健身氣功五禽戲在透析患者肌少癥運動康復中的應用研究

郭月月 薄祥敏 劉勝鳳 殷玲 祝玲 趙如琴

(南京中醫藥大學附屬醫院 江蘇省中醫院,江蘇 南京 210029)

透析即慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)終末期定義為腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)<15 mL/(min·1.73 m2)并行的腎臟替代治療(即透析治療),主要包括血液透析(hemodialysis,HD)和腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)。據統計,截至2021年底,我國透析總人數近88萬,并呈井噴式增長。肌少癥是以骨骼肌質量下降、力量減退和功能降低為主要特點的退行性綜合征[1]。透析患者由于能量和(或)蛋白質不足、體力活動減少、透析分解代謝效應等因素,常合并肌少癥,其中發病率為3.9%～63.3%[2]。肌少癥會增加患者跌倒、骨折、失能、再住院乃至死亡的風險,降低生活質量。而運動可以降低透析患者心血管相關死亡和全因死亡的風險,提高肌肉力量、功能,減輕疲乏狀況,提高透析效率[3]。健身氣功五禽戲是中低等強度的傳統運動療法,簡單易行,不受場地限制,具有增強肌肉力量、骨密度和平衡能力之效[4]。本研究旨在探究健身氣功五禽戲在透析患者肌少癥運動康復中的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年1月-2021年6月,采用便利抽樣法,選取我院腎內科住院的80例透析合并肌少癥患者作為研究對象。本研究采用兩樣本均數比較的樣本量計算公式:N1=N2= 2[(μα+μβ)σ/(μ1-μ2)]2,參考Esteve等[5]研究結果,考慮20%的失訪率,最終納入的樣本量80例。按隨機信封法分為對照組和觀察組各 40 例。納入標準:(1)符合CKD 5期且符合2019年亞洲肌少癥工作組制定的肌少癥[6]的臨床診斷,并行規律血液透析或腹膜透析治療6月以上。(2)年齡在18歲以上,性別不限。(3)能自行活動,完成身體評估測試。(4)認知正常,能溝通交流,配合出院隨訪。排除標準:(1)有活動性惡性腫瘤、心、肝等器官嚴重病變或運動禁忌癥者。(2)體內植入有支架、起搏器等金屬設備禁忌使用生物電阻抗者。(3)日常已行規律運動者。(4)Hb<70 g/L、近2周內有感染、出血者。(5)正在參加其他科學研究者。本研究通過醫院倫理審核(審批號:2020NL-022-01),所有患者均知情同意,自愿參加本研究。研究過程中,對照組1例患者因透析不充分由PD改HD,最終對照組40例,觀察組40例共80例患者完成本研究。對照組中,男23例(57.5%)、女17例(42.5%);平均年齡(54.08±11.34)歲;有配偶29例(72.5%)、無配偶11例(27.5%);在職14例(35%)、不在職26例(65%);并存疾病種數(≤3)25例(62.5%)、并存疾病種數(>3)15例(37.5%);原發病中腎小球腎炎11例(27.5%)、糖尿病腎病9例(22.5%)、高血壓腎病8例(20%)、其他12例(30%);HD 18例(45%)、PD 22例(55%),透析齡(4.43±3.13)年。 觀察組中,男19例 (47.5%)、女21例(52.5%);平均年齡(57.38±9.89)歲;有配偶28例(70%)、無配偶12例(30%);在職16例(40%)、不在職24例(60%);并存疾病種數≤3者26例(65%)、并存疾病種數>3者14例(35%);原發病中腎小球腎炎12例(30%)、糖尿病腎病11例(27.5%)、高血壓腎病7例(17.5%)、其他10例(25%);HD 16例(40%)、PD 24例(60%),透析齡(5.04±3.94)年。2組患者在性別、年齡、透析時長等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 實施常規治療護理措施。

1.2.1.1治療 透析處方由醫師根據患者病情制定。(1)規律HD:應用日機裝DBB-27透析機,尼普洛150(1.5 m2)透析器,采用標準無糖碳酸氫鹽透析液,3 次/周,每次3.5～4 h。(2)規律PD:使用乳酸鹽腹透液(規格:普通或低鈣1.5%/2.5%葡萄糖濃度,Baxter公司),3～4 次/d。

1.2.1.2基礎治療護理 控制血壓、糾正貧血、調節鈣磷代謝、維持水電解質酸堿平衡,日常透析自我管理包括肌少癥等相關知識的宣教、運動、營養管理、水鹽攝入平衡、用藥指導等。干預時間為12周。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上,實施健身氣功五禽戲功法鍛煉。

1.2.2.1人員培訓 (1)輔導員培訓:由2名腎內科中醫護理治療師、血液凈化專科護士及1名運動康復師組成五禽戲輔導員培訓小組,參與本研究的專科護士均練習五禽戲3年以上。(2)隨訪者培訓:2名骨干護士和醫生擔任隨訪員,培訓隨訪的內容:患者主訴、運動依從性、疲乏量表的評定、人體測量學指標的測定等。(3)患者培訓:研究對象于每日15∶00在病區大廳進行集中培訓和個別教導,培訓1周,共10次;第2周主要評估研究對象是否掌握動作要點,對有掌握不佳者個別教導。(4)家屬培訓:培訓家屬如何督促運動,觀察有無不適,提高運動依從性及安全。

1.2.2.2制定培訓計劃 由接受過“五禽戲”專業訓練的中醫護理治療師、運動康復師制定患者的培訓計劃,以保證練習的效果及安全。

1.2.2.3評估 練習前進行危險因素的篩查和風險評估,收縮壓>180 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)或舒張壓>100 mmHg者禁止進行運動訓練。

1.2.2.4具體實施步驟 根據國家體育總局健身氣功管理中心編寫,人民體育出版社2003年7月出版的《健身氣功·五禽戲》的內容進行鍛煉。鍛煉要點:在樂曲《高山流水》《春江花月夜》伴隨聲中,研究對象形神合一,想像自己身在寧靜的森林里,安然自在,怡然自得,模仿動物的動作。(1)起勢調息。(2)虎戲(虎舉、虎撲)、鹿戲(鹿抵、鹿奔)、熊戲(熊運、熊晃);猿戲(猿提、猿摘)、鳥戲(鳥伸、鳥飛)。(3)引氣歸元收功3部分。其中加練起勢調息一熊戲、鹿戲一引氣歸元收功各2遍。(4)練習頻率及時間:每周5次、每日早晚各1次,每次30 min,共練習12周,一般住院時長2周,其余時間居家練習。

1.2.2.5注意事項 練習前30 min排空二便,勿劇烈運動,功法鍛煉過程中根據自身情況調整運動強度、運動量和動作姿勢。運動強度:采用Borg主觀疲勞感覺評分,表(RPE)[3]評分在11～13分。

1.2.2.6隨訪 出院前1 d予以考核直至完全掌握,出院日發放五禽戲居家運動視頻,囑患者在家練習時做好詳細記錄鍛煉日記,每日微信運動視頻打卡,出院后由隨訪員每周進行1次電話隨訪,并收集相關資料。

1.3評價指標

1.3.1骨骼肌肌肉質量及力量 (1)比較2組患者干預前、干預12周的骨骼肌質量指數(skeletal muscle mass index,SMI):SMI=骨骼肌質量/身高2,是亞洲肌少癥工作組推薦的診斷標準之一。骨骼肌質量指數采用人體成分分析儀(Inbody韓國)進行測量。HD患者于透析當日結束后30～60 min,飲食飲水之前;PD患者予腹中未留腹透液時,獨立站立在儀器上1～2 min,確保雙手握緊手柄,手指能觸摸手柄上的電極片獲取相關數據;(2)比較2組患者入組時、干預12周的握力:握力采用國產CAMRY-EH101電子握力器體能測試儀(廣東香山衡器集團)進行測量。患者自然直立姿勢,雙上肢自然下垂,非動靜脈內瘺側肢手盡力使用電子握力計測量3次,每次間隔5 s,取其最大值。

1.3.2人體測量指標 比較2組患者干預前、干預12周的BMI、三角肌皮褶厚度、中臂圍、中臂肌圍。(1)BMI = 體重/身高2。身高、體重測量:脫去外衣及鞋子,體重精確至0.1 kg,身高精確至0.1 cm。測量時間:HD患者在透析后30～60 min內,飲食飲水之前;PD患者予腹中未留腹透液時,8∶00 Am空腹由經過統一培訓的同一名專業營養師測量。(2)三角肌皮褶厚度采用皮褶測量儀(ABJYM124261,北京中西遠大科技有限公司) 測量,用拇指和食指捏起肱三頭肌部位的皮膚,再用卡鉗測量雙折皮膚的厚度,精確至0.1 mm。(3) 中臂圍采用皮尺測量左手肩甲峰與尺骨鷹嘴連線中點周徑,精確至0.1 cm。(4)中臂肌圍= 中臂圍-3.14×三角肌皮褶厚度。

1.3.3肌肉功能 (1)6 m步速評估:在距離為6 m的平地上,記錄患者以平常走路的速度走完的時間,重復3次,取平均值。(2)簡易軀體功能量表(short physical performance battery,SPPB):SPPB由Guralnik等[7]編制,由3項內容組成,包括站立平衡測試、4 m步速測試和5次座椅站立測試。根據測試耗時計分,每項得分0～4分,SPPB得分為3項評分總和。SPPB得分越高,提示功能狀態越好。

1.3.4疲乏情況 比較2組患者干預前、干預12周的疲勞程度。采用疲勞量表-14(FS-14)進行評價。該量表由Chalder等[8]研制,效度為0.97,信度具體,由軀體疲勞和精神疲勞2個方面組成。軀體疲勞:1～8條目,精神疲勞:9～14 條目。根據患者實際情況,選出“是”或“否”,“是”記為 1 分,“否”記為 0 分;軀體疲勞和精神疲勞得分之和為FS-14得分,得分越高,疲勞程度越高,兩者呈正相關。

1.4質量控制 本研究采用中國體委新編的簡化五禽戲,五禽戲功法鍛煉在院期間由接受過“五禽戲”專業訓練的中醫護理治療師、運動康復師制定實施患者的培訓計劃,患者經過考核掌握五禽戲動作要點后在家伴隨視頻鍛煉,家屬陪同,每日微信群運動視頻打卡。如果在院期間多次培訓考核不合格,予以剔除。隨訪員統一培訓,每日查看微信群,督促糾正動作,每周電話隨訪1次,保證運動安全。

2 結果

2.12組患者干預前后骨骼肌肌肉質量、力量比較 見表1。

表1 2組患者干預前后骨骼肌肌肉質量、力量的比較

2.22組患者干預前后人體測量指標的比較 見表2。

表2 2組患者干預前后人體測量指標的比較

2.32組患者干預前后肌肉功能的比較 見表3。

表3 2組患者干預前后肌肉功能的比較[M(P25,P75)]

2.42組患者干預前后疲乏情況比較 見表4。

表4 2組患者干預前后疲乏情況比較(分,

3 討論

3.1五禽戲可改善透析患者肌少癥的骨骼肌肌肉力量、人體測量指標及肌肉的功能 肌少癥的發病機制較為復雜,包括蛋白合成能力減退、肌細胞內蛋白分解反應增強、身體活動量減少、肌細胞內線粒體功能下降等原因[9]。透析患者由于機體長期處于微炎癥狀態、內環境紊亂、透析導致蛋白質丟失,活動量較少,肌少癥發生率高。運動已被證實可有效改善患者肌少癥相關指標[10]。《素問·痿論》:“脾主身之肌肉”。全身肌肉與脾的生理功能密切相關,脾氣健旺則肌肉豐滿強力,脾氣虛弱則肌肉萎縮無力[11],因此健脾護脾是干預肌少癥的重要途徑。五禽戲出自東漢醫學家華佗,是通過模仿虎、鹿、熊、猿、鳥活動特點和神態,達到形神共養之效。其中鹿戲主腎,鹿抵時腰部左右扭動,尾閭運轉,腰為腎之腑,通過腰部的活動鍛煉可以刺激腎臟,起到壯腰強腎的作用;熊戲主脾,熊運時身體以腰為軸運轉,使得中焦氣血通暢,對脾胃起到擠壓按摩的作用,涉及腹部穴位有中脘、神闕、天樞、氣海等。而神闕有溫補元陽、健運脾胃、復蘇固脫之效[12]。研究[13]表明,五禽戲不僅可以調節機體的免疫功能,同時也有利于增強機體的骨密度和平衡能力。陳毓雯等[14]研究顯示:鳥戲可增長6 min步行試驗距離,提高運動耐量。虞定海等[15]研究顯示:五禽戲可降低練習者腰圍、腰臀比并顯著提高握力。本研究結果也顯示:五禽戲鍛煉可改善透析患者肌少癥骨骼肌肌肉力量、三角肌皮褶厚度、中臂圍、中臂肌圍、肌肉功能包括6 m步速和SPPB得分,差異有統計學意義(P<0.05)。另外本研究顯示:實驗組五禽戲鍛煉干預12周后與對照組骨骼肌SMI、BMI變化,差異無統計學意義(P>0.05),與吳茜等[16]采用八段錦運動對血液透析并發肌少癥患者的研究結果一致;究其原因可能因五禽戲與八段錦同屬于中小強度的有氧運動,持續12周的運動,雖可增加肢體靈活性和肌肉力量,但是對肌肉質量的影響效果不明顯。

3.2五禽戲可減輕透析患者肌少癥的疲乏狀況,提高其生活質量 疲乏是是終末期透析患者主要癥狀之一。研究[17-18]顯示:HD患者疲乏的發生率高達45.1%～74.2%,PD患者疲乏的發生達55%～69%。而合并肌少癥者疲乏癥狀尤為明顯,與心血管疾病的發生、再住院率、病死率的升高緊密相關[19],嚴重影響了患者的生活質量。中醫認為,疲乏由多種因素作用于機體,引發正氣不足、氣血陰陽瘀滯所致,是以臟腑功能衰退、氣血虧虛為主要病機的慢性虛弱癥候的總稱。健身氣功五禽戲通過模仿五禽柔緩、全面的肢體動作,配合呼吸,對人體進行形、意、氣的調節,刺激經絡、腧穴,達到通調經絡、舒暢氣血作用。根據中醫的臟象學說,五禽戲的虎、鹿、熊、猿、鳥五禽,按照其秉性,分別對應的是人體的肝、腎、脾、心、肺五臟。虎戲,屬木,主肝,其華在爪,在體合筋,與膽相表里,虎戲通過手型(撐掌、虎爪、握拳)的變化和兩目的怒視,對肝的功能進行有效的調節,能疏肝理氣、舒筋活絡;鹿戲,屬水,主腎,其華在發,在體合骨,與膀胱相表里,鹿戲通過腰部的側屈擰轉和背部后拱等動作使整條脊椎充分旋轉,腰腎、命門、督脈能得到充分鍛煉,具有益氣補腎、壯腰健骨的作用;熊戲,屬土,主脾,其華在唇,在體合肉,與胃相表里,熊戲運用腰腹運轉、左右晃動對脾胃進行擠壓按摩,能調理脾胃、充實兩肢;猿戲屬火,主心,其華在面,在體合脈,與小腸相表里,猿戲對胸廓擠壓、放松,動作變化多樣,能養心補腦、疏通血脈;鳥戲屬金,主肺,其華在毛,在體合皮,與大腸相表里,鳥戲兩臂的上下運動改變了胸腔容積,增強了血氧交換能力,能補肺寬胸,調暢氣機。患者在練習過程中,伴隨《高山流水》《春江花月夜》等樂曲,想像自己是山林中的虎、鹿、熊、猿、鳥,自由散漫,放飛自我,心靜神凝,起到疏肝氣、運心氣、健脾氣、補肺氣和固腎氣的作用,五臟六腑得到氣血濡養的同時,可愉悅身心、激發活力,進而減輕軀體與腦力疲乏狀況。本研究結果顯示:觀察組進行12周的五禽戲后軀體疲勞、腦力疲勞均得到明顯改善(P<0.05),這與國內學者在五禽戲干預肺癌、慢性萎縮性胃炎等患者乏力癥狀研究一致[14,20]。另外謝暉[21]在研究中也證實,健身氣功五禽戲可以減輕運動員運動性心理疲勞。

綜上所述,健身氣功五禽戲是一種簡單易學、不受場地限制、溫和且安全有效的運動方式。堅持長期鍛煉,可以有效改善透析患者肌肉力量、肌肉功能、減輕疲乏癥狀。但本研究樣本量偏少,今后將增加樣本量,對不同透析方式、不同證型進行進一步研究探索。