基于患者健康參與模型的護理方案在無創正壓通氣患者中的應用效果研究

徐曉華 劉睿艷 林穎 張玉俠

(復旦大學附屬中山醫院護理部,上海 200032)

無創正壓通氣(non-invasive ventilation,NPPV)是指不建立人工氣道的情況下,使用鼻面罩或接口器等連接方式建立氣道內正壓的機械通氣方法,是治療急慢性呼吸衰竭的重要手段[1]。有研究[2-3]顯示:NPPV治療的效果不僅與患者的病生理狀態和治療措施本身有關,同時也非常有賴于患者的積極參與。在NPPV治療過程中,絕大多數患者處于清醒狀態,患者充分參與到治療中能使其及時與醫護人員產生聯系,共享信息和知識,及時解決問題。因而,有必要從增加患者健康參與的角度,設計和實施針對NPPV的護理措施。在涉及患者健康參與的護理理論中,由Graffigna等[4-5]開發的患者健康參與模型(patient health engagement model,PHE模型)將患者參與到疾病治療的過程分為4個狀態,從淺到深分別為:“昏暗(blackout)”“喚醒(arousal)”“依從(adhesion)”和“幸福計劃(eudaimonic project)”,為使患者更快實現參與度增加,作者在模型中制定了一系列護理方案,促進患者參與,實現更好的護患配合,從而達到更好的健康目標。本研究以PHE模型為指導,根據NPPV治療的特點設計了一套護理方案,并通過隨機對照試驗設計,明確該護理方案對于NPPV治療的輔助效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2021年11月-2022年11月,在復旦大學附屬中山醫院內科ICU采用便利抽樣法連續納入接受NPPV治療的呼吸衰竭患者104例作為研究對象,采用隨機數表法將104例患者隨機分為觀察組和對照組各52例。樣本量由PASS 15.0中的組間比較模塊計算得出,參考數據來自前期預實驗。 納入標準:(1)因各種原因導致的呼吸衰竭。(2)需要NPPV治療。(3)本次住院期間首次接受NPPV治療。(4)年齡≥18歲。(5)意識清晰。(6)知情同意自愿參與本研究。排除標準:(1)有認知障礙、視聽障礙無法配合。(2)NVVP治療不到48 h(考慮到為干預留出足夠時間)。

2組患者的年齡、性別、體重、基礎病因、呼吸衰竭分型、APACHE Ⅱ評分(反映疾病危重程度)、日均NPPV時長,以及NPPV前的呼吸困難評分、動脈血pH值、P(O2)、P(CO2)等資料的比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究已通過復旦大學附屬中山醫院倫理委員會審批(審批號:2022-149R)。

表1 2組患者基線資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 責任護士按常規工作方法,遵醫囑調試好無創呼吸機參數,為患者佩戴合適的面罩,做好皮膚保護,床頭抬高30°以上,面罩松緊度為頭帶下可插入1～2手指為宜,呼吸機濕化罐中加水濕化。在患者開始NPPV時,對疾病狀況和治療必要性進行宣教,指導其有規律放松呼吸,在有咳痰、飲水、排大小便等需求時及時呼叫。每日遵醫囑進行霧化Bid,并協助患者拍背咳痰。在呼吸機出現報警、患者主動呼叫、巡視發現患者問題時,進行相應護理。

1.2.2觀察組 在常規護理方法基礎上設計新護理方案并實施,新方案基于PHE模型分階段遞進式設計,同時融合歐洲呼吸協會[6]、中國醫師協會[1]相關指南中關于無創通氣的特異性護理措施。方案設計后通過2輪專家會議(包含護理專家6人、醫療專家2人、臨床心理學專家2人)論證修訂后成型。護理干預總體分為3個階段,分別為:從昏暗到喚醒階段,從喚醒到依從階段,從依從到幸福計劃階段(各階段中的4種狀態判定,見表2);每個階段均從認知、行動、情感3個層面采取干預措施,見表3。每個階段需逐步增強患者在NPPV過程中的參與度。方案實施前,對內科ICU所有護士進行培訓考核并發放方案培訓手冊,確保護理方案順利執行。

表2 患者所處狀態及判定方法

表3 護理階段劃分及具體措施

1.3觀察指標

1.3.1人機不同步指數 測量患者與呼吸機不同步的呼吸數除以總呼吸計數得出,以百分率表示[7]。研究者采用層流型流量計(MLT1 000L,ADInstruments 公司)測量氣流量,采用壓力感受器(P-300B型,北京金三江傳感技術公司)測量氣壓,并采用肌電圖儀測量體表呼吸肌電圖信號,以上的流量、壓力、肌電信號連續記錄3 min,經Powerlab 16導生理記錄儀(ML796,澳大利亞ADInstruments公司)記錄,導入Chart 5.2.1軟件計算得出。

1.3.2患者無創通氣依從性 采用Volpato等[8]研制、本研究團隊漢化的無創通氣依從性量表進行測量。該量表包含3個條目,分別為:患者能連續接受無創通氣4 h或以上;患者未經醫護人員允許主動拿下吸氧面罩;無創呼吸機報警。第一個條目回答“是”計0分,“否”計2分,后2個條目采用4級評分,“從不、很少、有時、經?！狈謩e計0～3分。量表總分越高表明依從性越差。量表CVI系數為0.89,重測信度系數為0.86,評定者間信度系數為0.78,信效度較好。

1.3.3呼吸困難評分 參考Wysham等[9]的研究中所用視覺類比評分法測量,方法為:畫一條含數字0～10的線段,為0～10分,有關呼吸困難嚴重度的描述被排列在線的不同位置,患者根據自身感受指明自己呼吸困難的位置。0分代表無呼吸困難,10分代表難以忍受的呼吸困難。

1.3.4血氣分析 在患者接受NPPV之前和之后,抽取橈動脈或股動脈血,應用血氣分析儀(美國Roche公司)測定如下指標:(1)pH值,正常值為7.35～7.45。(2)動脈血氧分壓[P(O2)],正常值為80～100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。(3)動脈血二氧化碳分壓[P(CO2)],正常值為35～45 mmHg。

1.3.5無創通氣治療的舒適度 參考Longhini等[10]的研究中所采用的視覺類比評分進行測量,方法為:畫一條含數字0～10的線段,為0～10分,代表NPPV治療期間整體的舒適度,0分表示極為不適,10分表示極為舒適,患者根據自身感受指明自己接受NPPV治療期間的舒適度。

1.3.6患者短期預后 包括轉為有創通氣、ICU留置天數、死亡的情況。

1.4資料收集方法 患者的責任護士均接受過研究培訓,協助研究者進行數據采集,在資料記錄冊中記錄。資料采集過程如下:在NPPV前,收集患者人口學資料和基礎醫療信息(APACHE Ⅱ評分采集自住院信息系統),呼吸困難評分、血氣分析指標,NPPV期間每日記錄無創通氣時長;在NPPV 4 h、24 h和48 h共3個時點,采集人機不同步指數、無創通氣依從性、呼吸困難評分、動脈血pH值、P(O2)、P(CO2)這些指標;在NPPV結束后,測量患者NPPV期間的舒適度(最終死亡者無法測量此指標,遂僅測量存活的患者),收集患者是否轉為有創通氣、ICU留置天數、死亡等信息。

2 結果

2.12組患者人機不同步指數、無創通氣依從性得分、呼吸困難程度、血氣分析結果比較及重復測量方差分析 見表4和表5。

表4 2組患者NPPV期間的干預效果對比

表5 2組患者NPPV期間干預效果的重復測量方差分析

2.22組患者NPPV治療的舒適度和短期預后比較 見表6。

表6 2組患者NPPV治療的舒適度和短期預后比較

3 討論

3.1基于PHE模型的護理方案能提升患者在NPPV治療過程中的人機配合依從性 機械通氣相關的人機配合是指患者能在行為上不抗拒呼吸機治療,且能與呼吸機的送放氣保持一致[11],在本研究中以人機同步性和無創通氣依從性表示。人機不同步在NPPV治療過程中非常常見,發生率可達15%～54%,會增加呼吸做功,誘發肺損傷,而患者主動配合不足正是造成其發生的直接原因之一[12]。同時,人機不同步也易帶來患者不適,另外加上面罩壓迫、口渴、恐懼等因素,易造成患者依從性不佳,抗拒NPPV,反過來進一步加重人機不同步[13]。本研究采用基于PHE模型的護理方案解決以上問題,結果顯示:觀察組和對照組的人機不同步指數在NPPV 48 h內持續下降(F時間=79.81,P<0.001),而其依從性則在該時段內逐步上升(F時間=16.53,P<0.001),2項指標在NPPV 4 h、24 h和48 h,觀察組均優于對照組(P<0.05),由此可見,觀察組相比于對照組,在更短的時間內形成了更優的人機配合。分析原因,本護理方案旨在逐步增加患者在治療過程中的參與度,增加了護患合作,患者能及時正確表達需求,以便于護理人員及時解決患者不適及滿足患者需求,從而提升了其在NPPV期間的舒適度(P<0.05),掃除了配合度差的障礙[14]。并且護理人員也更易了解患者是否掌握主動與呼吸機同頻呼吸的能力,從而給予針對性指導,使得患者更快適應了NPPV治療,主動配合,因而其人機同步性和治療依從性得到了明顯改善。

3.2基于PHE模型的護理方案有助于改善接受NPPV的呼吸衰竭患者的呼吸與氧合狀況 從分析結果可以看到,觀察組的呼吸困難更快得到改善,其呼吸困難評分在NPPV 4 h相較基線已有27.27%的下降,明顯小于對照組(P<0.05),而對照組則在NPPV 48 h才基本與之持平(P>0.05)。究其原因,基于PHE模型的護理干預對于人機同步和治療依從性的優化功不可沒,使得NPPV的治療功效得到更大釋放。另外,根據殷永超[15]的研究,機械通氣過程中對患者緊張情緒的緩解亦有助于降低機體耗氧量,本研究所采取的針對性認知、行為和情感支持同樣可能通過此途徑,起到更快緩解呼吸困難的作用。但NPPV期間,2組的P(O2)差異無統計學意義(P>0.05),這可能是由于NPPV本身的持續氣道正壓支持較為充分,干預不足以造成較大差異。此外,從pH值和P(CO2)來看,觀察組pH值總體小于對照組(F干預=6.47,P=0.013),觀察組的P(CO2)總體大于對照組(F干預=7.92,P=0.006)。其中對照組在NPPV 4 h和24 h時,pH值高于正常,P(CO2)值低于正常,由此可見對照組出現了二氧化碳被過多排出而引發過度通氣的情況[16]。過于緊張、過深過快的呼吸是過度通氣的重要原因[17],本研究采取的護理干預,有助于更及時地了解患者不適和護理需求,從而有針對性地進行呼吸訓練和情感支持,對于防止過度通氣起到了重要作用。

3.3基于PHE模型的護理方案有利于改善接受NPPV的呼吸衰竭患者的臨床結局 本研究結果顯示:觀察組ICU留置天數為(9.19±2.58) d,短于對照組的(10.14±2.26)d,差異有統計學意義(P<0.05),但2組轉為有創通氣和死亡的比例尚無顯著差異(P>0.05)。根據Mathen等[18]的研究,NPPV治療4 h內患者病情明顯改善(如呼吸困難、pH值、氧合狀況等)是治療成功的重要預測指標,越早解決患者呼吸功能受損的問題對于病情穩定和恢復越為重要。在本研究中,觀察組在基于PHE模型的護理方案的幫助下,患者呼吸與氧合狀況在NPPV 4 h內更快得到改善,這對于后期的病情穩定是重要的保護性因素,由此也解釋了觀察組ICU留置天數比對照組更少的原因。當然,NPPV治療的效果還受到患者疾病嚴重程度、醫護人員能力等多方面的影響[19],在目前的干預強度和樣本量條件下,本研究的患者死亡率、轉為有創通氣的比例可能尚不足以支持出現統計學差異。當然,患者ICU留置天數的降低已在一定程度上反映了更好的短期結局,并且對于醫院床位周轉、減輕患者醫療負擔有重要意義[20]。

綜上所述,基于PHE模型的護理干預從推動患者參與的角度,采取分階段逐級遞進的護理干預方式,改善呼吸衰竭患者在NPPV治療期間的舒適度,提升其人機同步性和治療依從性,從而在治療開始后更短的時間內改善了患者的呼吸與氧合狀況,最終對于縮短患者ICU留置時間,改善臨床結局起到了重要作用,護理方案值得進一步推廣。不過鑒于本研究為單中心試驗,樣本量偏小,下一步可擴大樣本,開展多中心試驗,為方案推廣和適用性驗證提供進一步依據。