生態瞬時評估法在孕產婦健康管理中的應用進展

陳宇 張春梅

(天津中醫藥大學護理學院,天津 301617)

妊娠期是動態的生理和心理變化過程,若孕婦的身心狀態較差,則極易發生妊娠期高血壓、糖尿病、代謝障礙性疾病等妊娠并發癥[1]。產褥期是產婦分娩結束后恢復身心機能的特殊時期,而有資料顯示我國產婦產后抑郁癥的平均患病率為10%～23%[2]。良好的孕產婦健康管理可以有效改善母嬰的健康狀況,減少妊娠及產后并發癥,降低妊娠風險[3]。“健康中國2030”規劃綱要中指出要實施母嬰安全計劃,倡導優生優育,提高婦女常見病篩查率和早診早治率[4]。生態瞬時評估法(ecological momentary assessment,EMA)的出現為提高孕產婦健康管理質量提供了新范式,EMA是一種用于收集受試者日常環境中瞬時狀態數據的技術,能夠對個體當前的行為、情緒、體驗等實施重復采樣,有效避免問卷調查等傳統評估方法的回憶性偏差[5],可實現縱向了解女性在自然環境中的狀態經歷,更準確得知孕產婦隨時間推移的動態變化。目前,EMA在國外孕產婦健康管理中應用較為成熟[6-7],但在我國鮮見研究報道。本文主要圍繞國外EMA在孕產婦健康管理的應用現狀及進展進行綜述,旨在為國內臨床醫護人員及相關研究者提供參考,進而早期識別女性在孕期及產后的異常生理、心理、行為問題,從而進行早期干預,提高其生活質量。

1 概述

1994年Stone等[8]首次給出EMA的明確定義,之后該方法廣泛應用于精神病理學的全部范疇,包括精神分裂癥、雙向情感障礙、物質使用障礙、焦慮癥、抑郁癥、飲食障礙、注意缺陷多動障礙[9-13]。同時,EMA也應用于研究行為醫學、癥狀管理方面,如服藥依從性[14]、運動鍛煉[15]、社會支持[16]、安全性行為[17]、疼痛評估[18]等。直到2011年Entringer等[19]將EMA應用于孕產婦人群,并提出母體唾液皮質醇樣本的動態評估能夠預測妊娠持續時間及負面情緒。2004年我國學者封丹珺等[20]報告EMA用于評估研究對象應對方式的可行性及未來趨勢, 隨后該技術在我國逐漸應用于藥物成癮領域[21]、壓力應對方式[22]評估方面。2017年吳靜等[23]總結國外EMA在護理領域應用的經驗,之后國內學者[24]應用EMA開展癌癥患者睡眠質量狀況及相關軌跡研究。

2 EMA數據收集和管理

2.1數據收集 由于科技的不斷發展,EMA數據收集工具從書面日記、撥打電話、個人數字助理發展到智能手機應用程序。智能手機等移動設備已成為遠程數據收集或非受控實驗室環境中收集數據的最佳工具[6]。與實驗室環境中的數據收集相比,遠程實時數據收集消除了長期召回數據的弊端,并且考慮了人們當下的狀態和環境,更具有生態有效性[25]。

EMA數據收集方式有2種,一種是基于事件發生進行收集,當受試者發生與研究目的相關的事件時,要求其主動使用設備報告該事件。Newham等[26]應用基于事件評估的EMA技術,通過讓受試者自我報告幸福感較差或較好的時期以及反饋引發焦慮的事件,完整獲取女性在整個孕期的幸福感和情緒波動數據。另一種方式是基于時間進行評估,該方法又分為一天內隨機時間收集和固定時間收集。首先研究人員按照研究內容將決定使用的調查問卷編程進入EMA應用程序,EMA軟件可通過視聽提示提醒受試者完成在線評估。Omowale等[7]利用隨機和固定時間雙結合的方式調查黑人和白人孕婦孕期的壓力、壓力來源、以及自我效能感。具體使用何種方式進行數據收集應根據研究目的自行設計,但孕產婦作為特殊人群,應考慮避開特殊時間點,例如睡眠時間、哺乳時間等。

為了提高受試者自我報告數據的依從性和有效性,研究者采取了一系列措施:(1)對參與者進行數據收集專業培訓,研究顯示無論個人的技術專長如何,都需要對參與者使用智能手機報告數據進行培訓[27],以此保證研究的可行性。(2)實行現金獎勵制度,與沒有對數據收集使用激勵措施的研究相比,使用激勵措施的研究受試者應答率顯著增高[28]。(3)可穿戴設備等客觀測量工具與EMA并行使用,能夠避免依賴自我報告數據,并且能夠檢驗EMA收集數據的有效性[29]。(4)可考慮設計微型EMA(micro-EMA),由于EMA在1 d內反復對個體進行評估,受試者可能會產生應答負擔,因此國外學者設計出微型EMA,即將多個EMA問卷條目濃縮成最具代表性的單個條目,更具針對性地對研究對象進行調查,不僅減輕受試者的應答負擔,也能提高依從性[30]。因此,研究者需從受試者的角度出發,提出合情合理的研究設計,保障研究的順利進行。

2.2數據管理 數據收集系統由 3個主要組件組成:智能手機、Web 服務器和數據庫服務器,智能手機收集的EMA數據首先由Web服務器進行處理,然后實時傳輸到安全的數據庫服務器[31]。研究人員需要定期將記錄的調查數據傳輸到數據庫服務器,并輪詢Web服務器以獲取參數更新。除此之外,需要定期對收集系統進行檢查和維護,以防止收錄的信息泄露,保證信息安全。EMA數據具備連續性和完整性,能夠優化孕產婦健康信息,因此研究人員可隨時查閱各觀察變量隨時間的變化,采用多種方式進行數據統計,有利于得出全面可靠的研究結果。

3 生態瞬時評估法在孕產婦健康管理中的應用現狀

3.1生態瞬時評估法在孕產婦人群應用的可行性研究 鑒于妊娠的動態性和復雜性,智能手機等現有技術可用于孕產婦生態瞬時數據收集。Mendez等[32]在孕婦人群中應用EMA進行試點研究,選取28名女性(處于孕中期或孕晚期)進行為期4周的調查。該研究在早晨、睡前及隨機時間評估孕婦的情緒、飲食、身體活動、壓力、位置,結果顯示平均完成率為76%,71%的孕婦出現睡眠問題,73%的孕婦服用產前維生素,55%的孕婦進行身體活動,參與者平均每天久坐5.7 h。Krohn等[33]使用EMA調查產后抑郁癥女性的情緒、活動及睡眠質量,平均完成率為88%,同時證明受試者自我報告的數據能夠前瞻性預測2周后隨訪當天的情緒和睡眠質量。因此,在孕產婦人群中應用EMA同樣具備可行性,我國未來可以考慮設計更全面的EMA隊列研究以了解妊娠及產后的實時微觀過程,也可以將此方法納入臨床試驗中。

3.2情緒狀態評估 研究[34]顯示,15%～25%的孕產婦存在焦慮、抑郁等問題,且發展中國家的發生率高于發達國家。我國孕婦抑郁癥的發病率約為16.3%[35],生活在農村偏遠地區的婦女由于低文化程度、低經濟收入等原因,發生精神障礙的可能性會增加2倍,但她們不太可能主動尋醫[36]。孕產婦的心理健康問題會降低其生活質量,對孩子生長發育、情緒、認知造成不良影響[37]。因此及時識別孕產婦的不良情緒,從而制定有效的干預策略至關重要。Giesbrecht等[38]應用EMA調查懷孕期間積極和消極影響的軌跡,結果表明正面和負面影響都是非線性模式,具有高抑郁癥狀和低抑郁癥狀的女性表現出相反的軌跡。抑郁癥狀水平低的女性在妊娠早期的積極影響水平增加,在妊娠晚期水平下降。而抑郁癥狀水平高的女性則與之相反。近期研究[39]也顯示:產后女性的焦慮評分呈非線性結構。Omowale等[40]在新型冠狀病毒肺炎傳播期間報告了產后焦慮和抑郁、圍產期應激水平顯著增加。隨后該學者又分析黑人和白人女性在懷孕期間壓力來源的區別[7]。因此EMA是一種情緒監測的可靠技術,相關研究者可以考慮使用EMA監測孕產婦的情緒變化,找出孕產婦群體情緒變化的趨勢及共性,更全面更具針對性地構建孕產婦情緒管理方案。還可將EMA應用于社區孕產婦,對基層孕產婦群體實施遠程評估,解決農村地區婦女不愿或不易就醫的問題。

3.3行為評估 EMA可以捕獲孕產婦在日常生活中的實時行為,包括以下內容;(1)母乳喂養:Demirci等[41]利用EMA獲取初產婦從孩子出生到第8周的母乳喂養相關數據,包括每日母乳喂養次數、配方奶粉喂養次數、每日吸吮乳汁量、每日提供給嬰兒的配方奶粉量、目前存在的母乳喂養問題以及使用配方奶粉的原因,結果發現女性最常見的母乳喂養問題是銜乳問題、疼痛,乳汁不足,并且近1/4的參與者在研究期間停止母乳喂養。(2)睡眠監測:Jimah等[42]使用可穿戴設備——智能戒指,監測孕婦的睡眠質量和特征,以補充自我報告的不足,結果顯示自我報告的睡眠質量與智能戒指的睡眠評分呈正相關,就睡眠階段而言,深度睡眠增加,淺睡眠和快動眼睡眠減少。(3)體重管理:O'Connor等[43]使用EMA和加速度計反復評估妊娠早期、晚期以及產后4～6個月的肥胖相關過程(飲食行為、身體活動水平),能夠幫助女性做好體重健康監測。EMA能夠實現遠程評估懷孕及產后期間的相關健康參數,及時發現病理跡象,降低并發癥的發生風險。

3.4多變量間關系評估 EMA可以清晰獲取多變量間的關系,以及各變量隨時間的變化趨勢。lsiguzo等[44]研究顯示,感知社會支持調節了感知壓力與純母乳喂養率之間的關系,感知壓力與純母乳喂養率呈負相關,隨著感知壓力的增加,純母乳喂養率降低了16%,母乳喂養支持直接加大6個月內純母乳喂養的可能性。Sanjuan等[45]借助EMA了解創傷后應激障礙癥狀,產前結合(孕婦對胎兒的情感)和物質使用的關系,證據顯示創傷性應激障礙癥狀的嚴重程度可能是產前物質使用的暫時近端危險因素,而產前結合可能是日常飲酒的暫時近端保護因素。同樣,Allen等[27]利用EMA前瞻性得知情緒變化及吸煙相關癥狀受分娩、終止母乳喂養的影響。Lindsay等[46]研究顯示感知壓力水平較高的女性食用較高炎癥指數的飲食。因此準確評估女性懷孕期間相關癥狀變化,使用EMA數據明確各變量間的關系路徑,能夠從多方位多角度提出相應干預策略,有利于保障母嬰健康。

3.5地理瞬時評估 地理瞬時評估(geographical momentary assessment,GMA)是EMA的擴展,為隨著時間推移捕獲多種環境暴露提供途徑。利用智能手機中的地理定位系統(GPS)定期訪問受試者位置信息,GMA方法允許研究人員將數據收集點與參與者生活環境中的地理位置以及自我報告的背景測量相匹配。Faherty等[47]基于GMA調查圍產期有抑郁癥風險孕婦的情緒是否與日常運動模式有關,結果顯示抑郁嚴重程度與活動范圍之間存在顯著的負相關關系。EMA與GPS相結合,能夠實時監控個人對特定地點的訪問,以及一天內的移動范圍,有利于全面監測孕產婦的身心健康。

3.6生態瞬時干預 生態瞬時干預是根據連續的需求報告或在干預實施過程中定期評估其他變量而動態決策干預措施,能在個體存在護理缺陷時及時給予幫助。Jimah等[42]基于EMA應用程序評估受試者身心健康狀況,當識別到個體身心狀況欠佳時,用戶對有關正念呼吸和運動的健康相關教育材料進行訪問,獲取及時干預。Cummings等[48]通過EMA獲取受試者感知壓力變化,當EMA感知壓力4項得分高于4.7時,系統會根據個體特征發送及時干預信息,例如引導冥想或正念練習視頻,該研究指出及時適應性干預在妊娠婦女群體中具備可接受性及有效性。干預人員在制定實施策略時應考慮孕產婦的首要需求和價值觀,以實現干預內容的最佳定制和個性化。

綜上所述,EMA憑借縱向重復收集受試者當前狀態的信息、對受試者評估結果即時報告等優勢,使EMA數據更具生態性、真實性、有效性。當前“互聯網+健康管理”模式受到大力推廣,且我國近年來社區管理工作制度逐漸完善,EMA順應健康管理模式發展需求,有潛力在社區孕產婦健康管理中得到廣泛應用,從而保障孕產婦健康。未來的研究可進一步實現EMA在我國孕產婦健康管理領域中的推廣。