多學科協作診治模式下營養干預在老年消化系統疾病患者圍術期的應用

夏伊達·肖開提, 姚俊英, 迪拉熱·迪里木拉提, 范 旻

(1新疆醫科大學公共衛生學院, 烏魯木齊 830017; 2新疆維吾爾自治區人民醫院臨床營養研究所, 烏魯木齊 830000)

目前我國已進入人口老齡化快速發展期,多種疾病共存、高齡、康復期、終末期老年患者數量不斷增加[1]。營養不良是由于機體缺乏營養素而不能維持正常代謝等導致的全身消耗性疾病[2]。老年人隨著年齡的增長,因基礎疾病、心理因素及環境等的影響,機體免疫功能下降,患營養不良的風險增加[3]。老年消化系統疾病患者消化系統功能減退,加之發病部位特殊,許多患者臨床表現錯綜復雜,在手術治療后容易發生營養不良,且常規營養支持已無法滿足其營養需求[4]。研究表明,圍術期的合理營養支持可促進患者體內合成代謝、減少術后并發癥的發生率、改善臨床結局、縮短手術時間、減少住院時間從而減輕患者醫療費用[5]。研究表明多學科協作診治(Multi-disciplinary treatment,MDT)模式在治療疾病的過程中有很大的優勢[6]。MDT模式在我國尚處于發展階段[7],它通過組織相關科室專家對患者病情進行病例討論,并制定出科學、合理、規范、經濟有效的個體化診療方案,補充了單科診療的不足[8]。該模式不僅可對單一病癥進行診治,更能對多種復雜、疑難的疾病進行鑒別與診斷。它以患者為中心,為患者提供合理、科學、個性化的“精準”診療方案,可改善患者預后、提高生存率、提升患者與家屬的滿意度等[9]。本研究以本院收治的109例老年消化道手術患者為研究對象,探討MDT模式下的營養干預對老年消化系統手術患者圍術期的干預效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月-2022年1月收治于新疆維吾爾自治區人民醫院微創外科的109例老年消化道手術患者為研究對象,其中男性52例,女性57例;年齡65～91歲,平均年齡(72.87±6.36)歲。根據患者能否接受MDT將其分為MDT組(53例)與非MDT組(56例)。MDT組患者體質指數為(21.31±2.30)kg/m2,非MDT組患者體質指數為(21.43±2.35)kg/m2;MDT組患者入院時的NRS2002營養風險篩查 (Nutritional risk screening 2002,NRS2002)評分為(4.40±1.32)分,非MDT組患者NRS2002評分為(4.38±1.33)分,兩組患者均有潛在或存在營養風險。納入標準:(1)年齡≥65歲;(2)初次進行消化道手術的擇期手術患者;(3)患者的消化功能可吸收營養治療;(4)參與本研究期間病情穩定、無認知障礙、無心、腦、肺等嚴重并發癥,能了解本研究的全部過程,能自愿簽署知情同意書。排除標準:(1)不符合上述納入標準的患者;(2)患有精神分裂、癡呆、認知障礙等精神疾病患者;(3)近6個月接受或正在接受干擾營養治療的藥物、免疫及生物治療的患者;(4)合并惡性腫瘤患者;(5)肝腎功能障礙者。本研究經新疆維吾爾自治區人民醫院倫理委員會批準(KY2020102101)。

1.2 治療方法

1.2.1 MDT組 該組患者入院后立即進行常規檢驗及輔助檢查,經患者同意后,由主管醫師發起MDT會診,集合MDT團隊成員進行討論。團隊成員主要為多科室組成的固定成員,除主管醫師、護士、高血壓科、老年科等相關科室醫師外,還包括營養科、藥劑科、疼痛科、麻醉科、心理科等相關科室主治及以上的醫師。會診開始前,首先,主管醫師全面了解患者病史及當前病情,收集患者生化、影像等輔助檢查結果后明確診斷和鑒別診斷,寫出病例小結。其次,通過匯報,使MDT團隊成員快速了解患者的就診原因及現有病情情況、基礎疾病、營養狀況等,共同對患者的情況進行一次綜合性評估,再通過了解既往病史對患者進行術前評估,為圍術期作準備。最后,由負責人收集各成員意見,生成最終診療方案,撰寫完整過程及醫療文書,盡快安排患者于入院48 h內進行手術治療。為保證患者個體化診療方案的順利完成,治療過程中相關科室醫師隔天查房一次,并根據患者病情變化對診療方案給予調整。在治療過程中該組患者需要營養、護理、心理、麻醉等相關科室人員參加,進行營養評估及支持治療、置管護理、心理干預、麻醉評估及疼痛管理。其中,營養科醫師通過對患者進行全面的營養評估,當患者入院24 h內的NRS2002評分≥3分時立即進行營養干預,根據各項實驗室及輔助檢查結果為其制定個體化營養治療方案;麻醉醫師根據患者病情進行術前評估并制定相應麻醉方案;心理科醫師對患者進行心理評估并制定心理干預方案;疼痛科醫師根據疼痛評估結果,對患者進行疼痛管理;主管護士關注患者飲食及日常狀態,對其造口、置管等進行常規護理。干預治療自患者入院起開始直至出院結束。

1.2.2 非MDT組 該組患者入院后行與MDT組患者一致的常規檢查及輔助檢查,當該組患者入院24 h內的NRS2002評分≥3分時進行常規營養干預。即由主管醫師邀請會診后,營養醫師通過患者入院時進行的常規檢查結果、輔助檢查結果進行綜合判斷,制定相應的營養支持方案。

1.3 觀察指標兩組患者營養相關指標(總蛋白、白蛋白)、炎癥相關指標[白細胞計數(WBC)、C反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、25-羥基維生素D(25-OH-VD)、降鈣素原(PCT)]水平、術后并發癥(切口愈合不良、術后出血)發生率以及衛生經濟學指標(總住院天數、總住院費用)等。

2 結果

2.1 兩組患者干預治療前后營養狀況比較治療前,MDT組和非MDT組總蛋白和白蛋白水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,MDT組和非MDT組總蛋白和白蛋白水平均較治療前升高(P<0.05)。治療后,MDT組總蛋白和白蛋白水平與非MDT組比較,差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者治療前后營養狀況比較

2.2 兩組患者干預治療前后炎癥相關指標比較治療前, MDT組和非MDT組WBC、 25-OH-VD、CRP、IL-6、PCT水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,MDT組和非MDT組WBC、CRP、IL-6均較治療前下降,25-OH-VD水平較治療前升高,差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后,MDT組WBC、25-OH-VD、CRP、IL-6、PCT炎癥相關指標與非MDT 組比較,差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥相關指標比較

2.3 兩組患者衛生經濟學相關指標和并發癥情況比較MDT組患者總住院天數、總住院費用均低于非MDT組患者,差異有統計學意義(P均<0.05)。兩組患者切口愈合不良和術后出血發生率比較,差異無統計學意義,見表3。

表3 兩組患者衛生經濟學相關指標比較

3 討論

老年患者因合并有其他基礎疾病,因此其潛在或存在營養風險率較高[9]。營養風險不能只理解為營養不良發生的風險,而是指潛在或現存的營養因素導致其發生不良的臨床結局[10]。加之老年患者手術耐受性較差、免疫力低下,容易導致其住院時間的延長以及并發癥的發生[11]。近年來國內外研究結果表明,對患者早期進行營養風險篩查并及時進行營養干預,不僅能夠顯著改善患者營養狀態,更能減少炎癥的發生、縮短住院時間以及減少住院費用[12-14]。多項對老年消化系統疾病患者術后營養不良的危險因素分析研究顯示,年齡、術前的IL-6、PCT、WBC水平、術后感染等均為老年消化系統疾病患者圍術期營養不良的獨立危險因素[15-20]。本研究結果顯示,治療后,MDT組患者炎癥相關指標改善程度優于非MDT組,提示MDT模式下營養干預可降低老年消化系統患者術后炎癥反應的發生。同時本研究發現,治療后,MDT組總蛋白、白蛋白水平與非MDT組比較有差異,提示MDT模式下的營養干預能明顯改善老年消化系統疾病患者的營養狀況,為患者術后康復提供基礎[21]。此外,本研究中MDT組總住院天數及總住院費用均低于非MDT組,提示MDT模式下的營養干預可縮短患者住院時間,降低住院費用。

傳統的常規營養支持由于只在營養學角度對患者進行支持治療,無法精確給予且滿足不同機體的不同需求。因此,常規營養支持對改善患者營養狀態的作用周期較長,術后治療效果不明顯,無法滿足術后快速康復的標準。本研究中MDT模式下的營養支持不僅具備常規的營養支持,更有效結合不同學科的診療,在綜合的診療角度下設定更加完善、個體化的營養支持方案,為患者提供營養支持,從而有效改善患者圍術期的營養和炎癥狀態,促進術后的快速康復。

綜上所述,在多學科協作診治模式下的營養干預方案應用于老年消化系統手術患者圍術期時,不僅可以優化診療方案,更為不同狀態下的患者提供個性化的營養干預方案,使患者得到更加優化、規范的治療。同時,該模式下的營養干預可改善患者的營養狀況,降低術后感染的發生,縮短患者的住院時間,減少住院費用。本研究的局限性在于:一是受資源的限制,樣本量少且較為單一;二是未能對患者進行跟蹤隨訪,導致對MDT模式優越性的觀察分析不足。三是MDT會診僅限于本院醫師,若是能將“互聯網+醫療服務”融入其中,其診療效率將進一步提升。