醫療服務定價的國際經驗

文/本刊記者 曹凱 通訊員 邵曉軍

行業參與標準制定，并不單單只是為了議價付費，還有一個至關重要的任務是規范服務項目。

醫療服務項目價格形成，尤其是創新醫療服務項目價格形成，應充分尊重醫療機構和臨床醫生的自主權，鼓勵醫療服務提供者持續創新。同時，隨著醫療保障制度逐漸發展，政府與社會逐漸介入，與醫療機構、執業醫師、醫療行業協會在自主定價基礎上進行價格談判，讓更多患者能夠獲得優質服務。這可以說是國際通行的醫療服務價格形成的共性經驗。事實上，這也是國內醫療服務價格改革中明確的改革方向，不僅被寫入各級政府醫療服務價格改革文件中，還是各地醫療服務價格改革實踐探索的方向。

而且，隨著醫療健康事業發展和醫療服務價格形成機制的演進，不同國家和地區在行業管理上也有一些微觀共性經驗，比如醫療服務項目規范管理，同樣也值得國內對比參考借鑒。

兩種目錄兩套價格

在藥品、耗材之外，醫生還提供各種各樣的醫療護理、治療、診斷和預防服務。這些具體服務項目的內涵界定，還有服務項目標價，醫療機構和醫生具有較大的自主性。這是國際上通行的慣例，醫療機構都會有自己的服務項目和價格列表目錄。

中國人民大學王虎峰和趙斌在2016年曾撰文介紹過，美國加州一家醫院自報服務項目和自報價格列表多達2萬多項，而且醫院還會定期進行更新。這一服務價格列表目錄，主要用于向沒有商業健康保險、沒有Medicare的患者，及海外自費患者收取醫療費用，或者用于收取保險不覆蓋項目的費用。

這2萬多項醫院自報服務項目價格，相當于醫院自主決定的服務標價，在美國一般被稱為Charge master(基準價格)。而且，在按項目收付費階段，美國的商業健康保險公司，以及美國政府主導建立的面向老年人群、特殊人群的Medicare和Medicaid，過去也曾長期按照醫院的自主標價進行支付。

到了20世紀80年代，隨著醫療費用水漲船高，作為最大支付方的Medicare率先行動，在住院服務上與醫療機構進行議價，逐步從按項目付費轉向打包付費，住院服務按照DRG支付逐步確立。Medicare與醫療機構經過長期博弈，在醫院自主定價體系之外，逐漸發展出住院服務實際支付價格體系。

而且，商業健康保險公司也緊隨其后，在住院服務上引入價格談判機制，壓低住院服務支付價格。按照王虎峰和趙斌的介紹，看似相同的住院服務，政府醫保Medicare實際支付價和商業保險實際支付價還存在區別，跟議價博弈能力有區別。Medicare是醫療市場最大支付方，且有政府支持，跟相對分散的商業保險公司相比，能從醫療機構拿到更低的實際支付價格。

另外，針對Medicare門診部分（Part B）的醫生勞務價值，作為主管部門的CMS也通過行業參與、談判博弈，拿出了一個覆蓋門診服務中超過1.2萬個服務項目清單，被稱為“醫療保險醫師收費表”(Medicare Physician Fee Schedule，MPFS)，主要用于支付醫生服務。這個收費表，有點相當于國內的基本醫保服務價格目錄，跟醫院自主定價目錄是不一樣的。

而且，這一服務項目清單表格，列出上萬個服務項目的名稱和編碼，并列出服務項目的相對價格，類似于點值。這個相對價格的形成，主要由醫生服務相關的資源消耗（Resource Cost）、執業費用（Practice Expense）和職業責任保險三要素組成。這三個組成要素，都有一一對應的相對價值單位（RVU）。這個相對價格在不同區域，還會有其對應的調整系數，以反映不同區域價格差異。

項目規范與編碼

而且，這個超過1萬個項目的“醫療保險醫師服務收費表”，不單單是項目價格目錄，更是項目規范目錄和項目編碼目錄。對于醫療行業來說，項目規范和項目編碼規范，重要性幾乎不輸價格規范。而且，醫保保險醫師收費表的項目編碼基礎，則是在美國醫療行業影響非常大的一個關鍵行業標準“通用醫療操作編碼”（Current Procedural Terminology code，以下簡稱“CPT編碼”）。在醫院自主確立服務項目、自主定價基礎之上，類似通用性、標準性、規范性的醫療服務目錄的形成，都是全行業密切參與、長期博弈形成的行業共同成果。

前面曾經提到，美國商業健康保險和政府主導保險制度，過去也曾長期按照醫院自主定價進行按項目付費。眾所周知，按項目付費會刺激服務項目濫用疊加，快速增長的醫療費用，在20世紀60年代引起美國社會的不滿。

為了控制醫療費用增長和引導行業良性發展，美國醫療健康行業在探索支付改革的同時，也同步探索服務項目規范化。在美國醫療行業的推動下，最早的“通用醫療操作編碼”在1966年由美國醫學會（AMA）首次發布。這一時期，美國政府主導的Medicare和Medicaid兩大保險制度才剛剛建立不久。

美國醫療行業有醫院自定服務項目、醫保服務項目兩套不同目錄，兩套目錄的價格體系也大不一樣。

幾十年來，為了適應醫療健康行業發展，美國醫學會持續更新CPT編碼，使其成為美國醫療行業最重要的通行標準之一。由于新技術發展，新的編碼會不斷增加進去。而且，最初美國醫學會四年更新一次，如今是一年更新一次。

CPT編碼對行業認可接受的服務項目進行規范命名，并賦予一個5位數字組成的編碼，有時也有字母，每個數字或字母都代表著特定信息。比如，一些新技術項目的CPT編碼，就是以T來結尾的，跟其他項目區分開來。即使保險公司對這些項目也可能報銷，但是也會持續觀察追蹤。

CPT編碼手冊，對每個CPT編碼都給出詳細的描述，解釋與該代碼相關的醫療服務或程序的內涵。CPT編碼手冊通常會提供關于如何正確使用和編碼代碼的指導方針。這都有助于行業人士正確選擇和使用編碼。

當前在美國，住院服務使用DRG支付，日常管理中廣泛使用ICD編碼；門診服務管理則使用CPT編碼，當然兩種編碼也是相互對應轉換的。CPT編碼知識產權歸屬于相關的行業協會，是要向使用者收費授權使用的，經濟收益保證行業持續推動這一工作。這套編碼基本上受到美國政府主導的Medicare和Medicaid，以及眾多商業保險公司、美國醫療機構、執業醫師的廣泛認可。

在醫療機構中，CPT編碼用于標識和描述醫療服務和程序，將復雜的醫療操作轉化為易于理解的數字代碼，以便于醫療機構和保險公司的賬單處理和報銷。另一方面，醫療保險公司使用CPT編碼來確定醫療服務的費用報銷標準。醫療提供者在提交賬單時，將相應的CPT編碼與服務相關聯，以便保險公司準確計算報銷金額。無疑，這樣一套被廣泛認可的CPT編碼，為醫療行業運行提供了一套標準化的編碼系統，從而確保醫療服務的一致性和可比性。同時，它也簡化了醫療賬單的編碼和處理過程，減少了錯誤和混淆的可能性，從而加快了保險報銷流程。

而且，CPT編碼不僅用于賬單處理，還被用于醫療統計和行業研究。比如，研究者分析特定的CPT編碼使用情況，就能獲得特定醫療程序的數據，幫助醫療專業人員更好地了解和改進醫療實踐。CPT編碼還常常被用于醫療質量評估，尤其是評估特定編碼項目的服務效果和成本效益。這些結果反饋給醫療機構和政策制定者，有助于優化醫療流程，提供更好的醫療服務。

隨著醫療技術的不斷發展，CPT編碼系統也在不斷演進，以適應新的醫療實踐，尤其是將創新型服務項目納入編碼中，持續在美國醫療保健體系中發揮著重要作用。

更多國家和地區的經驗

在醫院、醫生自主確定服務項目、自主定價目錄基礎上，政府、社會保險機構以及商業健康保險公司與醫院、醫生、行業協會采用各種方式議價，引入不同的打包付費方式，同時也與服務者一起規范服務項目及其內涵，保障行業良性發展。而且，由于國際上住院服務逐漸轉向DRG付費，醫院執業醫師往往受雇于醫院，從醫院領取薪酬，薪酬高低往往跟服務定價不直接相關。因此，一旦說起醫療服務價格和醫療服務定價、醫生勞務價值補償，往往是門診服務定價。

這不單單是美國的經驗，實際上也是國際通行慣例。比如，英國初級診療服務提供以自由競爭的診所、全科醫師為主。英國政府為每一位公民和符合條件的外國人提供一筆人頭費，用于個人向全科醫師簽約購買初級診療服務。這筆人頭費，實際上也相當于為全科醫生勞務價值定價，構成全科醫生收入的主要部分。全科醫師及其行業協會，與行業主管部門進行博弈談判，確定每年人頭費額度和服務內涵，按照合同管理執行。近年來，人頭費維持在1000英鎊每年左右。在英國，全科醫師職業群體規模比較大，在NHS體系中也發揮較為至關重要的作用，議價能力比較強，時常主動發起價格談判博弈。

作為社會醫療保險的典型國家，德國其實也類似。德國法定健康保險的保障范圍，在國家層面由聯邦聯合委員會（GBA）制定。這一委員會由醫生、醫院和健康保險公司等利益相關者的代表成員組成。法定健康保險服務收費目錄(EBM）是法定醫保門診服務的計費基礎，由全國法定健康保險醫師協會代表和全國法定健康保險基金協會代表組成的評估委員會制定，是德國醫療保健領域的關鍵行業標準之一。

很多國家在醫療服務項目價格的標示上，逐漸發展出相對價格法，以點值來標示。

與CPT編碼類似，EBM編碼首先是對于醫療服務項目的規范，而且每一個規范的服務項目都有對應的數字編碼。EBM編碼，根據不同醫療服務的性質將數字編碼劃分為不同的類別，主要包括：診斷與治療，涉及疾病診斷、治療方案制定等；預防與早期診斷，強調健康維護、預防措施和早期診斷；手術與介入，包括外科手術和介入性醫療操作；藥物治療，關于藥物處方和藥物治療的報酬。同時，EBM編碼也有詳細的解釋描述，讓醫生和患者更容易理解其對應的醫療服務項目的內涵。

同時，EBM編碼也直接規定不同醫療服務項目的支付標準，確保醫生可以根據提供的服務獲得公平和適當的報酬。EBM還對不同醫療服務項目的費用進行明確規定，有助于保持醫療保健系統的財務穩定。

而且，EBM當前也是引入點值法來標示醫療服務項目的相對價格，而并不是直接標示服務項目的真實價格。等到醫保費用決算時，按照點值進行折算轉換，以鼓勵醫師合理使用醫療服務項目和醫療資源。

當然，每一個系統都并非完美，因為種種原因，每一個目錄和編碼體系都難免在一些細節上處理有所欠缺。由于這些規范化工作確實干預到臨床行為，不愿意被束縛的部分醫生也會對此有不同意見。比如，某些國家的醫生會不時編造一些奇怪的項目編碼組合，以此來表達不滿。不過，由于這些規范和標準跟費用支付日益綁定，所有從業者都已經深度牽涉其中，有賴于全行業在實踐中廣泛參與、持續改進。