兩種微創腔鏡術式治療輸尿管上段嵌頓性結石伴感染對比研究

孫懿 羅成君 吳飛翔

【摘要】? 目的? ? 對比微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）與輸尿管軟鏡碎石術（F-URL）治療輸尿管上段嵌頓性結石伴感染的效果。方法? ? 選擇綿陽市第三人民醫院2016年4月—2018年4月收治的輸尿管上段嵌頓性結石伴感染患者134例，以隨機數字表法分為A組（67例）和B組（67例），分別采用MPCNL術與F-URL術治療。比較2組患者結石清除率、臨床指標水平及術后并發癥發生率。結果? ? A組患者術后3 d結石清除率為97.01%，顯著高于B組的83.58%（P<0.05）；B組患者手術用時和住院時間均顯著短于A組（P<0.05）；B組患者中轉開放手術率顯著高于A組（P<0.05）；2組患者術后并發癥發生率比較差異無顯著性（P>0.05）。結論? ? MPCNL術治療輸尿管上段嵌頓性結石伴感染可有效提高早期結石清除效果，降低中轉開放手術風險；而F-URL術在降低操作難度和加快術后康復進程方面具有優勢，臨床應當根據患者具體情況和需求合理選擇治療手段。

【關鍵詞】? 輸尿管上段結石；嵌頓性；感染；MPCNL；F-URL

中圖分類號：R659? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）04-0036-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.012

輸尿管結石主要臨床癥狀為腹部絞痛和血尿，流行病學報道顯示，該病好發于青壯年，且以男性較為多見，其中約10%～15%雙側發病[1]。輸尿管上段結石是指結石位于L4以上，其中局部停留時間8周以上者歸于嵌頓性結石范疇；此類結石因空間結構和病變特點導致較易合并感染，如未及時有效治療可導致患者生活質量顯著降低，并進一步增加治療難度[2]。國內外診療指南對于輸尿管上段嵌頓性結石患者臨床治療推薦微創腔鏡手術[3]，但對于具體術式選擇仍無明確定論。本研究選取輸尿管上段嵌頓性結石伴感染患者134例隨機分組，分別采用微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）術與輸尿管軟鏡碎石術（F-URL）術治療并對比療效，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選擇綿陽市第三人民醫院2016年4月—2018年4月收治的輸尿管上段嵌頓性結石伴感染患者134例，以隨機數字表法分為A組和B組，每組67例。A組患者中男37例，女30例，年齡41～54歲，平均年齡（47.51±5.33）歲，平均結石最大徑（1.49±0.52）cm，病變位置：左側27例，右側40例，其中合并腎結石25例；B組患者中男39例，女28例，年齡42～56歲，平均年齡（47.70±5.37）歲，平均結石最大徑（1.43±0.50）cm，病變位置：左側30例，右側37例，其中合并腎結石22例。2組患者一般資料比較差異無顯著性（P>0.05）。

1.1.1? ? 納入標準? ? （1）依據影像學檢查確診輸尿管結石位于L4以上；（2）結石同一部位停留時間>8周或同側中度及以上腎積水；（3）體外沖擊波碎石術（ESWL）治療失敗；（4）結石直徑<2 cm；（5）單側結石；（6）本研究方案已經醫院醫學倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意。

1.1.2? ? 排除標準? ? （1）泌尿系統畸形；（2）既往泌尿系統手術史；（3）造血系統疾病；（4）嚴重內分泌系統疾病；（5）免疫系統疾病；（6）惡性腫瘤；（7）肝腎功能障礙。

1.2? ? 治療方法? ? A組患者采用MPCNL術治療，行全身麻醉，常規截石位下將導管（5F）置入患側輸尿管，注入生理鹽水誘導人工腎積水狀態形成；改為俯臥位下進行腎盞穿刺，于第11肋間或12肋下進針，具體于肩胛下角與腋后線區域完成穿刺；繼續置入筋膜擴張器達18F，建立取石通道，以8/9.8F輸尿管鏡進行激光碎石，最后留置雙J管和造屢管結束手術。B組患者采用F-URL術治療，行全身麻醉，常規頭高腳低位下置入導絲，經輸尿管開口達結石嵌頓位置，在導絲引導下逆行置入輸尿管鏡行激光碎石，更換取石網籃清除殘留碎石，最后留置雙J管完成手術。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）記錄患者術后3 d和30 d結石清除例數，結石清除判定標準為腹部CT未見結石或殘疾結石直徑<3 mm[4]。（2）臨床指標，包括手術用時、住院時間及中轉開放手術率。（3）術后并發癥，包括腎絞痛、感染、泌尿道刺激征及輸尿管穿孔，參考Clavien-Dindo標準進行判定[5]。

1.4? ? 統計學方法? ? 選擇SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組患者結石清除率比較? ? A組患者術后3 d結石清除率顯著高于B組（P<0.05），2組術后30 d結石清除率差異不明顯（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者臨床指標比較? ? A組和B組中轉開放手術率分別為2.99%（2/67），11.94%（8/67），B組患者中轉開放手術率顯著高于A組（χ2=7.68，P=0.04）；B組患者手術用時和住院時間均顯著短于A組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者術后并發癥發生率比較? ? 2組患者術后并發癥發生率比較差異無顯著性（P>0.05），見表3。

3? ? 討論

嵌頓性輸尿管結石是指結石在輸尿管固定位置停留時間8周及以上，和（或）尿路造影時造影劑難以通過結石梗阻部位而導致梗阻部位及以下輸尿管無法顯影或顯影異常[1]。相較于非嵌頓性輸尿管結石，嵌頓性輸尿管結石多需外科手術方可處理，輸尿管上段嵌頓性結石因多合并息肉包裹、肉芽增生等問題導致ESWL治療效果欠佳；同時約30%～50%合并感染，行開放手術治療易增加患者術后并發癥發生風險，不利于遠期預后改善。目前對于輸尿管上段嵌頓性結石伴感染患者泌尿外科學界推薦行微創手術治療，以降低醫源性損傷、促進腎臟功能恢復[6]。嵌頓性輸尿管結石患者相較于非嵌頓性輸尿管結石采用各方案治療后成功率和術后并發癥發生率存在明顯差異；ESWL可用于大部分輸尿管上段結石及腎結石治療，但對于嵌頓性輸尿管結石總體療效較差。

輸尿管上段嵌頓性結石合并感染的情況較為多見，且近年來發病率呈逐年增高趨勢，有報道顯示感染性尿路結石約占上尿路復雜性腎結石的15%左右，如治療方法不當，在導致患者生活質量顯著降低的同時亦會增加治療難度。目前MPCNL術和F-URL術在輸尿管上段嵌頓性結石特別是合并感染患者治療中應用最為廣泛[7]。將MPCNL術用于輸尿管上段嵌頓性結石治療可有效提高清石清除效果，已被證實優于F-URL術，其可有效避免碎石回流至腎盂，且可減少手術過程中因輸尿管成角、扭曲等原因造成輸尿管黏膜損傷，而且通道建立后腎鏡在腎盂及腎中操作空間相對增大，手術視野清晰，更易準確定位結石。有報道表明MPCNL術首次治療輸尿管上段結石清除率可達99%。但該方案存在手術創傷大，術后恢復慢，部分患者可發生醫源性內臟損傷甚至感染性休克等不足。

F-URL自問世以來受到越來越多泌尿外科醫師青睞，相較于腎鏡手術更為微創，術后患者可早期下床活動，同時近年來取石網應用降低碎裂結石漂移及殘留風險，有助于改善總體結石清除效果[8]。相關臨床研究顯示[9]，輸尿管鏡中取石網前移可封堵結石移動路徑，進一步避免直徑<1.5 mm結石誤入腎盂。有報道顯示F-URL治療輸尿管上端嵌頓性結石具有更高的結石清除率（83%），且操作簡便易行，手術耗時較短，術后恢復更快，治療費用更低。但因輸尿管上段結石位于腎盂和輸尿管連接處，結石上部多因積水而呈相對擴張狀態，逆行輸尿管鏡上行碎石較易導致碎石返流入腎盂及手術失敗，而腎盂內結石處理存在一定難度，如結石下方輸尿管存在狹窄扭曲等，輸尿管鏡將無法順利到達結石部位，亦可導致碎石失敗。

本次研究結果顯示，A組患者術后3 d結石清除率為97.01%，顯著高于B組的83.58%（P<0.05），證實輸尿管上段嵌頓性結石伴感染患者采用MPCNL術治療在提高早期結石清除結果方面優于F-URL術，與以往報道相符。這一優勢形成可能與以下因素有關[10]：（1）F-URL術中為減輕輸尿管壁損傷無法多次進出輸尿管，難以對全部結石進行徹底清除，早期清除效果明顯不佳。（2）線圈回收操作僅能在結石直徑較小及無管腔狹窄狀態時進行，不利于輸尿管鏡下結石清除效果提高。（3）因腎臟及上段輸尿管活動度、腎積水及輸尿管擴張等因素影響，輸尿管極易扭曲或成角，不利于輸尿管進鏡和原位碎石。（4）MPCNL術中可同步進行碎石、鉗夾及灌注。但2組患者術后30 d結石清除率比較差異無顯著性（P>0.05），進一步說明兩種微創手術方案遠期結石清除效果相當，均可滿足臨床治療需要。

本次研究結果顯示，B組患者手術用時和住院時間均顯著短于A組（P<0.05），表明F-URL術用于輸尿管上段嵌頓性結石伴感染患者治療中具有操作簡便和術后恢復快的優勢，符合既往研究[11]。而B組患者中轉開放手術率顯著高于A組（P<0.05），表明微創輸尿管鏡手術方案可能增加輸尿管上段嵌頓性結石伴感染患者中轉開放手術風險，這與輸尿管鏡手術對于部分下方炎性息肉較大、操作視野受限難以完成手術及術中易在灌洗過程中進入腎盂密切相關[12]。

本次研究結果顯示，2組患者術后并發癥發生率比較差異無顯著性（P>0.05），且未見大出血、輸尿管或腎臟撕裂等嚴重并發癥，說明MPCNL術和F-URL術治療輸尿管上段嵌頓性結石伴感染患者安全性均符合臨床需要。以往回顧性研究證實，行MPCNL術輸尿管結石患者術后并發癥風險明顯高于F-URL術，而術者操作熟練度較高和患者年齡較低可能是導致這一差異發生的關鍵原因；同時2組患者術后感染發生風險均較以往報道增加，與術前患者合并泌尿系統感染密切相關。輸尿管上段嵌頓性結石伴感染患者因其病理生理的復雜性，往往導致術后并發癥發生風險升高，術前結石合并尿路感染是導致術后感染并發癥發生的主要原因，同時術中留置導管、手術切口等會進一步加強應激反應，促進多種炎性因子釋放，加重感染刺激。故術前應常規治療感染，行血尿培養檢查或者腎穿刺造瘺液培養檢查，根據培養結果以及藥敏試驗結果選擇敏感抗菌藥物針對性抗感染治療；術中盡量縮短手術時間，減少感染機會，術后積極抗感染治療，從而最大限度預防術后感染發生。

綜上所述，MPCNL術治療輸尿管上段嵌頓性結石伴感染可有效提高早期結石清除效果，降低中轉開放手術風險；而F-URL術在降低操作難度和加快術后康復進程方面具有優勢，臨床應當根據患者具體情況和需求合理選擇治療手段。

參考文獻

[1]? ?DOIZI S，LETENDRE J，BONNEAU C，et al. Comparative study of the treatment of renal stones with flexible ureterorenoscopy in normal weight，obese，and morbidly obese patients[J].Urology， 2015，85（1）： 38-44.

[2]? ?KUMAR M，PANDEY S，AGGARWAL A，et al. Unplanned 30-day readmission rates in patients undergoing endo-urological surgeries for upper urinary tract calculi[J].Investig Clin Urol，2018，59（5）：321-327.

[3]? ?GUO J，YANG W Z，ZHANG Y，et al. Ultramini nephrostomy tract combined with flexible ureterorenoscopy for the treatment of multiple renal calculi in paediatric patients[J].Korean J Urol，2015，56（7）：519-524.

[4]? ? BANGASH M，NAZIM S M，JAMIL S，et al. Efficacy and Safety of Semi-rigid Ureteroscopic Lithotripsy （URS） for Proximal Ureteral Stone 10 mm[J].J Coll Physicians Surg Pak，2020，30（10）：1058-1062

[5]? ? 那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中華泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛生出版社，2014：137.

[6]? ? SHAO Q，HUANG S，LI Q，et al. Treatment of parapelvic cyst by internal drainage technology using ureteroscope and Holmium laser[J]. West Indian Med J，2015，64（3）：230-235.

[7]? ? ISHII H，RAI B，TRAZER O，et al. Outcome of ureteroscopy for stone disease in patients with horseshoe kidney：Review of world literature[J].Urol Ann，2015，7（4）：470-474.

[8]? ?ZHANG L J，YE X J，HUANG X B，et al.Comparison of tubeless-percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopic lithotripsy in treatment of upper-ureteral calculi sized ≥1.5 cm[J].Beijing Da Xue Xue Bao，2015，47（1）：170-174.

[9]? ?WANG Y，ZHONG B，YANG X，et al.Comparison of the efficacy and safety of URSL，RPLU，and MPCNL for treatment of large upper impacted ureteral stones：a randomized controlled trial[J].BMC Urol，2017，17（1）：50.

[10]? JONES P，MISHRA D，AGRAWAL M，et al.Outcomes of Ureteroscopy vs Mini-Percutaneous Nephrolithotomy for Pediatric Upper Urinary Tract Calculi：Comparative Nonrandomized Outcomes from Two Tertiary Endourology Referral Centers[J].J Endourol，2020，34（7）：735-738.

[11]? ?AHMED A F， MAAROUF A，SHALABY E，et al. Semi-Rigid Ureteroscopy for Proximal Ureteral Stones： Does Adjunctive Tamsulosin Therapy Increase the Chance of Success？ [J].Urol Int，2017，98（4）：411-417.

[12]? ? COOPER J L，FRAN OIS N，SOURIAL M W，et al.The Impact of Ureteral Access Sheath Use on the Development of Abnormal Postoperative Upper Tract Imaging after Ureteroscopy [J].J Urol，2020，204（5）：976-981.

（收稿日期：2022-11-17）