某市城鎮職工門診統籌政策實施的效果分析

于姍姍, 宋 巖, 杜 燕

(1新疆醫科大學第四附屬醫院, 2新疆維吾爾自治區中醫藥研究院, 烏魯木齊 830000)

我國醫保患者目前均面臨門診保障尤其是普通門診保障需求日益增加的現狀。實施更高水平的門診統籌是完善基本醫療保險制度的必然要求,也是共享經濟發展的必然要求[1]。張小娟等[2]的研究發現,職工醫保實施門診統籌后門診服務利用次數減少,支出增加,住院率下降,但患者均次住院費用增加;朱鳳梅等[3]的研究顯示,職工醫保門診統籌后,門診服務利用次數和支出增加,住院服務利用和支出減少。本研究中,該市于2017年1月1日起開始實施城鎮職工基本醫療保險門診統籌政策,目的是為了更好地解決門診就診患者就診負擔,更大程度上解決門診患者日益增長的醫療需求。基于此,本研究對該市門診統籌政策實施前(2015-2016年)和門診統籌政策實施后(2017-2018年)的相關數據進行分析,為后期門診統籌政策的調整和起付線、封頂線的制定提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 數據來源本研究數據來源于該市醫療保障事業發展中心提供的2015-2018年連續四年的全年數據,為保證數據的可信度和準確性,剔除資料不全、數據異常樣本,最終獲得2 597家不同級別醫療機構、5 471 096例城鎮職工醫保患者就診數據(包含基本情況及費用構成等)。

2 結果

2.1 一般情況5 471 096例城鎮職工醫保人員的平均年齡為(49.63±15.76)歲,男性2 164 021例,占總人數的39.55%,女性3 307 075例,占總人數的60.45%。2015-2016年與2017-2018年相比,城鎮職工醫保人員在平均年齡、性別構成方面的差異有統計學意義(P<0.001),見表1。

表1 一般情況

2.2 門診統籌政策實施前后不同年齡段就診人次變化情況該市門診統籌政策實施后,2017-2018年城鎮職工患者的就診次數明顯增加,普通門診和住院的增幅程度分別為22.14%及3.52%,普通門診就診人次的增幅大于住院人次的增幅;普通門診的就診人次隨著年齡的增加,增幅程度逐漸升高,住院人次隨著年齡的增加增幅降低。其中,≤40歲的城鎮職工醫保患者在門診統籌政策實施后門診就診人次增幅僅為0.19%,住院人次增幅為9.91%;41～59歲的城鎮職工醫保患者在門診統籌政策實施后門診就診人次增幅為23.98%,住院人次增幅為7.85%;≥60歲的城鎮職工醫保患者在門診統籌政策實施后門診就診人次增幅為57.10%,住院人次增幅為-2.71%,見表2。

表2 門診統籌政策實施前后不同年齡段參保人員門診、住院就診增幅變化情況/人次

2.3 門診統籌政策實施前后費用變化情況普通門診患者2015-2016年總費用、化驗費、檢查費及藥品費用的中位數低于2017-2018年,差異均有統計學意義(P<0.001);個人自付、治療費的中位數高于2017-2018年,差異均有統計學意義(P<0.001)。住院患者2015-2016年總費用、統籌費用、個人自付費用、化驗費、檢查費、床位費、麻醉費、手術費、護理費的中位數低于2017-2018年,差異均有統計學意義(P<0.001);治療費、藥品費用、材料費及其他費用高于2017-2018年,差異均有統計學意義(P<0.001),見表3。

表3 門診統籌政策實施前后門診及住院費用分布/[M(Q25,Q75),元]

2.4 門診統籌政策實施前后不同年齡段參保人員均次費用變化情況門診統籌實施后,普通門診及住院患者2017-2018年各年齡段的均次費用相對于2015-2016年均有所增加,≤40歲增加幅度均大于其他年齡組,見表4。

表4 不同年齡段參保人員人均門診及住院費用/元

3 討論

門診統籌充分發揮醫保基金“互助共濟,風險共擔”的功能,既可以盤活個人賬戶,減少醫保資金的沉淀,又能減輕患者的就醫負擔,還滿足了城鎮職工患者門診醫療需求,提高了醫療服務資源的使用效率[4]。從研究結果看,門診統籌政策的實施,確實刺激了更多的門診就醫行為,普通門診就診人次比政策實施前增長22.14%。研究表明,門診醫療服務和住院醫療服務具有一定的“替代性”[5],門診保障水平的提高也會影響住院服務的使用。通過提高門診保障水平,引導患者早發現早治療,有利于提高患者的健康水平,還可以減少小病當做大病治療或者小病拖成大病治療,節省住院醫療花費,降低患者負擔。

本研究中,2017-2018年,不同年齡段的城鎮職工醫保患者普通門診就醫人次增幅是22.14%,遠遠大于住院人次增幅(3.52%)。說明城鎮職工醫保患者在選擇就醫方式時,由于可以使用門診統籌報銷部分醫療費用,更加愿意通過門診檢查、治療解決就醫需求。門診統籌政策實施前,人均普通門診均次費用為120元,2017年門診統籌政策實施后,2017-2018年人均普通門診均次費用為140元。雖然門診就醫人次和均次費用都有所增加,但住院人次增幅和住院均次費用增幅均小于普通門診,總體上節約了醫保費用總支出。

本研究結果顯示,門診統籌政策實施以來,參保患者的門診就診人次增幅較大,住院就診人次增幅有所減緩,尤其是≥60歲的老年患者,普通門診就診人次增幅為57.10%,住院人次增幅為-2.71%。這類人群年齡大,患有慢性病、基礎疾病多,可能會多次、反復在門診就醫,如果沒有門診報銷的政策,可能就會選擇住院治療。門診統籌政策實施后,這類患者首次出現了住院人次負增長,說明門診統籌政策可以提升參保患者的門診服務利用率,降低住院增長幅度[6-7]。

只有統籌全盤,設置更為科學的待遇保障水平,合理滿足參保人的醫療訴求和門診負擔減輕需求,才能規避道德風險,切實保證醫保基金安全、高效的使用[8]。在門診統籌起步階段,報銷比例和封頂線不宜過低,既可以為損失較大的疾病費用提供保障,也可以保障個人賬戶向門診統籌的順利轉軌,但同時也應留有“余地”[9]。適度將提升門診統籌水平與弱化個人賬戶相結合,將降低起付線與提高封頂線相同步,逐步擴大受益面、提高保障水平[10]。

人口年齡結構對醫保基金的收支有深刻影響,從不同生命周期來看,年輕群體是醫保基金的凈貢獻者,年長群體是醫保基金的凈消耗者。從OECD國家來看,65歲以上人群人均醫療花費是65歲以下人群人均醫療花費的2.7～4.8倍[11]。隨著我國老齡化程度的加深,醫保基金支付壓力凸顯,配套的醫保政策需要根據老齡化進程做出相應的調整[12]。本研究中,老年人群受門診統籌的影響更大,對于門診醫療服務的需求也更高,應當適度將門診統籌政策向老年人群傾斜。尤其是在門診慢特病限額使用完后,可以更大程度的保障老年人群的門診就醫需求,切實提升患者獲得感。

提高門診保障水平后,門診醫療需求進一步得到滿足,但由于門診疾病種類眾多、病情復雜等原因,可能會給醫保基金監管帶來不小的壓力。因此,需要加強對門診醫療行為和醫療費用的監督管理[13]。將門診醫療服務納入定點醫藥機構服務協議管理,將門診醫療費用納入醫保智能監控范圍,充分運用大數據等手段實現智能監控疑點數據的早發現、早反饋、早處理,保證醫保基金的安全、合理使用。

家庭共濟保障是對門診共濟保障的有力補充,為了保證職工醫保和居民醫保兩個參保群體之間的公平,更為了未來二者并軌、最終實現基本醫保制度的“一元制”,現在有必要探索城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌,且應與職工醫保的支付比例相近。