社會力量與公立醫院改革的交互

文/鄧勇

分析現行政策體制中對于社會力量參與公立醫院改革的政策工具的運用，探析相關政策工具運用的不足。

社會力量參與公立醫院改革已有十多年，一方面增加了資金來源，提高了醫療衛生服務生產效率和質量，但另一方面還存在社會力量參與積極性不高、注重經濟效益而忽視社會效益等問題。社會力量參與公立醫院改革相關的政策文件是否配套合理？政策出臺與社會辦醫發展是否協調？政策的激勵和約束效果以及是否有調整、改進之處？問題的答案還有待探尋。

X 維度分析

公立醫院改革政策整體上主要運用以目標規劃、準入審批、融資渠道、人才培養、醫保建設、用地政策和監督管理為主的政策工具，以改善社會力量參與公立醫院改革政策環境，刺激市場積極性，形成多元化辦醫格局。隨著醫改的逐步進行，社會力量參與公立醫院改革政策制度日益完善，但還存在政策工具內部缺少系統性，政策之間相互制約以及政策落實不力等導致社會力量參與公立醫院改革存在一定的阻礙。

環境型政策工具使用范圍寬泛，但在稅收優惠、醫保支持、價格政策和監督管理等方面仍然較籠統，政策環境需進一步優化、社會辦醫核心概念尚不明確、服務定價等相關政策缺乏等，一定程度上阻礙了社會力量的參與。對于社會力量主體而言，投資醫療領域面臨著高投資、高風險、高成本和投資回報周期長等現實問題，而稅收優惠和醫保支持方面還未在法律法規層面明確主體、內容、方式、程序和監督管理等細則，導致政策實施的激勵效果不佳，社會資本加入的積極性不高。

在供給型政策工具中，人才隊伍培養占大多數，主要包括允許多點執業、完善規培方案、支持引進和培養人才。但我國醫療資源分布不均勻，各地方醫療水平發展不一致。其中在“多點執業”政策上，存在醫藥改革制度與醫保政策、人事政策與地方制度上出現相互制約的情況，導致政策執行推動力不足。需要注意的是，營利性和非營利性社會辦醫，不同規模對政策的關注不同，更需要因地制宜為社會力量參與公立醫院改革提供多樣化的供給政策服務，需要加強教育培訓和信息建設，明確資源配置，并與環境型政策工具相適配。

缺少運用需求型政策工具更難以刺激社會辦醫或社會力量參與公立醫院改革的積極性。其中政策工具中主要以與公立醫院合作、政府購買為主，示范試點和公共服務則較少涉及。政策上應用不充分表明政府在此方向的財政投入較少，難以支持政府采用購買服務、公私合作等方式鼓勵社會力量參與社區醫療服務、公共醫療服務或應急服務等，從而減輕政府在建設公共服務上的壓力。而缺少示范試點和公共服務政策不利于醫學技術和管理經驗的交流和進一步優化醫療服務。

我國的社會力量與公立醫療機構合作的PPP模式還在探索階段。其存在的問題一方面是相關的法律法規還不成熟，監管機制不完善，提高了社會力量對于合作項目的風險評估或是易導致國有資產受損、流失的問題。另一方面是公眾對于公立醫院PPP模式了解不夠，擔心起損害原本醫療服務的公益性和自身的利益，也阻礙了社會資本對公立醫院項目的投資。

在公立醫院改革過程中，政策的整體性和協調性對于社會力量參與公立醫院改革的發展起正向推動作用。環境型政策工具雖然使用過溢，稅收價格、醫保政策和監督管理方面政策的不完善和應用范圍模糊，導致其落實過程中缺少“抓手”。而政策工具需要重視供給型工具對社會力量參與的推動作用，完善多點執業制度、學科建設等以提高醫療服務質量，以及明確購買服務、鼓勵試點等促進市場化，正確引導市場需求，充分發揮需求型工具的拉力作用。在后續的政策制度中，需要更加完善三種政策工具的整體性，并豐富內部政策工具的使用。

Y 維度分析

從社會力量參與公立醫院改革領域來看，八大領域在政策層面較為健全，192份政策文件涵蓋了各個領域的內容，在基本政策工具的總體應用中，參與公立醫院改制重組、家庭醫生簽約服務和建立醫聯體領域占比較高，參與應急管理和建立專科聯盟領域在基本政策工具的使用上稍顯不足，說明當前參與公立醫院改制重組、家庭醫生簽約服務和建立醫聯體是社會力量參與公立醫院改革的重點領域，但基本政策工具應用結構仍不均衡，在參與公立醫院改制重組、舉辦第三方獨立醫療機構、建立醫聯體和參與應急管理等領域尤為明顯。

具體來看，在參與公立醫院改制重組領域，監督管理這一具有強制性的政策工具應用最廣泛，現行政策對社會力量參與公立醫院改制重組仍有諸多限制。第一，社會力量可參與改制的公立醫院范圍有限，2016年國家“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃明確提出政府舉辦的傳染病院、精神病院、職業病防治院、婦幼保健院和婦產醫院、兒童醫院、中醫醫院（民族醫院）等不進行改制。政策文本中規定社會力量可參與改制的公立醫院范圍由“主體框架之外的政府所辦醫療機構，尤其是資源配置不合理、區域性重復設置的”擴大到“公立醫院資源豐富城市的部分公立醫院”，9年社會力量的參與范圍始終局限于少數醫療機構；第二，社會力量可獲得的利潤空間有限，社會力量參與的國有企業辦醫療機構改制，優先支持改制為非營利性醫療機構，營利性醫療機構在臨床重點專科建設、人才培養等方面得不到更多的政策扶持。

在舉辦第三方獨立醫療機構領域，政府重點使用目標規劃的政策工具，明確了第三方獨立醫療機構連鎖化、集團化經營的發展趨勢，提出對符合規劃條件和準入資質的社會辦醫療機構配置大型醫用設備不加限制，不得將社會辦醫療機構等級、床位規模作為確定配置大型設備的必要前置條件，推進社會辦醫舉辦第三方獨立醫療機構。在建立醫聯體領域，政府通過明確社會力量與公立醫院的公私合作模式強化其作用，中央政策表示“支持社會辦醫優先承接三級公立醫院下轉康復、護理、安寧療護等業務”，地方政策則更詳細地指出社會辦醫與公立醫療機構可在預約掛號、雙向轉診和分級醫療、應急醫療保障與服務等方面開展合作。另外，四川省等部分地區將共建醫聯體作為公立醫院幫扶社會辦醫療機構的方式，要求公立醫療機構以對口支援、遠程醫療、人員進修、專題培訓等多種形式，從技術、管理、人力資源、學科發展等方面給予社會辦醫療機構全方位扶持。

圖1 社會力量參與公立醫院改革政策二維框架圖

在共享醫學影像領域，公私合作這一政策工具被應用的次數最多，中央政策提出探索以公建民營或民辦公助等多種方式，建立區域性檢驗檢查中心，面向所有醫療機構開放，大部分地方政策與之相同。此外，中央政策規定，三級公立醫院可與社會辦醫共享檢驗服務，而包括貴州省在內的不少地區將檢驗結果互認的醫療機構范圍放寬為二級及以上同級醫療機構之間、下級醫療機構對上級醫療機構。2020年廣東省率先鼓勵開展區域內不同級別醫療機構之間的檢驗結果互認。

在互聯網醫療領域，政府重點加強信息支持，鼓勵醫療衛生機構與社會力量加強合作，加強區域醫療衛生信息資源整合，鼓勵社會辦醫通過“互聯網+”開展跨區域醫療協作，與醫聯體開展橫向資源共享、信息互通。在家庭醫生簽約服務領域，融資渠道和價格政策的政策工具使用次數最多，部分地區擴大社會力量的融資渠道，將社會力量提供的家庭醫生服務推向市場。上海市率先提出培育“與國際接軌、商業健康保險支撐”的家庭醫生服務市場，培育一批家庭醫生集團的連鎖品牌。關于價格政策，中央政策明確表示社會辦醫提供的簽約服務在轉診、收付費等方面均與政府辦醫療機構享有同等待遇。

政府購買是應急管理領域使用最頻繁的政策工具，將符合條件的非公立醫療機構承擔突發公共衛生事件應急處置任務納入政府購買服務范圍，承接政府下達的指令性任務。而專科聯盟建設剛起步，多與“醫聯體”“醫共體”和“遠程醫療協作網”等概念一起出現，該領域目前對于政策工具的應用嚴重缺乏。

完善結構 優化環境

整體上，民營醫院的機構數量增加較快但院均診療次數無增長，這反映出在政策工具結構不協調及可操作性不強，使政策工具并沒有發揮出應有的激勵效果。在整體的政策工具上需要逐步轉變對環境型、供給型和需求型政策工具的使用結構，為社會力量參與公立醫院改革建立公平、良好的辦醫環境。隨著公立醫院改革的逐步推進和完善，逐步減少環境型政策工具的高頻率使用。同時，平衡好供給型和需求型政策工具的運用，提高使用頻率，豐富工具類型。

優化政策工具內部結構的系統性，增強社會力量參與公立醫院改革配套政策之間的系統性，可從以下三方面入手。

一是對于環境型政策工具明確總體各階段社會辦醫規模和數量的目標和規劃，增加價格政策、稅收優惠、醫保支持等實質性支持政策的可操作性，明確相關政策的實施方式、時間、實施步驟等細則。對于監督管理，建立健全法律法規和標準體系，能貫穿社會力量參與公立醫院改革的準入到退出的全過程，保障政府監管有法可依、執法必嚴、違法必究。其次是協調監管主體，避免多頭監管。對于社會力量參與公立醫院改革制定相關的規章制度來明確公立醫院和社會資本的合作領域、合作模式以及合作內容，正確引入市場競爭機制，以提高醫療服務水平。

二是我國的社會辦醫現狀主要存在“小而散”、醫療服務能力欠佳和社會信譽較低等問題。因此，需要供給型政策工具在社會辦醫的學科建設、人才支持和教育培訓等“軟實力”方面投入較多，發揮靶向作用以提高醫療服務能力為群眾提供安全可靠的醫療服務。通過引導社會辦醫與公立醫院錯位發展，幫助部分公立醫院改制重組和市場化，助力社會力量成為公立醫院改革的重要組成部分。

三是重視需求型政策工具對社會力量參與公立醫院改革的創新激勵作用，促進社會力量參與公立醫院改革的進程，豐富需求型政策工具的使用類型和提高使用頻率。隨著醫聯體、分級診療、遠程醫療和醫保政策發展和改革的不斷深入，政府可以深入開展公私合作、購買服務等增加財政投入方式來鼓勵社會力量參與公立醫院改革，增加示范試點和公共服務等政策工具，增加醫療技術溝通交流，優化醫療服務水平。

目前社會力量參與公立醫院改革各領域內部的基本政策工具應用結構不均衡，在參與公立醫院改制重組、家庭醫生簽約服務等領域的政策工具使用較多，在參與應急管理、建立專科聯盟領域使用的政策工具較少。2020年，新冠疫情肆虐全球，國家衛生健康委和國家中醫藥管理局聯合印發《關于進一步加強社會辦醫管理做好新冠肺炎疫情防控工作的通知》，社會辦醫在應急管理領域的作用受到高度重視，而專科聯盟以醫療機構特色專科技術力量為支撐，有望成為社會力量在區域醫療合作中發揮自身優勢的補充模式。因此，政府應該合理增強政策工具在這兩個領域的使用力度，在專科聯盟領域，可以綜合建立醫聯體的經驗，從合作模式、目標規劃以及資源配置等政策工具著手，加大對社會力量參與其中的支持力度；在應急管理領域，政府應更加注重供給型政策工具的使用，為社會力量提供相應的人才培養、教育培訓以及信息等資源，為破解社會力量面臨的諸如信息共享機制不健全、專業化不足等困境提供政策支持。

表1 政策工具頻數分布統計表

此外，參與公立醫院改制重組領域也缺乏供給型政策工具的推動，而在建立醫聯體領域恰好相反，政府已在供給型政策工具層面予以充分支持，今后應加強另外兩類政策工具的應用。第三方獨立醫療機構領域則較為充分地運用了環境型政策工具，對供給型政策工具和需求型政策工具的應用尚不充分，在該領域政府應更加注重這兩類政策工具的保障作用。

銜接配合 政策聯動

總體來看，社會辦醫基本政策工具中占大部分的是環境型政策工具，其次是供給型政策工具和需求型政策工具，而集中到參與公立醫院改革的具體領域，需求型政策工具和供給型政策工具的使用尚不充足，尤其是供給型政策工具，存在社會辦醫大環境及其細分領域政策工具脫節的問題。政府在后續的政策制定中應進一步細化社會辦醫參與公立醫院改革細分領域的相關配套制度，有針對性地增加供給型政策工具的應用，在用地政策、教育培訓、人才培養、資源配置等層面合理地向參與公立醫院改革的社會力量傾斜，這也符合級別高、發展好的社會辦醫療機構的訴求。另外，在細分領域政策的分析中不難看出，中央和地方的政策有一定差異，這不利于政策的執行和落實，政府需更加注重政策的連續性與一致性，統一政策設計的思路，加強政策工具的協調。

自2009年新醫改以來，社會力量參與公立醫院改革的政策經歷了從宏觀到微觀，不斷細化和深化的過程。社會力量參與公立醫院改革主要是為了改善醫療資源的供求關系，通過公立醫院改革來縮減利用率低的公立醫院，通過市場化來提高醫療資源的使用效率。據估測，醫療體系內具有海量剩余資源有待激活，包括194萬潛在醫生資源的時間盈余，近6成閑置的基層醫療設備和95萬張利用不充分的床位資源。而在互聯網信息技術發展、群眾醫療需求多樣化的當下，需要政策的強力支持以推動社會力量參與公立醫院改革。在人力資源方面，需要政策優化現有的人才培養和管理模式，促進醫生多點執業以便于人才的流動和交流。在資源配置方面，發展第三方獨立醫學機構和共享醫學影像，促進醫生、護理、醫療設備、醫療技術等資源進行流動。在財政投入方面，可以運用公私合作、示范試點等多種方式引導社會力量參與基層醫療服務來補充家庭醫生簽約服務和應急管理。充分結合互聯網醫療政策和三醫聯動改革政策，讓社會資本促進醫聯體的建設和發展，提高醫療體系的協作性、高效性，從而減輕政府壓力，解決百姓“看病難，看病貴”的問題。

表2 192 份社會力量參與公立醫院改革政策中政策工具的分布情況

表3 社會力量參與公立醫院改革各領域基本政策工具使用情況