近視患者飛秒激光術(shù)前后角膜形態(tài)變化及與視覺質(zhì)量間關(guān)系

黃夢運, 黎昌江, 吳 丹

(1瓊海市人民醫(yī)院眼科, 海南 瓊海 571400; 2海南省眼科醫(yī)院手術(shù)室, 海口 570311)

近年來隨著手機、電腦及各種電子產(chǎn)品的應(yīng)用日趨廣泛,近視發(fā)病率呈直線上升趨勢,且部分青少年已出現(xiàn)高度近視,甚至超高度近視[1]。飛秒激光術(shù)是新興屈光手術(shù),通過在角膜瓣與基質(zhì)床間平滑整齊切割可改善患者視覺質(zhì)量。但隨著臨床廣泛應(yīng)用逐漸發(fā)現(xiàn),患者術(shù)后獲益不盡相同,尤其是角膜中央厚度較薄的患者術(shù)后存在近視回退風險,甚至會引發(fā)角膜擴張,影響患者視覺質(zhì)量[2-3]。角膜作為重要屈光間質(zhì),是飛秒激光術(shù)主要靶組織,其表面及基質(zhì)在術(shù)后將發(fā)生一系列重塑及力學層面的重構(gòu)[4],且有研究表明,近視手術(shù)后角膜生物力學異常改變在角膜擴張這一嚴重術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展中起關(guān)鍵作用[5],但術(shù)前角膜形態(tài)特征是否與術(shù)后視覺質(zhì)量有關(guān)尚無定論。中央角膜厚度、角膜曲率是臨床評估角膜形態(tài)常用參數(shù),本研究旨在探討上述參數(shù)在近視患者飛秒激光術(shù)前后變化及與視覺質(zhì)量間關(guān)系,為臨床完善手術(shù)方案,提升患者視覺質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2021年4月至2022年3月在瓊海市人民醫(yī)院眼科、海南省眼科醫(yī)院手術(shù)室接受治療的近視患者100例(200眼)作為觀察組,同期視力正常志愿者50例(100眼)作為對照組。納入標準:(1)符合近視診斷標準[6];(2)雙眼近視度數(shù)均>325度,且視力穩(wěn)定,每年度數(shù)增加<100度;(3)角膜厚度>400 μm;(4)年齡>18歲;(5)知情研究內(nèi)容,簽署同意書。排除標準:(1)有自身免疫性疾病、結(jié)締組織疾病;(2)青光眼、干眼癥等眼部疾病者;(3)糖尿病者;(4)有嚴重肝腎心功能缺陷者。兩組性別、年齡、人群分類、不良生活習慣、每天使用電子產(chǎn)品時間等基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比/例(%)

1.2 方法觀察組患者均常規(guī)進行飛秒激光術(shù)治療,對照組體檢當天及觀察組術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月均采取歐卡斯客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(OQAS Ⅱ)評估客觀視覺質(zhì)量,暗室下檢測,通過雙通道技術(shù)直接采集點光源對視網(wǎng)膜成像進行分析,獲取客觀散射指數(shù)(Object scatter index,OSI)、斯特列爾比(Strehl ratio,SR)、調(diào)制傳遞函數(shù)(Modulation transfer function,MTF);采用德國OCULUS Corvis ST 角膜生物力學分析儀測角膜形態(tài)參數(shù)[中央角膜厚度(Central corneal thickness,CCT)、角膜曲率(Corneal curvature,CC)]。全部被試者均經(jīng)同一熟練技術(shù)員參照文獻[7]規(guī)范完成相關(guān)檢查。

1.3 觀察指標(1)對比兩組及觀察組術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月角膜形態(tài)參數(shù)(CCT、CC)、視覺質(zhì)量(OSI、SR、MTF)。(2)對比不同患者術(shù)后3個月視覺質(zhì)量指標。(3)建立一般線性模型分析角膜形態(tài)參數(shù)與視覺質(zhì)量間關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 兩組及觀察組術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月角膜形態(tài)參數(shù)、視覺質(zhì)量對比觀察組術(shù)前CC、OSI高于對照組,CCT、SR、MTF低于對照組(P<0.05);觀察組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月CCT、CC、SR、MTF、OSI低于術(shù)前(P<0.05);觀察組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月CCT、CC、SR、MTF低于對照組,OSI高于對照組(P<0.05);觀察組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月CCT、CC、OSI、SR、MTF對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組及觀察組不同時間角膜形態(tài)參數(shù)、視覺質(zhì)量對比

2.2 視覺質(zhì)量的單因素分析鑒于飛秒激光術(shù)后3個月角膜基本恢復(fù),取觀察組患者術(shù)后3個月視覺質(zhì)量參數(shù)作為最終觀察數(shù)據(jù)。不同性別、人群分類患者OSI、SR、MTF對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);不同年齡、不良生活習慣、每天使用電子產(chǎn)品時間、角膜形態(tài)參數(shù)患者OSI、SR、MTF對比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 視覺質(zhì)量的單因素分析

2.3 建立一般線性模型分析角膜形態(tài)參數(shù)與視覺質(zhì)量間關(guān)系將OSI、SR、MTF作為因變量,表2中年齡、不良生活習慣、術(shù)前CCT、術(shù)前CC作為自變量納入一般線性模型,結(jié)果顯示,年齡、吸煙、飲酒、經(jīng)常熬夜、每天使用電子產(chǎn)品時間與OSI、SR、MTF無關(guān)(P>0.05);術(shù)前CCT、術(shù)前CC與OSI、SR、MTF顯著相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 一般線性模型

3 討論

近視主要是平行光線照射入眼球后因眼軸變長或角膜曲率異常等致使光線難以在視網(wǎng)膜上聚焦[8]。近視飛秒激光術(shù)是在眼睛角膜層面進行的手術(shù),通過切削角膜基質(zhì)改變屈光度繼而達到糾正近視的目的。但不同近視患者角膜形態(tài)存在一定差異,而如何個體化制定飛秒激光術(shù)操作方案,確保患者獲得最佳視覺質(zhì)量是臨床急需解決問題之一。

光學區(qū)直徑與視覺質(zhì)量直接相關(guān),當光學區(qū)直徑小于瞳孔直徑時會對視網(wǎng)膜圖像質(zhì)量產(chǎn)生負面影響,而科學的設(shè)計光學區(qū)則需與患者角膜厚度、屈光度等相結(jié)合[9-10]。學者張明悅等[11]研究指出,角膜擴張是飛秒激光術(shù)后較嚴重且常見的并發(fā)癥,會直接影響患者視覺質(zhì)量,而其公認的危險因素包括術(shù)前角膜地形圖異常、患者較年輕、術(shù)前角膜厚度偏薄等。角膜形態(tài)的研究主要從CCT、CC兩個層面入手,其中CCT與內(nèi)皮細胞功能、眼壓、飛秒激光術(shù)切削量的設(shè)計等方面密切關(guān)系[12];CC主要體現(xiàn)局部角膜整體彎曲情況,其可在角膜厚度無變化情況下出現(xiàn)顯著改變,其值越大則提示角膜越陡峭,可能存在大散光[13]。本醫(yī)院采取動力眼壓分析儀檢測患者雙眼角膜生物力學特性參數(shù),如第一次壓平時間、第一次壓平角膜長度及中央角膜厚度等,證實表層手術(shù)、板層手術(shù)會因?qū)CT、CC等參數(shù)產(chǎn)生一定影響而引起角膜生物力學出現(xiàn)不同程度變化[14]。本研究也發(fā)現(xiàn),與視覺質(zhì)量正常人群相比,近視患者CCT、CC均增加,且術(shù)后角膜生物力學存在一定程度重建情況,并隨之出現(xiàn)視覺質(zhì)量的變化,與上述研究結(jié)果相符。據(jù)此推測,通過術(shù)前評估角膜形態(tài)參數(shù)指導(dǎo)制定飛秒激光術(shù)方案或可影響術(shù)后角膜生物力學重建過程以確保視覺質(zhì)量最優(yōu)。但也有研究指出,屈光手術(shù)效果與多種因素有關(guān),如年齡相關(guān)因素是此手術(shù)方案設(shè)計的重點考量因素,主要是隨年齡增加,干眼、視疲勞等視覺質(zhì)量降低癥狀顯著增多[15]。另外,長期吸煙會增加年齡相關(guān)性黃斑變性風險,并造成晶狀體變黃及炎癥影響視覺辨別力[16]。Wang等[17]研究明確指出,長期吸煙者,眼角膜會因經(jīng)常接觸尼古丁、一氧化碳氣體等有害物質(zhì)而出現(xiàn)不可逆性損害。同時,經(jīng)常熬夜、長時間使用電子產(chǎn)品均會增加視覺疲勞,影響患者視覺質(zhì)量。本研究也發(fā)現(xiàn),近視患者飛秒激光術(shù)后視覺質(zhì)量變化與年齡、吸煙、飲酒、經(jīng)常熬夜、使用電子產(chǎn)品時間等因素有關(guān),與上述研究一致,可能是以上不良生活習慣會破壞角膜上皮細胞、內(nèi)皮細胞及基質(zhì)層等,造成此類患者在實施飛秒激光術(shù)后角膜生物力學無法正常重建影響視覺質(zhì)量恢復(fù)[18-19]。但單從年齡、不良生活習慣等層面無法為臨床制定個體化飛秒激光術(shù)方案提供客觀依據(jù),如切削部位、切削厚度等。本研究采用一般線性模型分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),年齡、吸煙及飲酒對視覺質(zhì)量并無影響,而CCT、CC對視覺質(zhì)量仍有顯著影響且存在交互作用。分析原因可能是飛秒激光術(shù)主要通過切削角膜組織改變CC以實現(xiàn)糾正屈光不正的目的,但CCT較薄時則無法滿足最佳切削的目的,同時角膜切削過程中制作角膜瓣或角膜帽時會對角膜神經(jīng)纖維造成一定程度損傷及干擾,若角膜較薄尤其是CC過陡時因需較多切削角膜,可能會造成術(shù)后角膜生物力學重建受影響以致視覺質(zhì)量恢復(fù)欠佳[20-21]。上述研究結(jié)果說明,術(shù)前通過檢測角膜形態(tài)特征可指導(dǎo)臨床制定手術(shù)方案,確保飛秒激光術(shù)治療近視更加安全有效。

綜上所述,近視患者術(shù)前角膜形態(tài)與術(shù)后視覺質(zhì)量有關(guān),且隨CCT降低,CC升高,術(shù)后視覺質(zhì)量有顯著降低趨勢。但近視患者的術(shù)前角膜形態(tài)數(shù)據(jù)測定結(jié)果對其術(shù)后視覺質(zhì)量的具體預(yù)測價值尚未明確,可作為今后研究的方向之一。