結直腸癌術后留置肛管管理方案的構建與應用研究

閆亞敏 陸晶晶 虞正紅 胡燕

(復旦大學附屬中山醫院護理部,上海 200032)

結直腸癌是全球第4大致命癌癥,每年約導致90萬人死亡[1],占癌癥相關死亡的10%[2]。隨著飲食結構和生活方式的改變,發展中國家結直腸癌的發病率逐年上升;預計到2035年,全球新發結直腸癌將增加到250萬[2],我國也從低發國一躍成為發病速度上升最快的國家之一[3]。隨著手術方式與器械功能的進步,直腸癌術后的保肛率大大提升,而由此產生的吻合口瘺的發生率也明顯上升,進而導致患者非計劃二次手術和死亡率升高,降低長期的生活質量[4]。研究[5- 6]表明,留置肛管可通過降低直腸內壓而降低術后吻合口瘺的發生率。隨著留置肛管在臨床的廣泛應用,產生的護理問題如肛周疼痛、大便外溢、肛周皮膚破損等隨之增加,不僅影響患者的住院體驗,也阻礙患者術后參與加速康復的意愿和行為。而目前有關留置肛管的研究報道多聚焦于醫療層面,肯定了其在降低吻合口瘺的發生率方面的作用,但由此帶來的護理問題應如何解決、臨床如何系統實施護理操作仍缺乏最佳實踐證據。鑒于此,本研究依托復旦大學JBI循證護理中心的循證資源優勢,整合醫療、護理和循證專業人員的力量,構建結直腸癌術后留置肛管管理方案,并在臨床試點應用。現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 連續納入2021年3月-2022年2月收治于復旦大學附屬中山醫院普外科10病房接受手術治療后留置肛管的結直腸癌患者120例為研究對象。納入標準:(1)符合《中國結直腸癌診療規范(2020版)》的診斷標準[7],病理結果為結直腸癌。(2)年齡18～85歲。(3)接受手術治療,無其它腫瘤診斷史,惡性病史及免疫系統疾病;經解釋,愿意接受本研究,并簽署知情同意書者。排除標準:(1)聽力障礙、認知功能不足以完成研究者。(2)服用抗抑郁、抗精神病類藥物及影響認知功能的藥物。(3)癲癇病史,術后可能需要約束者。脫落標準:(1)轉科、轉院或死亡者。(2)相關數據收集不完整或錯誤者。(3)中途患者或家屬主動要求退出者;非計劃拔管者。

根據前期預實驗結果及臨床現狀,設α=0.05,power=0.80。利用Sample and Size Calculator計算得到樣本量為每組52例。假定脫落率和無效數據為10%,最終每組納入研究對象60例。將研究對象按入院先后順序進行編號,采用隨機數表法分為觀察組和對照組各60例。觀察組患者女性占比高于對照組(46.7% vs.26.7%,P=0.023),其余資料的比較差異均無統計學意義(P>0.05)。對照組與觀察組患者年齡分別為(61.8±11.1)歲和(63.2±11.0)歲,t=-0.684,P=0.495;手術時長分別為(176.6±70.5)min和(180.0±70.6)min,t=-0.290,P=0.772。本研究所涉及的研究方法與過程已通過復旦大學附屬中山醫院倫理委員會的審查(審批號:B2020-109R)。2組患者一般資料比較,除性別外,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組患者一般資料的比較[例(百分率,%)]

1.2干預方法

1.2.1對照組 對照組患者給予常規加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)干預措施,由床位護士執行。術前采用紙質宣教材料進行預康復指導,包括戒煙酒、禁食水、呼吸功能鍛煉等內容。術日安返病房后行術后宣教,包括患者體位、自控式止痛泵的使用方法、導管管理、床上活動注意事項等內容。術后1 d行健康教育,講解早期下床活動的重要性及攜管鍛煉的注意事項。患者主訴疼痛時,由床位護士通知醫生,并根據醫囑進行干預。

1.2.2觀察組

1.2.2.1組建研究團隊 根據加速康復外科發展的需求,我院普外科前期成立了多學科合作團隊,工作模式已日趨成熟。在此基礎上,普外科護士主導成立留置肛管管理項目小組,共有10名成員。包括:1名普外科主治醫師,負責研究對象的篩選,臨床實踐與專業知識的支持與指導;1名麻醉師,負責研究對象鎮痛泵的管理;5名專項督導員,由普外科骨干護士擔任,負責留置肛管管理方案的制定與實施、臨床資料收集、實施效果評價、質量改進等;1名腫瘤導航護士,負責患者及家屬的專項宣教、醫療資源溝通協調、行為督導、心理支持等;1名護理研究生,負責文獻檢索及證據匯總分析、理論支持。1名護士長,擔任指導老師,負責方案制定與實施過程中的質量控制。開展初期,護士長定期組織1次團隊成員召開工作會議,建立微信群,及時溝通解決遇到的問題,調整特殊患者群體的管理方案,不斷完善工作流程。后期根據臨床實際情況,每月組織召開1次團隊會議,落實管理措施。

1.2.2.2構建結直腸癌術后留置肛管管理方案 (1)臨床管理現狀調研。采用自行設計的結直腸癌術后留置肛管患者相關信息調查表展開橫斷面調查,調查表包括一般人口學資料、疾病史、肛管留置信息、肛管引流情況4個模塊。根據調查結果,了解留置肛管患者常見的護理問題及處理現狀。(2)文獻檢索與半結構訪談。計算機檢索Cochrane Library、Joanna Briggs Institute Library、Clinicalkey for Nursing、PubMed、Web of Knowledge、EMbase、中國生物醫學文獻服務系統(CBM)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據資源系統等。語種限定為中文及英文,檢索時限均為自建庫至2021年1月31日,文獻類型為公開發表的文獻。英文檢索詞包括“colon cancer/rectal cancer/colorectal cancer”“transanal drainage tube/TDT”“management scheme/plan/program”“nursing care”“enhanced recovery after surgery/ERAS/fast tracking”,中文檢索詞包括:““結腸癌/直腸癌/結直腸癌”“留置肛管”“管理方案”“護理”“加速康復外科/快速康復”。文獻類型包括指南、系統評價、專家共識、臨床研究等,分析各文獻標題、摘要、關鍵詞及主題詞,進一步確定檢索關鍵詞;運用相關的關鍵詞和主題詞,根據研究目的,分別檢索各數據庫,閱讀摘要,初步符合納入準則進一步查找全文;通過“滾雪球”方式,追查納入文獻的參考文獻。隨后,對10名結直腸癌術后留置肛管的患者進行半結構式訪談,主要的訪談提綱包括“您對術后留置肛管有何看法?利弊處體現在哪些方面?”“您認為在留置肛管期間臨床護理人員該做些什么,重點觀察的要點有哪些?” “您認為留置肛管期間護理操作核心技術有哪些?如何做?”“您希望醫生、護士提供哪些方面的指導?”等內容。考慮部分患者被隱瞞病情,同時照顧患者及家屬情緒,訪談過程中不提及“腸癌”等敏感詞語。(3)設計專家函詢問卷。結合現狀調查、文獻分析及半結構訪談的結果,初步制定結直腸癌術后留置肛管管理方案函詢問卷框架。包括專家基本情況(一般情況、專家對咨詢內容的熟悉程度與判斷依據)和正文2部分。問卷正文采用Likert 7級方法對結直腸癌術后留置肛管管理方案各維度和各條目的的重要性、可行性、合理性進行打分,1～7分分別代表“非常不同意、不同意、比較不同意、一般、比較同意、同意、非常同意”,并設有修改欄,供專家提修改意見。(4)專家遴選。選擇熟悉并從事結直腸癌診療與照護相關工作的專家或者方法學專家。根據本次研究需求及Delphi法專家選擇的要求,按照如下標準選擇專家:在普外科從事工作10年及以上;具有本科及以上學歷;具有中級及以上職稱;知情同意并自愿參與本次研究;函詢專家要具有廣泛性和代表性。共咨詢上海市2所三級甲等醫院胃腸外科的10名專家,其中3名男性,7名女性,平均年齡(44.4±6.2)歲;醫生3人,護理工作者7人;平均臨床工作年限(23.5±6.0)年,高級職稱4人,中級職稱6人。專家的判斷依據(Ca):根據專家對“實踐經驗”“理論分析”“參考國內外文獻資料”“直觀選擇”的自評結果計算。本小組Ca=∑ Mj Wj/M=(1.1*3+1.0*2+0.9*4+0.8*1)/10=0.97。專家對咨詢內容的熟悉程度(Cs):分為很熟悉(0.9)、比較熟悉(0.7)、一般熟悉(0.5)、不太熟悉(0.3)和不熟悉(0.1)5個層次。本小組Cs=∑ Mj Wj/M=(0.9*4+0.7*5+0.5*1)/10=0.76。因此,本小組專家權威系數Cr=(Ca+Cs)/2=(0.97+0.76)/2=0.865,說明專家的權威程度較高,發言具有可信度。(5)函詢結果:以微信和郵件的方式對專家進行2輪函詢,最終確定的結直腸癌術后留置肛管管理方案包括3個一級條目、7個二級條目、28個三級條目。見表2。

表2 結直腸癌術后留置肛管管理方案

1.2.2.3結直腸癌術后留置肛管管理方案的實施 (1)術前1 d骨干護士隨床位醫生一起行肛門功能評估,初步確認留置肛管管理方案的可行性。術前宣教,采用紙質和視頻的方式面對面講解留置肛管常見癥狀識別及應急處理措施,指導患者術后坐位、上下床與攜管康復鍛煉的動作和要求;講解自控式止痛泵的使用方法及注意事項。(2)術日患者安返病房后,床位護士強化宣教。1名骨干護士隨主治醫師查房,對患者進行全面評估,明確留置肛管管理方案,經護士長和主管醫生審核確認后錄入患者檔案后實行。該護士進一步對患者及其照護者就方案內容進行一對一培訓,詳細解釋風險預防、癥狀識別與應急處理,并將紙質版留置肛管管理方案和相關視頻交由照護者參考。(3)術后1 d,骨干護士強化留置肛管管理方案的相關知識點。患者第一次下床攜管進行康復鍛煉時,由1名骨干護士和照護者共同陪同,以便及時識別患者的不適癥狀,指導常見癥狀的應急處理。患者疼痛感明顯時,咨詢麻醉師,是否進行止痛泵背景劑量的調整。(4)攜管期間,每日由骨干護士登記方案的實施情況,并反饋遇到的問題,微信群內及時溝通解決方案,動態調整方案內容。

1.3評價指標

1.3.1肛管護理相關指標 患者攜管期間,由1名骨干護士、1名護理研究生和床位護士每日進行評估。主要包括:(1)導管滑脫:肛管部分或全部從切口處滑出。(2)導管堵塞:引流袋或肛管引流管內12 h無大便引流出,大便從肛門口溢出。(3)導管相關感染:肛管內有膿性液體引出,肛管固定點周圍皮膚出現紅腫、疼痛、分泌物增多的表現,同時結合主刀醫師的判斷。(4)導管相關壓力性損傷:按照《壓力性損傷的預防和治療:臨床實踐指南(2019版)》[8]的標準進行判斷。(5)大便外溢:大便從肛門口溢出。(6)肛周出血:肛周皮膚淤青或有活動性出血。

1.3.2臨床恢復指標 首次床上自主活動時間、下床活動時間、肛門排氣時間、術后并發癥(吻合口瘺、腹腔感染、切口感染、肛門口出血、肛門口皮膚破損)、住院時間等。

1.3.3自我評價指標

1.3.3.1疼痛 結合疼痛數字分級法(NRS)和主訴疼痛程度分級法(VRS)對患者進行評估[9]。NRS用0～10分代表不同程度的疼痛,讓患者根據自己的實際疼痛情況說出一個最能代表其疼痛程度的數字。0表示無痛,10分表示最痛。其中,1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10分為重度疼痛,包括妨礙正常活動甚至無法控制的疼痛。VRS主要通過患者的主訴來確定疼痛的分級,一般將疼痛分為0～3級:0級:無疼痛;Ⅰ級(輕度):有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠無干擾;Ⅱ級(中度):疼痛明顯,不能忍受,要求服用鎮痛藥物,睡眠受干擾;Ⅲ級:疼痛劇烈,不能忍受,需要鎮痛藥物,睡眠受嚴重干擾可伴自主神經紊亂或被動體位。

1.3.3.2睡眠質量 采用理查茲-坎貝爾睡眠量表(richards campbell sleep questionnaire,RCSQ)進行評估[10]。該量表采用100 mm 標尺進行視覺模擬評分,從睡眠深度、入睡時間、覺醒次數、覺醒時間比例、整體睡眠質5個維度評估睡眠情況,各條目相加后取其平均分。0～25分提示睡眠質量差,26～75分提示睡眠質量一般,76～100分提示睡眠質量好。該量表內部一致性Cronbach′s α系數為 0.89～0.92。在睡眠深度和睡眠質量的測量上,與多導睡眠監測的相關性為0.59。

1.3.3.3導管管理滿意度 結合前期對留置肛管患者的半結構訪談時患者所反映的問題,自行設計導管管理滿意度調查表。共計8個條目,涵蓋肛管相關內容評估及宣教質量、導管固定情況、引流液留取、大便外溢處理、疼痛干預、癥狀識別與應急處理能力和舒適度提升情況。采用Likert 5級方法對各條目的滿意度進行打分,1～5分別代表從“非常不同意、不同意、一般、同意、非常同意”。總分40分,分值越高表示滿意度越高。

1.4資料收集方法 由團隊骨干護士組成資料收集小組,統一進行研究培訓。科室護士長作為督導員,每日跟蹤協調數據收集進度,負責數據質量控制,有異常或與臨床實際不符時及時查閱護理和醫療記錄單核實,并在微信群溝通確認。患者一般人口學資料及手術相關信息在入院后和手術后由骨干護士收集;肛管護理相關指標在攜管期間每日跟蹤記錄;臨床恢復指標和疼痛評分通過評估患者或查閱護理記錄單獲得;并發癥發生情況和睡眠質量拔管后1～2 d進行評估,住院時間在出院時記錄或查閱電子病歷系統。

2 結果

2組患者肛管護理相關指標、術后臨床恢復情況、自我評價指標的比較見表3～表5。

表3 2組患者肛管護理相關指標的比較[例(百分率,%)]

表4 2組患者術后臨床恢復指標的比較

表5 2組患者自我評價指標的比較

3 討論

3.1結直腸癌術后留置肛管管理方案安全可行 本研究遴選的專家平均在普外科工作年限為(23.5±6.0)年,涵蓋醫療、護理、管理領域。專家權威系數為0.865,說明專家的權威程度較高,發言具有可信度。最終確定的結直腸癌術后留置肛管管理方案包括3個一級條目、7個二級條目、28個三級條目。管理方案秉承“以患者為中心”的原則,通過動態監控與調整,充分考慮患者的臨床現狀,避免盲 目開展管理活動。方案實施過程中護士長進行質量控制,初期定期組織團隊成員召開1次工作會議,及時溝通解決遇到的問題,調整特殊患者群體(高齡、合并肺栓塞、出血傾向等)的管理方案。后期根據臨床實際情況,每月組織召開1次團隊會議,落實管理措施。本研究實施過程中,觀察組患者未發生因方案實施導致的非計劃拔管、跌倒、肛周出血等不良事件。因此,應用該方案管理結直腸癌術后留置肛管患者具有一定的可行性。同時,有研究[11]指出,經過醫療和手術干預,女性患者自我報告結局的多方面指標往往較差;而本研究中,雖然觀察組患者女性占比高于對照組(46.7% vs. 26.7%,P=0.023),但觀察組患者導管相關壓力性損傷和大便外溢發生率、首次床上自主活動時間和首次下床活動、攜管期間的睡眠質量和滿意度等指標均優于對照組,這進一步印證了本研究所制定的結直腸癌術后留置肛管管理方案的有效性。

3.2結直腸癌術后留置肛管管理方案可以降低導管相關壓力性損傷和大便外溢的發生率 臨床中,經常會遇到因肛管位置固定不當引起的肛周皮膚壓紅或破損,或因大便外溢處理不及時導致的失禁性皮炎。在臨床實踐過程中,我們發現肛周皮膚壓紅和大便外溢是留置肛管患者較為常見的不良事件,可明顯降低患者的舒適度,增加羞恥感和其他負性情緒。而目前臨床關注點在于留置肛管可以降低吻合口瘺的發生率,而因此所產生的護理問題并未給予足夠的認識。因此,方案實施過程中,團隊成員結合前期半結構訪談患者所反映的問題,給予重點宣教與應急處理指導,方便患者及家屬能在第一時間找到醫務人員進行處理,最大限度降低肛周皮膚發紅和大便外溢的發生率,提高問題處理的及時率。本研究中,觀察組導管相關壓力性損傷發生2例,大便外溢發生3例,均明顯低于對照組(P均<0.05)。同時針對大便外溢的問題,團隊成員研制了專用的防漏墊,不僅可以及時吸收外溢大便,提高患者的舒適感,而且還可減輕肛周皮膚受壓,降低導管相關壓力性損傷的發生率。

3.3結直腸癌術后留置肛管管理方案可促進患者術后恢復 循序漸進的早期康復活動可明顯促進結直腸癌術后患者胃腸功能的恢復,改善腹痛腹脹的程度[12]。本研究中觀察組患者平均術后1 h即開始首次床上自主活動,術后36 h開始首次下床活動,均較對照組提前,說明管理方案有助于患者早期活動,促進加速康復的實施。然而2組患者住院時間、肛門排氣時間和非計劃再次入院的比較,差異無統計學意義(P>0.05),原因可能為本研究樣本量較少,未來仍需大樣本臨床試驗進行驗證。據報道,67.2%的留置肛管患者存在明顯的坐位困難,46.9%的患者存在中重度的上下床困難[13],這也是影響患者早期活動和術后康復的主要原因之一。因此,基于加速康復的理念,在引流管管理方面團隊成員及時評估患者疾病情況及引流液性狀,秉承非必要不延長肛管留置時間的原則,對符合拔管指征的患者應及時拔除肛管。本研究中,觀察組患者肛管留置時間平均為(4.6±2.0) d,短于對照組(5.7±2.2) d(P=0.008)。臨床實踐中,我們發現肛管拔除后,患者下床活動的意愿和行為評分都明顯提高。本研究中,共發生6例并發癥,對照組3例(2例腹腔感染,1例吻合口瘺)和觀察組3例(1例切口感染,1例肺部感染,1例吻合口瘺),對照組發生1例非計劃再次入院(感染性腹瀉),2組比較差異均無統計學意義。說明該方案對促進患者早期活動有一定的臨床意義,但對縮短住院時間和降低并發癥發生率方面的效果仍需臨床試驗驗證。

3.4結直腸癌術后留置肛管管理方案可改善患者疼痛及攜管期間的睡眠質量,提高滿意度 約20%～40%的術后患者會經歷中重度的疼痛,不僅降低患者的滿意度,推遲早期活動,還會引發肺部和心臟方面的并發癥[14]。因此,疼痛管理是腹部術后管理的重要內容之一,管理策略也在不斷完善[15]。目前結直腸癌患者術后常規留置鎮痛泵,但高達45%的患者術后24 h內會出現疼痛峰值,腹腔鏡結直腸癌手術后24 h內,患者會經歷多個疼痛峰值(VAS≥4分),而開腹手術患者在術后72 h進行康復鍛煉時會經歷多個疼痛峰值(VAS≥4分)[16]。縫線固定肛管所帶來的疼痛也是影響多數患者睡眠和康復鍛煉的主要原因。作為影響睡眠的主要因素,疼痛管理是本研究關注的重點干預項目之一,同時與麻醉科密切合作,對管理效果不理想的患者及時調整鎮痛泵背景劑量。同時針對半結構訪談中患者反映穿普通病員褲在攜管康復鍛煉期間容易引發牽扯痛的問題,課題組設計了留置肛管患者專用褲,以期降低患者的疼痛感。本研究結果顯示,雖然2組患者主訴中重度疼痛的人次比較,差異無統計學意義(P>0.05),但觀察組患者人次數明顯低于對照組。同時觀察組患者攜管期間的睡眠質量總得分為(71.4±11.5)分,明顯高于對照組(55.8±12.8)分(P<0.001),可能與術后早期活動和有效的疼痛管理策略有關。據報道,在中老年群體中,活動強度與睡眠質量存在劑量反應,高強度的活動可以改善睡眠質量[17],而健康促進生活方式是改善結直腸癌預后的重要因素,相關干預策略的實施可改善患者的生存質量[18]。本研究中肛管管理方案將攜管期間康復鍛煉具體化,結合患者疾病狀態,合理安排術后活動時間,動態調整活動量和強度,并做好疼痛管理,提高患者的活動體驗及滿意度(P<0.001),進一步改善健康促進生活方式。

綜上所述,本研究構建的結直腸癌術后留置肛管管理方案是整合醫療、護理、麻醉的團隊力量,多學科合作,并結合患者的實際需求,明確干預的關鍵點,將證據轉化為臨床實踐。方案的實施可明顯降低導管相關壓力性損傷和大便外溢的發生率,促進患者術后早期活動,改善患者攜管期間的睡眠質量,提高滿意度。但本研究為單中心臨床試驗,樣本量較小,未來仍需大樣本、多中心、多學科合作的項目進行驗證。