價改試點：籠中起舞

文/本刊記者 劉文生

價格改革背后牽扯的是補償機制、薪酬體系、費用控制、醫保支付等一系列復雜、難啃的改革“硬骨頭”。

接受記者采訪前一日，廈門大學附屬中山醫院（以下簡稱“廈大中山醫院”）院長蔡建春剛剛迎接了一場廈門市衛生健康委對本院醫療服務價格改革的調研。自2021年被國家醫保局確定為國家深化醫療服務價格改革5個試點城市之一以來，廈門已出臺一攬子政策，為價改營造良好的環境。

調研中，蔡建春了解到，廈門市全市公立醫院醫療服務性收入占比在全省9個地級市中排名第7。盡管近3年這一數據從26%上升到近28%，但離福建省34%的要求仍相去甚遠。

在他看來，要真正改變醫院收入結構，最終還是要靠醫療服務價格改革，提升體現技術勞務價值項目的價格。

對醫療機構來說，醫療服務價格改革承載著很多。它是調整收入結構的關鍵，是醫務人員勞務價值的直觀反映，背后牽扯的是公立醫院的補償機制、薪酬體系、醫療費用控制、醫保支付等一系列復雜、難啃的改革“硬骨頭”。

對價格管理部門而言，醫療服務價格改革更多關系的是民生，是“廣大人民群眾最關心、最直接、最現實的利益問題”，因此調價的基調是穩妥、平穩。

穩妥、平穩與相關改革中醫療機構的“急迫”形成張力，醫保、衛健、醫院角力，在復雜的“三角關系”中，價格改革再次上路。

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5 個醫療服務價格改革試點城市調價情況

贛州市

自2023年1月1日起，適當調整公立醫療機構部分醫療服務項目價格，平衡通用型項目和復雜型項目比例，適當向兒科、腫瘤、精神、傳染等學科、中醫醫療服務和國家區域醫療中心新技術項目傾斜。

根據上年度贛州市地區生產總值增長率、人均可支配收入增長率、公立醫療機構醫療費用增長率等相關指標，綜合測算出首輪可調價總量為6564.25萬元。調價涉及通用型、復雜型項目424項，占贛州市收費項目10%左右，涉及上調金額10525.60萬元，涉及下調金額6628.14萬元。

樂山市

2023年1月1日正式落地首輪調價，共調整754個項目，其中，調增738項，調減16項。

調增項目中，關節置換類手術、人工晶體相關手術等11個項目，提高了其偏低的手術服務價格；心臟及血管手術屬于樂山市優勢專科，此次調增40項；中醫類項目41項，重點提高了推拿治療和中醫特殊療法項目價格。

調減項目中，重點降低磁共振增強掃描、腦功能成像、磁共振水成像（MRCP，MRM，MRU）、磁共振波譜成像（MRSI）、糖類抗原測定和上瞼下垂檢查等項目價格。

首輪調價中，樂山市統籌考慮基金支撐等因素，同步調整了調價項目的支付類別，將首輪92.3%的調增項目納入醫保報銷，確保不明顯增加患者的費用負擔。

廈門市

以全市公立醫院歷史醫療服務性收入（不含藥品、衛生材料收入）為歷史基數，充分考慮經濟發展水平、醫藥費用增幅、醫保基金承受能力等因素，科學測算調價總量，最終確定本年度可用調價總量為2803萬元。

在探索復雜型項目價格形成新路徑方面，調價項目及價格均由醫療機構參與上報，最終根據新機制及大數據綜合評估，確定調價項目183項，其中，調增167項，平均增幅27.12%，調降16項，平均降幅11.09%。

蘇州市

自2022年11月1日起，調整100項通用型和復雜型項目價格，涉及護理、臨床各系統診療等項目；調整各相關公立醫療機構護理類醫療服務項目價格，蘇州市三類、二類、一類公立醫療機構護理類項目同城同價；調整部分臨床診療類項目價格，6周歲以下兒童手術價格仍按現行政策執行，在成人價格基礎上加收30%。

唐山市

財政部門牽頭制定價格調整總量規則、調價綜合評估指標體系等配套措施，建立起總量調控下“4+3+6”動態價格調整模式。建立起調整總量內價格分類形成機制、價格監測評估機制和醫療機構價格執行等級機制。每年開展醫療服務價格監測評估，2021年10月按照管理權限對13個醫療服務項目價格進行調整，同步跟進醫保支付政策。

調價邏輯

醫療服務價格改革各地一直在探索，力度最大的莫過于三明市10年間的10次價格調整。

在頂層設計方面，2016年國家層面發布《推進醫療服務價格改革的意見》，提出了一系列理念和目標；5年后的2021年，國家再次發布高規格文件《深化醫療服務價格改革試點方案》（以下簡稱《試點方案》），確立5個試點城市。對比二者，“推進”升級為“深化”，發文部門也由4個上升為8個，意味著改革的力度進一步加大。

廈門、唐山、蘇州、贛州、樂山5個試點城市，承擔著“探索形成可復制可推廣的醫療服務價格改革經驗”的重任，它們的改革邏輯和舉措很大程度上決定著醫療服務價格改革的走向與命運。

根據國家要求，“分類管理、醫院參與、科學確定、動態調整”成為本輪試點的基本原則，各地在政策制定中，都遵循了這些原則。

國家確定的一大原則是“總量范圍內突出重點、有升有降”，總量控制成為價格改革的一大前提。在《試點方案》中，“建立健全價格調整總量的確定規則和指標體系”是重點提及的內容。從各地政策來看，試點城市明確了價格調整總量確定規則、調價綜合評估指標體系。

蔡建春告訴記者，總體而言，價格調整總量（分為調增和調減兩個部分）的測算是基于歷史基數和增長系數。歷史基數為上年度區域內公立醫院醫療服務收入（不含藥品、衛生材料、檢查、化驗收入）；增長系數則綜合考慮了地區GDP、CPI、人均可支配收入、醫療機構控費效果、醫保籌資水平等因素。根據試點5市公布的數據，各地本輪調價總量在1000萬元至7000萬元之間。

按照分類管理的要求，各地試點中按通用型、復雜型醫療服務項目特點，分類設置不同的觸發條件和約束條件。通用型服務項目為診察、護理、注射等，路徑簡單、內容明確，被廣大醫療機構、醫護人員廣泛掌握和應用；復雜型醫療服務項目為難度大、風險高的手術等，對醫務人員個人能力、醫療機構技術支撐體系的要求比較高，服務的均質化程度有限。

對通用型項目，各地沿用政府定價模式，制定全市統一的政府指導價和不同等級公立醫療機構實施的浮動標準，保持一定時期內的項目價格穩定。對復雜型項目，則構建起政府指導、醫院參與的價格形成新機制。

兩類項目，尤其是復雜性項目有著復雜的觸發條件和約束條件。如樂山市按照預設的觸發機制評估后，發現未達到通用型項目調價啟動條件，故2022年未對通用型項目進行調整。

“在本輪價格調整中，重點提高了部分體現技術勞務價值的手術項目價格，降低了部分檢查檢驗項目價格。”蔡建春說。

廈門市于2020年對普通門診診查費進行了調整，因本輪調價只啟動復雜型醫療服務項目調整，最終廈門確定調價項目183項，其中調增167項，平均增幅27.12%，調降16項，平均降幅11.09%。

贛州市共調整醫療服務項目424項，凈上調金額3897.46萬元。通用型項目19項，上調11項，價格平均增幅8.55%；下調8項，價格平均降幅6.18%。復雜型項目405項，調價金額3096.74萬元，上調294項，價格平均增幅6.94%；下調111項，價格平均降幅3.76%。

在本輪價格調整中，試點地區的一個共有特點，是對以往“缺乏科學有效的醫療服務價格管理模式”的論斷作出了有力的回應，也就是政策強調的“科學確定”。在價格調整總量確定、分類調整醫療服務價格、動態調整服務價格等方面都形成了看上去更加科學、規范的機制。

如廈門就分別從患者費用變化、醫療機構運行情況、承受能力3個方面，設置3個一級指標、12個二級指標和33個三級指標，作為價格調整的觸發條件。蘇州市甚至專門下發了價格總量調控管理辦法，詳細規定了價格調整總量的確定和分配。

尊重專業意見

唐山市某三甲醫院一位工作人員回復記者，價改由醫保部門操刀，醫療機構更多只是執行，院長“對這個話題沒有什么可說的”。

包括醫療服務價格改革在內的諸多改革中，醫療機構多是執行者的角色，醫院院長話語權很低。在2023年全國兩會上，談及醫療服務價格改革，北京協和醫院院長張抒揚就建議，“以問題為導向，深入醫院開展調研，了解問題和需求”，“完善價格形成機制，政府主導、多方參與，給予公立醫院適度自主權”。

實際上，本次價改試點，醫保部門在價格調整時，體現了更加注重聽取“專業意見”。《試點方案》首提“尊重醫院和醫生的專業性意見建議”，被認為是一大進步。

廈門市醫保局副局長曹小平撰文稱，廈門市公立醫院積極參與，既發揮了公立醫院的專業優勢，又能引導公立醫院進一步提高內部精細化管理水平。廈門要求各醫療機構先行自主上報調增、調降項目，引導醫院精準報價，讓醫療機構和醫務人員的專業意見和合理訴求真實體現在價格上。此外，為進一步向“雙高”（高難度、高風險）項目傾斜，廈門市全面引入臨床專家評審，確保評審結果更貼合臨床實際。

醫保部門通過召開培訓會、實地宣講政策等方式，引導醫療機構積極參與改革工作。

蘇州市提出，對技術難度大、風險程度高的復雜型項目，政府“定規則、當裁判”，醫院和醫生提出專業性意見建議，深度參與政府指導價的形成過程。政府制定復雜型項目的醫療機構報價規則，規范報價程序，由醫療機構依據成本和技術難度、風險程度，提出價格意見。

樂山市對復雜型項目，“構建起政府指導、醫院參與的價格形成新機制。尊重醫院和醫生的專業性意見，公立醫療機構在成本核算基礎上按規則提出價格調整建議”。

在本輪試點中，各地都強調了政府制定規則，由醫療機構依據成本和技術難度、風險程度，提出價格意見。公立醫院按復雜型項目報價規則提出調價建議，醫保部門組織專家對報價進行論證，修正明顯不合理的項目價格。

在改革過程中，試點地區會舉行模擬報價會，區域內的主要醫療機構參與模擬報價。此外，醫保部門也通過召開培訓會、實地宣講政策等方式，引導醫療機構積極參與改革工作。通過召開醫療機構座談會，充分征求醫療機構的意見，并采納合理建議。

醫療機構越來越深地參與價格改革，話語權不斷加大，無疑讓調價更有針對性。如樂山市在調增項目中，關節置換類手術、人工晶體相關手術等11個項目，提高了其偏低的手術服務價格；心臟及血管手術屬于當地優勢專科，此次調增40項，體現了對重點專科的支持；中醫類項目41項，重點提高了推拿治療和中醫特殊療法項目價格，體現了對中醫服務的支持。

改革的枷鎖

盡管本次試點較之以往有了較大突破，但在衛健系統相關人士看來，“步子應該更大一些”。

“醫保部門認為，廈門部分醫療服務價格已經很高了。這個理念我們理解，他們更多是希望在總盤子下進行結構調整。”廈門市衛生健康委主任姚冠華直言，衛健系統希望診療費、診查費等體現醫務人員勞務價值的醫療服務價格進一步調整。“這些價格調整到位，醫務人員就不會重復檢查、過度醫療。”

蔡建春認同這個觀點，比如一臺手術，原來定價3000元，現在調整到4000元，漲幅已經很高了，但仍舊無法體現醫務人員勞務價值。“一臺手術要3名醫生、2名麻醉師、2名護士，6～8人團隊服務三四個小時，這個價格合理嗎？”

蔡建春表示，廈門調價策略整體而言是提價與降價平衡，“大醫院可能還要虧一點，就需要醫院再努力一點，創造這個價值。”

在他看來，當前價格調整不僅追求當地的平衡，更是追求全省甚至全國的平衡。“全國一盤棋，不能差別太大，所以服務價格調整，幅度不可能太大。”

姚冠華則認為，醫療服務價格應和當地城市的經濟發展水平和消費能力對應。廈門是福建經濟龍頭，房價高企，消費水平高，然而廈門市部分醫療服務價格甚至比三明市還低。

“廈門擔心價格調整比福州高，會引來不同的聲音。但福州市人均可支配收入遠低于廈門，為什么不考慮這個因素？”姚冠華說。

他告訴記者，價格改革最關鍵的因素是兩點：一是充分體現勞務價值；二是和當地的社會經濟發展相匹配。

在公立醫院公益性和社會穩定大方針下，醫療服務價格改革不可能“冒進”。但其實這項改革更多面臨的是系統內的枷鎖。

當前醫院管理者普遍反映的問題是醫療服務項目的規范化、標準化程度較低，與管理需要脫節。

蔡建春以胃癌手術為例，講述了他的困惑。比如胃癌根治術，價格為4000元，全胃切除術，價格為3000元。胃體癌、賁門癌等通常是做難度極高的根治性全胃切除，但在項目上不屬于胃癌根治術，而是屬于全胃切除術。不僅如此，有的手術和操作沒有對應的項目，只能套相近的項目，但這樣做在醫保檢查中容易被定性為“套高”，要扣分、處罰。

很多醫療服務項目已經不能適應當前實際，同時醫療服務價格項目新增緩慢，無法匹配醫療技術的更新速度，醫院“苦其久矣”。在醫療服務項目編制、內涵不明確的情況下，單純調價，可能并不能解決主要問題。近年來，一直有專家建議盡快發布全國醫療服務價格項目規范，統一各層級醫療服務價格的項目編碼，就是這個原因。

從更廣的視角看，醫療服務價格改革與公立醫療機構綜合改革、三醫聯動等高度相關，只有通盤謀劃、形成合力，才能落地見效，然而協同向來是改革的巨大難題。

以廈門為例，今年該市取消了實行十幾年的VIP門診（掛號費副主任醫師100元，主任醫師200元，政府特貼專家300元），這樣一來，僅此一項，廈大中山醫院每年減少的收入就達一兩千萬元。不僅如此，不少帶有特需性質的項目都被取消了。

與此同時，政府投入也在下降。蔡建春告訴記者，他所在的醫院，政府原來每年有幾千萬元的大型設備采購費用投入，現在沒有了；基建投入也從60%下降到了30%；門診每人次20多元的補貼同樣取消了。“可能是政府覺得價格調整了，這些補貼和投入就可以減少了，而醫院運營壓力卻越來越大。”

政府對醫院給予各項補貼和投入，一部分原因是對服務性價格偏低的補償，價格調整（上升）后，減少政府相應投入，在邏輯上是成立的。然而這一增一降并沒有形成科學的對應關系。價格調整升多少，政府投入降多少，醫療機構承受能力如何，并沒有清晰的測算和研判，其中的風險只能由醫療機構承擔。

補償機制只是價格改革體系的一環，與之類似的，還有醫務人員薪酬制度改革、支付方式改革，這些改革不能很好地與價格改革聯動，價改就仍然面臨重重枷鎖。

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通用型項目：

診察、護理、注射等項目，路徑簡單、內容明確，被廣大醫療機構、醫護人員廣泛掌握和應用，服務的均質化程度相對比較高，發生的頻率高、規模大。

復雜型項目：

難度大、風險高的手術等項目，對醫務人員個人能力、醫療機構技術支撐體系的要求比較高，服務的均質化程度有限。