顱腦損傷患者血腫清除聯合去骨瓣減壓術治療預后的影響因素

張健強 王驥 阮琦

【摘要】? 目的? ? 分析顱腦損傷患者血腫清除聯合去骨瓣減壓術治療預后的影響因素。方法? ? 以2018年1月—2020年12月于德興市人民醫院行血腫清除聯合去骨瓣減壓術的73例顱腦損傷患者為研究對象，術后均隨訪3個月，采用格拉斯哥預后評分（GOS）作為評估患者預后的標準，分為預后良好組（GOS 3～5級）與預后不良組（GOS 1～2級）。對比2組基線資料，通過Logistic回歸分析，找出顱腦損傷患者血腫清除聯合去骨瓣減壓術治療預后的影響因素。結果? ? 73例顱腦損傷患者術后均隨訪3個月，其中，5例死亡，17例植物生存，預后不良發生率為30.14%（22/73）；預后不良組瞳孔散大發生率高于預后良好組，腦中線結構移位大于預后良好組，血腫量多于預后良好組，術前格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分低于預后良好組，受傷至手術時間長于預后良好組，差異有統計學意義（P<0.05）；Logistic回歸分析結果顯示，瞳孔散大、中線結構移位大、血腫量多、術前GCS評分低、受傷至手術時間長可能是顱腦損傷患者血腫清除聯合去骨瓣減壓術治療預后不良的獨立危險因素（P<0.05）。結論? ? 顱腦損傷患者血腫清除聯合去骨瓣減壓術治療預后不良發生率較高，可能與瞳孔散大、腦中線結構移位大、血腫量多、術前GCS評分低、受傷至手術時間長有關。

【關鍵詞】? 顱腦損傷；血腫清除；去骨瓣減壓術；預后；影響因素

中圖分類號：R651.1+5? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）04-0139-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.044

顱腦損傷在創傷患者中所占比重較大，也是造成昏迷的重要原因之一[1]。顱腦損傷患者病情進展快，可能會引起腦疝、腦水腫等，具有較高的致殘率和病死率，增加家庭與社會的負擔。臨床針對顱腦損傷患者主要通過手術治療，其中血腫清除聯合去骨瓣減壓術較為常用，能有效緩解腦組織水腫、降低顱內壓，但目前其預后結局依然不容樂觀，仍有較多患者遺留感覺、運動等功能障礙。因此，應早期預測顱腦損傷患者預后情況，及時進行分層管理。臨床已有研究分析接受血腫清除聯合去骨瓣減壓術治療的顱腦損傷患者預后的影響因素，如劉龍等[2]研究證實，顱腦損傷患者標準去骨瓣減壓術后的預后情況不佳，且與蛛網膜下腔出血、瞳孔散大、損傷嚴重程度評分等因素有關，但是各研究結果并未形成統一共識。本研究對顱腦損傷患者血腫清除聯合去骨瓣減壓術治療預后的影響因素進行了分析，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 以2018年1月—2020年12月于德興市人民醫院接受血腫清除聯合去骨瓣減壓術的73例顱腦損傷患者作為研究對象，男41例，女32例；年齡28～67歲，平均年齡（45.72±5.39）歲；體重指數18.8～27.6 kg/m2，平均（23.37±1.81）kg/m2；致傷原因：交通事故43例，外物擊傷21例，高空跌落9例。

1.2? ? 入選標準? ? （1）納入標準：①符合《臨床診療指南——神經外科學分冊》[3]中顱腦損傷診斷標準；②CT確診；③腦組織有水腫；④入院時格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma score，GCS）[4]評分≥3分；⑤受傷4 h內入院；⑥臨床資料與影像學資料均完整。（2）排除標準：①雙側顱腦損傷；②合并其他部位骨折；③合并惡性腫瘤；④合并嚴重全身性疾病；⑤合并其他重要臟器損傷史；⑥合并顱腦感染。

1.3? ?方法

1.3.1? ? 資料收集方法? ? 記錄患者的基線資料，包括年齡、性別、體重指數、心率（入院時）、呼吸頻率（入院時）、體溫（入院時）、致傷原因（交通事故/外物擊傷/高空跌落）、損傷部位（額葉/顳葉/基底節）、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、吸煙史、飲酒史、瞳孔大小[瞳孔散大（瞳孔直徑>5 mm）/瞳孔正常（瞳孔直徑2～5 mm）]、中線結構移位（頭顱CT檢查測量）、血腫量（頭顱CT檢查測量）、術前GCS評分（GCS總分3～15分，評分越高表示昏迷程度越嚴重）、受傷至手術時間等。

1.3.2? ? 治療方法? ? 參考《中國顱腦創傷外科手術指南》[5]的標準，對患者實施血腫清除聯合去骨瓣減壓術治療。

1.3.3? ?預后評估方法? ? 全部患者術后均隨訪3個月，采用格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）[6]作為評估患者預后的標準，分為預后良好組（GOS 3～5級）與預后不良組（GOS 1～2級）。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，多因素檢驗采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 預后評估結果? ? 73例顱腦損傷患者術后均隨訪3個月，其中，5例死亡，17例植物生存，預后不良發生率為30.14%（22/73）。

2.2? ? 基線資料? ? 預后不良組瞳孔散大發生率高于預后良好組，腦中線結構移位大于預后良好組，血腫量多于預后良好組，術前GCS評分低于預后良好組，受傷至手術時間長于預后良好組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3? ? ?顱腦損傷患者血腫清除聯合去骨瓣減壓術治療預后的多因素Logistic分析? ? 將顱腦損傷患者血腫清除聯合去骨瓣減壓術治療預后情況作為因變量（1=預后不良，0=預后良好），見表2。將基線資料中差異有統計學意義的變量作為自變量。Logistic回歸分析結果顯示，瞳孔散大、中線結構移位大、血腫量多、術前GCS評分低、受傷至手術時間長可能是顱腦損傷患者血腫清除聯合去骨瓣減壓術治療預后不良的獨立危險因素（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

顱腦損傷是常見的急危重癥，臨床多采用血腫清除術、去骨瓣減壓術等治療，均能起到降低顱內壓和清除血腫、調節腦血流灌注等作用，效果較好[7]。但是，目前顱腦損傷患者預后情況不甚理想，仍有較多的患者難以恢復正常生活，給家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，有必要分析顱腦損傷患者預后的影響因素。

本研究結果顯示，73例顱腦損傷患者術后預后不良發生率為30.14%（22/73），說明顱腦損傷患者預后情況有待改善。Logistic回歸分析發現，瞳孔散大、腦中線結構移位大、血腫量多、術前GCS評分低、受傷至手術時間長是顱腦損傷患者血腫清除聯合去骨瓣減壓術治療預后的獨立危險因素。分析原因可能為：（1）觀察顱腦損傷患者瞳孔大小是判斷顱內壓升高情況的有效方式，簡單且迅速。瞳孔散大患者挫傷性腦血管增大相對嚴重，往往存在彌散性腦損傷，患者病情更嚴重，預后情況相對更差。瞳孔散大提示腦干受壓或受損嚴重，顱內壓升高，而且可能形成腦疝，而腦疝的發生會影響腦部代謝，造成顱內高壓，增加并發癥發生率，從而影響預后。研究證實，瞳孔直徑增大和顱腦損傷患者預后具有直接聯系，入院時瞳孔散大會增加顱腦損傷患者早期死亡風險[8]。（2）中線移位是常用于預測顱腦損傷患者預后情況的影像學征象。中線移位越明顯，腦干受壓越嚴重，患者意識障礙程度越深，預后情況相對更差。由于人體體溫調節中樞的位置處在下丘腦前內側，腦中線結構較為重要，若出現移位可能會引起中樞性高熱，增加腦損傷，從而影響顱腦損傷患者預后[9]。在解剖學中，呼吸的幅度、節律、頻率等均與腦中線結構有緊密聯系，若中線結構破壞可能會造成呼吸異常，橋腦、中腦受損容易造成叢集式呼吸，而間腦發生損傷容易引起潮式呼吸，當延髓破壞時可能造成長吸式呼吸，甚至導致呼吸暫停，從而影響患者預后情況。（3）血腫量多表明顱腦損傷患者的腦水腫嚴重，腦部受損范圍相對較大，周圍腦組織受到明顯壓迫，病情發展更迅速，增加治療難度，因而預后情況也相對更差。顱內血腫量越多，顱內壓升高，對腦灌注壓造成影響，促使腦血流減少，打破腦血流量、細胞代謝的穩態，引起繼發性腦損傷，如腦疝，增加預后不良的可能[10]。（4）GCS是顱腦損傷患者重要的測評指標，和患者預后情況具有一定的關聯。昏迷程度嚴重的顱腦損傷患者通常病情較為嚴重，腦血管受壓更嚴重，腦脊液循環通路受阻，腦神經可能會受到牽拉，增加潛在病理改變的可能，影響預后情況[11]。GCS評分越低，意識障礙程度更嚴重，患者發生肺部感染、泌尿系統感染等并發癥的風險相對更高，不利于預后。（5）顱腦損傷患者病情發展迅速，手術時機是影響治療效果的重要因素。受傷至手術時間越長，患者病情發展越嚴重，出血量增加，減少腦組織的血流灌注和氧氣轉運量、代謝物質，不僅會加重腦組織缺血缺氧，增加治療困難，還可能造成腦組織中代謝毒物、廢物的堆積，引起腦組織繼發性損傷，影響預后情況。研究表明，早期手術是提高腦損傷患者預后的重要措施，有利于降低病死率[12]。因此，對于出現瞳孔散大和腦中線結構移位明顯的顱腦損傷患者應引起高度重視，同時加強對患者血腫量的測量，應用GCS評分評估昏迷程度，適量應用腦保護劑、呼吸機輔助等，積極改善患者意識狀態，并及時安排手術治療，縮短受傷至手術時間，阻斷顱腦損傷持續發展，盡可能改善預后。

綜上所述，顱腦損傷患者血腫清除聯合去骨瓣減壓術治療預后不良發生率較高，瞳孔散大、腦中線結構移位大、血腫量多、術前GCS評分低、受傷至手術時間長為高危因素，臨床應予以高度重視。

參考文獻

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（收稿日期：2022-11-12）