支架聯(lián)合抽吸取栓術(shù)對急性顱內(nèi)大血管閉塞患者神經(jīng)功能、血流動力學(xué)及預(yù)后的影響

陳 川 趙 濤

（昭通市第一人民醫(yī)院，云南 昭通 657000）

急性顱內(nèi)大血管閉塞是一種嚴(yán)重的腦血管疾病，以惡心嘔吐、頭痛、意識障礙、視力障礙等為主要臨床表現(xiàn)[1]。急性顱內(nèi)大血管閉塞的發(fā)病機(jī)制是血管內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致血管狹窄或阻塞，從而阻斷血液流動，導(dǎo)致腦組織缺血和壞死[2]。保證閉塞血管再通，抑制腦組織缺血是現(xiàn)階段臨床治療急性顱內(nèi)大血管閉塞的關(guān)鍵，支架取栓術(shù)已大幅度提高血管再通率，降低出血并發(fā)癥。但研究表明支架取栓術(shù)的取栓次數(shù)較多，且血管再通率較低[3]。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，抽吸取栓術(shù)逐漸被認(rèn)為是治療急性顱內(nèi)大血管閉塞的高效且簡單的方法，能有效清除血栓、恢復(fù)血流、改善病情預(yù)后[4]。鑒于此，本研究在支架取栓術(shù)的基礎(chǔ)上，對患者加用抽吸洗栓術(shù)，旨在探討其對患者神經(jīng)功能、血流動力學(xué)以及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2022年6月我院收治的急性顱內(nèi)大血管閉塞患者70 例，均符合入選標(biāo)準(zhǔn)，分為研究組和對照組，各35 例，分組方法為隨機(jī)數(shù)字表法。此次研究均經(jīng)患者及家屬同意，并簽署知情同意書。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會已對本項(xiàng)研究進(jìn)行嚴(yán)格審核并批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）符合《中國腦血管病防治指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（3）經(jīng)腦血管造影確診為大腦中動脈M1 段急性閉塞；（4）家屬簽字表示接受直接介入治療，不行靜脈溶栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病前存在認(rèn)知功能障礙或嚴(yán)重殘疾者；（2）造影劑過敏；（3）大面積腦梗死后頭顱CT 可見明顯低密度灶；（4）合并惡性腫瘤者；（5）合并心肝腎等器官衰竭者；（6）近半年有頭部外傷史者。

剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整者；（2）研究期間因不良反應(yīng)退出試驗(yàn)者。

1.2 方 法

兩組介入手術(shù)均由同一醫(yī)生團(tuán)隊(duì)操作，術(shù)前均予以患者全麻，消毒鋪巾。施術(shù)者先行右側(cè)股動脈穿刺，置入8F 動脈鞘，行腦動脈血管造影，觀察并確定血管閉塞的準(zhǔn)確位置。

對照組行支架取栓術(shù)，8F 指引導(dǎo)管在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入血管閉塞近處，持續(xù)采用高壓肝素鹽水沖洗，而后微導(dǎo)管在Synchro 微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下順利通過血管閉塞處，采用微導(dǎo)管造影進(jìn)一步觀察，確定近遠(yuǎn)端血管通暢，經(jīng)微導(dǎo)管將solitaire FR 支架送至血管外釋放。此時觀察5 min，將高壓肝素鹽水停掉，緩慢將支架向?qū)б芾耄笕⊙ǎ徛鲶w外。再次復(fù)查腦動脈血管造影，觀察血管是否再通，若血管未通可重復(fù)上述操作。

在此基礎(chǔ)上研究組加用抽吸取栓術(shù)，先將5F Navien 導(dǎo)管沿著血管推進(jìn)，直到接近閉塞的部位。如果遇到阻力，可以使用Solitaire 支架來幫助導(dǎo)管通過。Solitaire 支架可在閉塞的部位打開，利用錨釘?shù)淖饔茫瑢avien 導(dǎo)管推向血栓的近端。然后，將微導(dǎo)管向后退10 cm 左右，這樣可以增加Navien 導(dǎo)管的抽吸面積。然后打開Navien 導(dǎo)管的抽吸功能，慢慢地將血栓和支架拉入導(dǎo)管內(nèi)。最后緩慢地將Navien 導(dǎo)管和支架一起拔出體外。若支架卡在Navien 導(dǎo)管內(nèi)，可用一個50 mL 的注射器來增加抽吸力，抽吸長鞘尾端，順著Navien 導(dǎo)管將支架拉入長鞘，整體拉出體外。若腦動脈血管造影可見新鮮血栓，可采用微導(dǎo)管予以局部溶栓。手術(shù)完畢，拔出動脈鞘，封堵穿刺點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 比較兩組取栓次數(shù)、靜脈和動脈再通時間。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損程度 采用神經(jīng)功能缺損量表（Compopsites pasticity scale，CSS）評估患者神經(jīng)功能[6]，評估時間為術(shù)前及術(shù)后3 個月，CSS 量表總分0-45 分，內(nèi)容包括凝視功能、語音、意識水平、面癱、步行能力、手肌力、上肢能力、下肢能力，總分45 分，神經(jīng)缺損程度分3 個等級：輕度（0-15 分）、中度（16-30 分）、重度（31-45 分），神經(jīng)功能缺損程度隨CSS 量表評分升高而加重，各維度Cronbach α 系數(shù)為0.719-0.823。

1.3.3 血流動力學(xué) 比較兩組頸動脈最小血流速度和最小血流量，檢測儀器為頸動脈血流動力學(xué)檢測儀。

1.3.4 預(yù)后 采用改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale，MRS）評估患者預(yù)后[7]，最低分0 分，最高分6 分。0 分：無癥狀；1 分：具備臨床癥狀、神經(jīng)功能正常，日常生活可自理；2 分：輕度殘疾，大部分日常生活工作可自行完成；3 分：中度殘疾，需在他人協(xié)助下完成日常生活；4 分：中重度殘疾，無法獨(dú)立行走，需在他人協(xié)助下完成日常生活；5 分：重度殘疾，完全依賴他人，大小便失禁、臥床；6 分：死亡。預(yù)后良好（0-2 分）、預(yù)后不良（3-6 分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件整理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以±s表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，組間基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與對照組比較，研究組靜脈和動脈再通時間明顯更長，取栓次數(shù)明顯更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)（n）再通時間（min）取栓次數(shù)（次）研究組對照組t 值P 值35 35靜脈86.47±3.21 82.08±2.37 6.509 0.000動脈43.58±1.17 38.65±1.03 18.711 0.000 2.08±0.34 2.82±0.47 7.547 0.000

2.3 兩組手術(shù)前后CCS 量表評分比較

術(shù)前兩組CCS 量表評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對照組比較，術(shù)后3 個月研究組CCS量表評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后CCS 量表評分比較（±s，分）

表3 兩組手術(shù)前后CCS 量表評分比較（±s，分）

組別研究組對照組t 值P 值例數(shù)（n）35 35術(shù)前36.42±4.55 35.98±4.37 0.413 0.681術(shù)后3 個月9.65±3.62 15.74±4.69 6.081 0.000 t 值27.238 18.679 P 值0.000 0.000

2.4 兩組手術(shù)前后頸動脈血流動力學(xué)比較

術(shù)前兩組頸動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對照組比較，術(shù)后3 個月研究組最小血流速度差值及最小血流量差值明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組手術(shù)前后頸動脈血流動力學(xué)參數(shù)差值比較（±s，cm/s）

表4 兩組手術(shù)前后頸動脈血流動力學(xué)參數(shù)差值比較（±s，cm/s）

組別研究組對照組t 值P 值例數(shù)（n）35 35最小血流速度差值0.95±0.10 0.52±0.08 19.865 0.000最小血流量差值3.06±0.21 2.83±0.17 5.036 0.000

2.5 兩組預(yù)后比較

與對照組預(yù)后良好比例（25.71%）比較，研究組預(yù)后良好比例（74.29%）明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組預(yù)后比較[n(%)]

3 討 論

急性顱內(nèi)大血管閉塞的治療關(guān)鍵在于盡快開通閉塞血管，恢復(fù)腦組織血流[8]。相關(guān)研究表明，支架取栓已成為治療急性顱內(nèi)大血管閉塞的有效方法，其明顯提高血管開通率，降低出血并發(fā)癥[9]。但也有資料報(bào)道，支架取栓開通閉塞血管的幾率為71.1%，面臨取栓失敗的患者仍占28.9%[10]。究其原因，在取栓回拉過程中，金屬材質(zhì)的支架會一定程度損傷血管壁，增加血管內(nèi)膜的厚度或形成動脈夾層，最終造成取栓失敗。另外支架取栓過程中可能出現(xiàn)操作失誤或患者早期出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化等問題，導(dǎo)致取栓失敗[11]。支架取栓術(shù)也存在一定局限性，如取栓過程中大量微小栓子脫落，引發(fā)終末血管繼發(fā)性栓塞。

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，抽吸取栓術(shù)治療急性顱內(nèi)大血管閉塞的優(yōu)勢凸顯，其有效性及安全性不亞于支架取栓術(shù)，該技術(shù)能保證充分口徑，且操作柔順性良好，能順利通過彎曲的血管，保證取栓成功[12]。為了提高血管再通率、減少血管內(nèi)膜損傷，本研究聯(lián)用支架取栓與抽吸取栓治療急性顱內(nèi)大血管閉塞。本研究結(jié)果可見，與對照組比較，研究組靜脈和動脈再通時間明顯更長，取栓次數(shù)明顯更少，提示支架取栓與抽吸取栓聯(lián)用能增加急性顱內(nèi)大血管閉塞患者靜脈和動脈再通時間，減少取栓次數(shù)。究其原因，大口徑導(dǎo)管充分展示抽吸的優(yōu)勢，能使導(dǎo)管與栓子的有效接觸面積增大，從而提高抽吸力，避免栓子受順向血流的過大沖擊，提高取栓的成功率[13]。與國內(nèi)袁磊等研究結(jié)果相似，該研究同樣指出Solitaire支架取栓聯(lián)合Neuro 導(dǎo)管抽吸能提高顱內(nèi)大動脈急性閉塞患者術(shù)后血管再通率[14]。

國內(nèi)作者任斌等研究證實(shí)，顱內(nèi)大動脈急性閉塞患者接受支架機(jī)械取栓聯(lián)合5F Navien 導(dǎo)管抽吸技術(shù)治療后24 h，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分明顯降低，近期神經(jīng)功能明顯改善[15]。為了進(jìn)一步探討兩種取栓術(shù)對急性顱內(nèi)大血管閉塞患者神經(jīng)缺損功能的影響，本研究評估術(shù)后3 個月患者的神經(jīng)功能，結(jié)果顯示：與對照組比較，術(shù)后研究組CCS 量表評分更低，提示支架取栓與抽吸取栓聯(lián)用在促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)有積極作用。究其原因，兩種取栓術(shù)聯(lián)用能更快促進(jìn)血管再通，提高腦部供血，保護(hù)腦細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)急性顱內(nèi)大血管閉塞患者神經(jīng)功能恢復(fù)。顱內(nèi)大血管閉塞，可能減慢頸動脈血流速度，引起遠(yuǎn)端血管灌注不足[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，術(shù)后3 個月研究組最小血流速度差值及最小血流量差值明顯更高；與對照組預(yù)后良好比例（25.71%）比較，研究組預(yù)后良好比例（74.29%）明顯更高，提示支架取栓與抽吸取栓聯(lián)用能改善急性顱內(nèi)大血管閉塞患者血流動力學(xué)及預(yù)后，原因在于研究組患者的血管再通時間更長，神經(jīng)功能缺損程度更低。

綜上所述，支架取栓與抽吸取栓聯(lián)用能增加急性顱內(nèi)大血管閉塞患者靜脈和動脈再通時間，減少取栓次數(shù)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善血流動力學(xué)及預(yù)后。但本研究尚存在一些不足，如研究時間較短、納入樣本量較少，仍需擴(kuò)大樣本量及延長研究時間，進(jìn)一步展開研究。