Orem 理論聯合行為轉變模式護理在惡性黑色素瘤并高血壓患者免疫治療中的應用研究

謝小平 蘇碧蘭 易娜苓 林曉玲 葉麗梅 葉月彬

（福建省安溪縣醫院，福建 福州 362400）

惡性黑色素瘤是黑色素細胞來源的一種高度惡性腫瘤，是極少數以皮膚為主要發生器官的惡性腫瘤，極少發生于黏膜和內臟，腫瘤分為原位惡性黑色素瘤與侵襲性惡性黑色素瘤兩種[1]。在惡性黑色素瘤的治療中，免疫治療是目前有效的治療辦法之一，以抗程序性細胞死亡蛋白以及其配體，相互作用為主的免疫檢查點阻斷療法，是黑色素瘤免疫治療方面的革命性進展[2]。而在臨床護理工作中，為進一步提升患者的治療效果，需采取有效的護理干預措施。針對惡性黑色素瘤伴高血壓患者在免疫治療過程中，提高患者自護能力、維持血壓穩定是重要前提。Orem 自護理論（Orem self-care theory）強調護理工作人員在護理時根據病情、自護需要以及自護能力采取不同護理措施，充分發揮患者主觀能動性，變被動學習為主動學習，提高患者及主要照顧者的照護能力[3]。行為轉變模式護理指的是根據個人或群體的需求確定行為干預的策略，在免疫治療患者中實施行為轉變模式護理，可直接改善患者心理彈性，提高生活質量[4]。本文探究Orem 自護理論聯合行為轉變模式護理的效果，內容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月至2022年9月本院收治的惡性黑色素瘤并高血壓接受免疫治療患者40 例，編號1-40 號，輸入電腦后隨機分組為對照組與實驗組，各20 例。倫理會對本研究進行全程監督。

納入標準：（1）所有患者經病理學或細胞學診斷為惡性黑色素瘤[5]；（2）符合免疫治療標準；（3）患者知悉并同意研究開展。

排除標準：（1）存在其他癌癥患者；（2）正在接受其他治療方案的患者；（3）拒絕參加本研究或正在參加其他研究的患者；（4）臟器功能嚴重受損、嚴重精神疾病患者。

1.2 方 法

1.2.1 對照組 接受常規護理，從飲食、活動、睡眠等多方面對患者進行健康指導。飲食多樣化，多進食富含優質蛋白的食物，避免辛辣、刺激性、油膩、腌制的食物。根據患者的病情指導其增加適量的活動，要求循序漸進。保證充足的睡眠，提供有利于患者睡眠的環境，為患者治療做準備。

1.2.2 實驗組 接受Orem 自護理論聯合行為轉變模式護理干預，內容如下：本護理模式包括三個系統，即支持教育系統、部分補償系統以及完全補償系統，在系統選擇前，需要對患者病情及一般條件進行綜合分析，根據患者的高血壓狀態、自我管理能力以及健康行為情況為患者選擇合適的系統干預模式：

（1）完全補償系統：需要對患者進行全面化的強化健康教育，健康教育內容包括惡性黑色素瘤疾病、高血壓疾病以及兩種疾病相關并發癥的發病原理、治療原則、治療方案、治療預后、注意事項，以及健康生活行為的相關知識，同時引入家屬參與管理，與患者家屬進行溝通與管理訓練，指導家屬對患者進行管理，同時要根據患者病情給予合理的飲食指導，根據高血壓情況給予血壓控制及藥物管理。

（2）部分補償系統：在免疫治療期間，患者情況稍好后，考慮實施部分補償系統，對患者展開一對一管理，管理內容包括惡性黑色素瘤疾病、高血壓疾病以及兩種疾病相關并發癥的發病原理、治療原則、治療方案、治療預后、注意事項，對患者一般情況與生活習性分析總結，制定個體化訓練方案，引導患者開展訓練。

（3）“支持教育”系統：基于患者自我管理能力顯著提高，護理人員主要給予糾正指導，在免疫治療期間對患者的用藥、飲食、生活方式、心理自我引導、知識學習等進行指導。

1.3 觀察指標

（1）健康行為：采用健康行為HPLP-II 評分量表[6]進行分析，分值越高患者健康行為能力越高。

（2）心理狀態：應用中文版CD-RISC 心理彈性量表評估患者心理狀態，評分越高心理狀態越好。

（3）生存質量：采用WHOQOL-BEFF 生存質量測定量表簡表進行分析，包括心理、生理、環境及社會關系四個部分，總分越高患者生存質量越好。

（4）血壓：收縮壓、舒張壓。

（5）用藥及護理依從性：按照患者過程中的配合程度分為完全依從、基本依從、不依從，依從率=完全依從率+基本依從率。

1.4 統計學方法

將數據納入SPSS 23.0 軟件中分析，計量資料比較采用t檢驗，并以±s表示，計數資料采用χ2檢驗，并以n（%）表示，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），數據對比見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.2 兩組健康行為及心理狀態比較

實驗組健康行為及心理狀態評分更高，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組健康行為及心理狀態對比（±s，分）

表2 兩組健康行為及心理狀態對比（±s，分）

組別對照組實驗組t 值P 值例數（n）20 20 HPLP-II 152.2±11.3 173.5±20.2 4.115 0.015 CD-RISC 66.2±5.5 74.1±10.9 2.893 0.005

2.3 兩組生存質量及血壓比較

實驗組生存質量與血壓控制情況更好，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組生存質量及血壓對比（±s）

表3 兩組生存質量及血壓對比（±s）

組別對照組實驗組t 值P 值例數（n）20 20 WHOQOL-BEFF（分）85.2±3.5 107.2±8.9 10.287 0.001收縮壓（mmHg）133.5±10.2 122.2±5.7 4.324 0.015舒張壓（mmHg）90.2±11.5 81.5±4.5 3.150 0.001

2.4 兩組用藥及護理依從性比較

實驗組依從性更高，差異有統計學意義（P<0.05），數據見表4。

表4 兩組用藥及護理依從性對比[n(%)]

3 討 論

惡性黑色素瘤的發病率及致死率在近數十年來逐漸增高。全球平均每年新發16 萬例，死亡48000例。其中，澳大利亞發病率最高，超過50/10 萬，美國約30/10 萬，我國發病率約0.6/10 萬-1/10 萬，明顯低于歐美等白種人。當前，惡性黑色素瘤的病因尚未完全清楚，但隨著臨床治療的不斷發展，免疫治療成為惡性黑色素瘤患者有效的治療方案之一。免疫治療機理上主要針對免疫檢查點的抑制作用，因為免疫檢查點的存在，腫瘤存在免疫逃逸反應，通過采用相應PD-1 單克隆抗體和PD-L1 單克隆抗體等抗體，有效阻斷通路的傳導，抑制意識性信號，從而激活T 細胞活性，達到殺傷腫瘤的目的[7]。

行為轉變模式以臨床作為基礎，充分分析患者特征及疾病需求，以此明確行為干預策略，在充分結合心理學理論，整合為能顯著改善患者行為的有效管理方案[8]。在惡性黑色素瘤伴高血壓患者的臨床護理中，分析患者實際情況，根據高血壓、惡性黑色素瘤合并癥發生后患者主觀與客觀因素存在的需求，以此制定完全補償系統、部分補償系統、“支持教育”系統護理干預內容，進而達到控制血壓、提高療效，幫助患者以積極的狀態面對免疫治療[9]。而Orem理論原則為分析病情特點，以有效的針對性教育強化、護理健康指導等方式，進一步提高患者的自我管理能力，從而實現藥物高效使用、免疫治療有效遵從、治療后嚴格的自我監督與管理、飲食依從、心理調節、健康鍛煉等目的，保證患者在疾病治療中具有較高的自我管理素質，能夠約束自我、遵從臨床醫療及護理工作，從而有效緩解疾病[10]。因多數免疫治療的惡性黑色素瘤伴高血壓患者對治療期望值較高，而實際的治療效果受到高血壓等相關因素的影響，聯合方案通過個體化的健康教育、心理調節、藥物管理、飲食指導、免疫治療后不良反應自我監督等方面對患者進行管理，從而輔助改善患者預后、提高生存質量[11]。在本研究中，同護理干預實施實驗組健康行為及心理狀態顯著改善、生存質量對比更高，血壓改善情況對比更高，用藥及護理依從性顯著高于對照組，相關指標均有統計學差異（P<0.05）。

綜上所述，針對接受免疫治療的惡性黑色素瘤并高血壓患者采取Orem 自護理論聯合行為轉變模式護理能夠有效提高患者的健康行為，糾正心理狀態，患者用藥及護理依從性顯著提高，血壓有效改善、生存質量有效提高。該聯合護理模式效果好，值得臨床應用。