(qiáng)超說明書用藥備案工作，由臨床科室提交《處方審核系統(tǒng)規(guī)則修訂申請表》，并提供相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。循證依據(jù)評定為中、高質(zhì)量證據(jù)的，審方中心接受申請，并按照“處方審核系統(tǒng)規(guī)則修訂流程”相應(yīng)要求逐級審批。對于備案過的超適應(yīng)癥、超途徑問題，及時進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)。②對藥物相互作用、藥物禁忌癥或其他臨床無法進(jìn)行備案的問題進(jìn)行分級管理，對于有臨床價(jià)值的警示問題，與醫(yī)生溝通責(zé)令其改正；有爭議的規(guī)則，應(yīng)提交醫(yī)院臨床專家咨詢組審核評議。

3.3 閉環(huán)式的風(fēng)險(xiǎn)把控

合理用藥支持系統(tǒng)、處方前置審核系統(tǒng)、處方點(diǎn)評系統(tǒng)和規(guī)則維護(hù)為門診合理用藥閉環(huán)中的重要因素，處方前置審核是閉環(huán)中的一環(huán)，能實(shí)時審核門診處方，把控用藥風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)師行為，提高處方合格率；處方點(diǎn)評系統(tǒng)通過對門診處方事后點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)不合理問題，及時完善規(guī)則庫；規(guī)則維護(hù)通過有針對性地對藥品進(jìn)行精準(zhǔn)化設(shè)置，完善審方信息數(shù)據(jù)庫，為處方前置審核提供技術(shù)支持，為臨床合理、有效、安全用藥提供依據(jù)。閉環(huán)式的風(fēng)險(xiǎn)把控形成良性循環(huán)，能科學(xué)有效降低藥占比、輔助用藥比例、抗菌藥用藥比例，助力門診基本藥物及特殊藥品管理，為門診患者合理用藥保駕護(hù)航，同時有助于提高醫(yī)院整體的合理用藥水平，為醫(yī)院帶來更好的藥品管理模式。

3.4 處方前置審核的相關(guān)建議

審核不是系統(tǒng)建設(shè)的最終目的，在推進(jìn)門診前置審核系統(tǒng)的過程中，需要對出現(xiàn)的高頻問題進(jìn)行回顧性分析，計(jì)劃要解決的主要問題，查詢相關(guān)的循證學(xué)依據(jù)，并提出處理方法和對策。之后，再執(zhí)行系統(tǒng)規(guī)則庫相應(yīng)的修訂，通過虛擬醫(yī)生端驗(yàn)證規(guī)則是否生效或存在漏洞，如果存在問題需要繼續(xù)完善規(guī)則庫。基于該院處方前置審核系統(tǒng)干預(yù)前后的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，有以下幾點(diǎn)建議：①建議在實(shí)施處方審核工作的過程中，將規(guī)則的梳理和完善作為常態(tài)化工作，為處方前置審核提供技術(shù)支持。每周集中評估需修改的規(guī)則，對部分有疑問規(guī)則進(jìn)行溝通討論，可邀請醫(yī)務(wù)科或臨床醫(yī)生參與。若有臨床證據(jù)，做記錄備案。②建議審方藥師提升專業(yè)知識和能力，與醫(yī)生共同對患者藥物治療負(fù)責(zé)，同時與醫(yī)生保持積極有效的溝通；堅(jiān)持處方審核的尺度意識，在探索中實(shí)踐，通過提供高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)整體水平；在實(shí)踐中證實(shí)自身能力，體現(xiàn)藥師價(jià)值［12-13］。③建議處方前置審核管理組和工作組重視團(tuán)隊(duì)協(xié)作，醫(yī)生與藥師、藥師與工程師、審方中心與藥學(xué)部、藥學(xué)部與醫(yī)務(wù)部之間要保持積極的溝通，提高工作效率。

4 小結(jié)

建立區(qū)域處方審核系統(tǒng)，能有效地利用三甲醫(yī)院的藥學(xué)資源，解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)審方藥師人手不足、人員資質(zhì)不足、處方前置審核系統(tǒng)難以普及等難題，進(jìn)一步推動區(qū)域藥學(xué)服務(wù)水平的提升，為區(qū)域合理用藥提供更多理念和方法。